内分泌系统疾病.docx

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内分泌系统疾病

第一章内分泌疾病总论

1.内分泌疾病的常见临床表现

Ø性激素改变闭经、月经过少、性欲和性功能改变、毛发改变

Ø生长发育儿童巨人症、成人肢端肥大症、侏儒症、呆小症、黏液性水肿

Ø多毛毛发的分布主要与雄激素的作用有关

Ø多饮与多尿见于尿崩症、糖尿病、原发性甲旁亢、发性醛固酮增多证

Ø糖尿糖尿病、肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤

Ø低血糖胰岛素瘤、胰岛B细胞增生、重症肝病

Ø消化道症状食欲减退、呕吐、腹痛、便秘、腹泻

2.内分泌疾病的功能状态

Ø激素分泌状态测定各腺体分泌的激素，了解垂体-靶腺轴的功能，如测定血中TSH、T3、T4.FSH、LH浓度等；

Ø激素的动态功能测定疑诊激素分泌缺乏时行兴奋试验；

疑诊激素分泌过多时行抑制试验；

Ø放射性核素功能检查如摄I131率的测定

Ø激素调节的物质测定如血糖、电解质等的测定；

3.内分泌疾病的诊断原则

Ø病因诊断自身抗体检测、染色体检查、HLA鉴定；

Ø功能诊断临床表现对诊断内分泌疾病具有重要参考价值

实验室检查-代谢紊乱的证据-电解质、脂质、血糖等；

激素浓度的测定；

动态功能测定-兴奋试验、抑制试验；

Ø定位诊断影像学检查-X线片、分层摄影、CT、MRI、B超；

放射性核素检查-甲状腺131I扫描；

细胞学检查-甲状腺细胞学穿刺；

静脉导管检查-岩下窦静脉取血测定垂体激素，诊断库欣病；

4.内分泌疾病的治疗原则

Ø内分泌功能亢进的治疗

手术治疗-切除功能亢进的肿瘤或增生的组织；

放射治疗-毁损肿瘤或增生组织，减少激素分泌；

药物治疗-抑制肿瘤的合成和释放

奥曲肽可抑制GH、PRL、胰岛素等的分泌；

溴隐亭可抑制PRL、GH的分泌，并可缩小肿瘤；

赛庚啶和酮康唑治疗库欣综合征；

Ø内分泌功能减退的治疗

替代治疗-补充激素（甲状腺激素、皮质醇）激素产生的效应物质（甲旁减补充钙、VitD）

内分泌组织移植-胰岛移植、胰腺移植、甲状旁腺移植

第二章垂体腺瘤

【分类】

Ø根据激素分泌细胞的起源；催乳素瘤（PRL瘤）、生长激素瘤（GH瘤）、促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤）、促甲状腺激素瘤（TSH瘤）和混合性腺瘤

Ø根据肿瘤大小分：

微腺瘤<10mm、大腺瘤>10mm、巨腺瘤>30mm

Ø根据有无周围组织受累浸润性肿瘤、非浸润性肿瘤

Ø根据肿瘤部位分鞍内肿瘤、鞍外肿瘤鞍外发展（肿瘤超越鞍膈）

Ø按肿瘤的激素分泌功能分功能性、无功能性垂体腺瘤

功能性垂体腺瘤是指腺瘤激素分泌过多致血中激素水平增高，有激素分泌过多的临床表现；

无功能性垂体腺瘤是指无激素分泌或激素分泌量不足以致血中水平升高或分泌的激素无生物学活性；无激素分泌过多的临床表现；垂体糖蛋白激素a-亚单位分泌瘤-无生物活性。

催乳素瘤（PRL瘤）

1.临床表现

（1）高催乳素血症的相关临床表现

女性患者

瘤体多为微腺瘤；妊娠增大，多产后确诊；

临床表现以高催乳素血症为主，闭经-溢乳综合征、不育；高催乳素可抑制排卵，引起不育；高催乳素抑制下丘脑GnRH及垂体促性腺激素的分泌，阻断促性腺激素作用于性腺，可有雌激素减少、骨量减少（骨质疏松症）。

男性患者

瘤体多为大腺瘤；

临床表现以压迫症状为主，性腺功能减退、阳痿；症状较女性晚15~20年；压迫垂体导致