内业 专项工程用表 表A.docx

1、内业 专项工程用表 表A承包人用表（A表）目录A01 施工组织设计报审表A03 施工技术方案报审表A04 施工放样报验单A05 建筑材料报验单A06 进场设备报验单A07 分包申请报告单A08 工程开工申请单A09 承包人每旬工作计划A10 中间检验申请单A11 工程报验单A12 合同外工程单价申报表A13 计日工单价申报表A14 材料价格调整申报表A15 中间计量表A16 中间计量支付汇总表A17 工程月计量申报表A18 计日工月计量申报表A19 索赔申请单A20 复工申请A21 设计变更报审表A22 事故报告单A23 付款申请A24 延长工期申报表A25 交工报验单A26 缺陷责任工程报验

2、单A27 承包人申报表（通用）A28 施工日志（ ）工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工组织设计报审表 A01致驻地监理工程师： 现上报 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：1施工进度计划、CPM网络图/横道图2详细施工方法、顺序、时间3材料、设备、人员进场计划，资金的安排4资金流动计划5项目管理组织设置及人员分工6施工安排和方法总说明7质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等 承包人： 年 月 日监理工程师审查意见：同意： 修改后再报 不同意 监理工程师： 年 月 日业主代表审核意见：业主代表： 年 月 日本表一式三份， 经业主代表审定后，业主代表、监理工

3、程师各留一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工技术方案报审表 A03致（监理工程师）： 现报上 工程的技术、工艺方案、方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：技术、工艺方案说明和图表承包人： 年 月 日监理工程师意见： 监理工程师： 年 月 日业主代表意见： 业主代表： 年 月 日附注：特殊技术、工艺方案要经业主代表批准，一般的由驻地监理工程师审批。此表承包人填写，一式四份，批准后业主代表、驻地监理办各一份，退承包人一份，作为支付凭证。（ ）工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工放样报验单 A04致（测量监理工程师）:根据合同要求，我们已

4、经完成（起止桩号或工程部位）的施工放样工作，清单如下，请予查验。附件：1测量及放样资料2导线点、水准点调整情况及一览表3控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人： 年 月 日 桩号或位置 工程或部位名称 放 样 内 容 备 注 查验结果： 测量员： 年 月 日测量监理工程师意见： 测量监理工程师： 年 月 日由承包人呈报二份，作为结论后驻地监理为留档一份，另一份退承包人。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 建筑材料报验单 A05致（驻地监理工程师）：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1材料出厂质量保证书2材料自检试验单承包人： 年 月 日 材

5、 料 名 称 材 料 产 地 用途（用在何工程或部位）本批材料数量承 试样来源包 取样方式人 试样数量的 取样地点 日期试 试验人员 日期验 试 验 结 果材料预计进场日期致（承包人）： 上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上使用。监理工程师： 年 月 日由承包人呈报三份，签发证明后驻地实验室及驻地监理办各一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 进场设备报验单 A06致（道路结构监理工程师）： 下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。承包人：

6、年 月 日设备名称 规格型号 数 量 进场日期 技术状况 拟用何处 备 注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致（承包人）： 以上设备，经查验：1性能数量能满足施工需要的设备2性能不符合施工要求的设备3数量或能力不足的设备 监理工程师： 年 月 日由承包人呈报二份，查验后驻地监理办留档一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 分包申请报告单 A07分包理由：附件：分包人资质、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明。 承包人： 年 月 日分包单位名称：分包单位负责人：项目号分包工程名称单位数 量单价分包金额占合同总金额的比例（%） 合 计分

7、包工程开工日期：分包工程竣工日期：监理工程审批意见：监理工程师： 年 月 日由承包人呈报二份，查验后驻地监理办留档一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程开工申请单 A08致（监理工程师）：根据合同要求，我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作，现要求该工程正式开工，请予批准。计划开工日期： 计划竣工日期：附件：1施工组织设计报审表2施工技术方案报审表3施工放样报验单4进场材料、设备报验单5分顶工程月进度计划 承包人： 年 月 日道路结构工程师意见：签字： 年 月 日试验工程师意见：签字：年 月 日测量工程师意见：签字：年 月 日监理工程师意见： 签字： 年

8、 月 日由承包人呈报二份，查验后监理办留档一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 承包人每旬工作计划 A09工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期：签字：签字：计划施工项目施工项目说明申请监理安排桩 号部 位日 期检 查试 验测 量监理工程师意见：监理工程师： 年 月 日由承包人呈报二份，批准后监理工程师留一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 中间检验申请单 A10致（专业监理工程师）：下列工作内容已接合同要求完成，请予检验。工程项目：检验项目地点及桩点检验内容要求到现场检验时间备 注 承包人： 年 月 日质量评定：附件：自

9、检资料技术负责人： 质量检查员：由承包呈报二份，批准后监理工程师留一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程报验单 A11致（驻地监理工程师）： 先生按合同规定要求，已完成 工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料 承包人： 年 月 日查验情况：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备 注附：查验资料 检查员： 年 月 日专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 年 月 日监理工程师（代表）： 年 月 日 注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。由承包呈报二份，确认后监理办留一份退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 合同外工

10、程单价申报表 A12致（驻地监理工程师）：根据第 号变更令增加的合同外工程，除标书中已有单位价的项目参照标书执行外，对下列项目内容将用申请的单价，请审查核准。附件：工程单价计算表，计算依据及说明。 承包人： 年 月 日项目号项目工程名称内容单位申报单价副总监理工程师审定单价总监理工程师核准单价监理工程师（助理）意见：签字： 年 月 日业主代表意见： 签字： 年 月 日注：当业主代表与承包人意见不一致时，由业主决定。由承包人呈报三份，审定核准后，业主代表、驻地监理工程师各一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 计日工单价申报表 A13致（驻地监理工程师）：根据第

11、号计日工通知所确定的计日工内容，现报上下列计日工单价，请审查核准。附件：单价计算表及计算依据。 承包人： 年 月 日工程及主要材料设备名称单位申报单价驻地监理工程师审定单价业主代表核准单价 监理工程师意见：签字： 年 月 日业主代表意见： 签字： 年 月 日由承包人呈报三份，审定核准后业主代表、驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 材料价格调整申报表 A14致（驻地监理工程师）：根据合同 规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。附件：价格调整计算，有关证明文件及材料。 承包人： 年 月 日序号材料名称单位材料进场日期调价起讫日期调价数理单位调

12、整值(+、)调整总额123456 合 计监理工程师审核意见：监理工程师： 年 月 日业主代表审定和批准：本次批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。 业主代表： 年 月 日 由承包人呈报三份，批准后，业主代表、监理工程师各留一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 中间计量表 A15/F13支付项目编号项 目 名 称起 止 桩 号部 位图 号中间交工证书号计量草图及几何尺寸：承包人工地负责人： 旁站监理工程师：计算公式： 计量单位 ： 工程数量： 日期： 承包人： 监理工程师代表：由承包人呈报三份：承包人、驻地监理工程师、业主代表各一份。（ ）工程项目 承包单位

13、合同号 监理单位 编 号 中间计量支付汇总表 A16/F14项目编号项目名称凭证编号单位数量单价金额本页小计合 计 承包人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日由承包人呈报三份：承包人、驻地监理工程师、业主代表各一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程月计量申报表 A17致（计量监理工程师）：兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的计量结果，将作为我本期申请工程进度款的依据。附件：中间检验申请、计量表、工程检验认可书。（注：每一分项工程填一页） 承包人： 年 月 日项目号项目工程内 容单位申 报数 量单价（元）合价（元）核 定工程量核定总价（元）

14、经核实测量，本项合格的可计量的工程量为上表核定数，本期该项合同工程核定完成工作量为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日由承包人呈报三份，审定核准后，业主代表、驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 计日工月计量申报表 A18致（计量监理工程师）：兹报上本期 年 月份完成的合同外工程量如下表,请予核查确定，这将是我本期申请付款的依据。附件：计日工程统计表、工程检验认可书。 承包人： 年 月 日 计日工程名称：计日工通知单号： 计日工单价申报表号：工程材料机械名称单位用 量批准单价（元）合价（元）核定用量核定总价（元

15、） 经核查，我确认上述申报，核定本期计日工计量总价为 元，请据此提出本期付款申请。计量监理工程师： 年 月 日由承包呈报三份，批准后，监理办、计量监理工程师存档一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 索 赔 申 请 单 A19索赔项目：申请依据：说明文件：索赔金额和工期：承包人递交日期：签字： 年 月 日监理工程师收到意见：签字： 年 月 日业主代表：签字： 年 月 日由承包人呈报三份，批准后监理工程师、业主代表各一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 复 工 申 请 A20致（ 监理工程师）：鉴定 B8合同段河源1高架桥2006

16、年度工程 已具备复工条件，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明。 承包人： 年 月 日监理工程师意见： 监理工程师： 年 月 日附注：本申请批准后，根据（ ） 监理工程师签发的复工令执行。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 设计变更报审表 A21致（监理工程师）：李昶现因（原因） 需对（具体项目名称） 进行设计变更，变更金额为（+、 多少元） 元。附件：变更设计图、说明、工程变更前后对照资料等。 承包人： 年 月 日监理工程师审查意见 签字： 年 月 日业主代表审批意见 签字： 年 月 日由承包人呈报三份，业主代表、驻地监理工程师各一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承

17、包单位 合同号 监理单位 编 号 事 故 报 告 单 A22致（驻地监理工程师）： 年 月 日，在工程发生 事故，现报告如下： 1事故发生的工程部位、性质和类型：2事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：3事故责任分析：4现场补救措施及造成损失： 5初步处理意见：工地负责人： 年 月 日 承包人： 年 月 日由承包人呈报三份，监理工程师、业主代表各一份，承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 付 款 申 请 A23致驻地监理工程师：兹申请支付 年 月份完下列工程项目的进度款 元，作为本期的全部付款。附件：各计算、单价、变更、索赔等有关证明资料。 承包人： 年 月 日

18、项目号项目名称计量证明表号编号申请付款金 额驻地监理工程师审核数高级驻地监理工程师审核数支付100总则200土石方工程300排水及小型构造物400路面5006001100公铁立交计日工不可预见费合同外工程工程变更价格调整索赔金额迟付款利息材料预付款动员预付款小计扣除动员预付款材料预付款保留金违约赔偿金工程变更价格调整小计本期付款总额监理工程师： 年 月 日由承包人呈报三份，监理工程师、业主代表各一份、承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 延长工期申报表 A24致（驻地监理工程师）：根据合同条款 的规定，由于下述原因，我要求延长工期 日历天，使竣工日期从原来的 年 月

19、日延长到 年 月 日，请予批准。 承包人： 年 月 日要求延期的原因和理由： 延长工期的计算：监理工程师： 收到日期： 年 月 日 签字：业主代表： 收到日期： 年 月 日 签字：由承包人呈报三份，业主代表、监理工程师、承包人各一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 交 工 报 验 单 A25致（监理工程师）：现 已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工检验。（下述未完工程将在缺陷责任任期内完成）上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备 注 附件：交工报告、竣工图、自检资料 承包人： 年 月 日监理工程师意见： 签字： 年 月 日业主代表意见： 签字：

20、 年 月 日由承包人呈报三份，查验后业主代表、监理工程师各留一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 缺陷责任工程报验单 A26致（监理工程师）：根据 年 月 日交工的工程检验意见（移交证书第 号），现已按合同要求完成了工程在缺陷责任期内的等养护、维修工作，特此报验。附件：自检资料： 承包人： 年 月 日缺陷修补和养护情况简要说明： 监理工程师检验意见： 监理工程师： 年 月 日由承包人呈报三份，查验后业主代表、驻地监理工程师（代表）各留一份，退承包人一份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 承包人申报表（通用） A27致（ 监理工程师）：事 由： 申报内容： 承包人： 年 月 日附件：附注：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和业主、监理的要求必须书面向业主及监理工程师提出的申请、请示、申报、报告等。由承包人呈报二份。（ ）工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 施工日志表 A28工程名称：工程地点：开工日期：工程负责人姓名：天气：内容：工地质量检查结果：施工负责人： 年 月 日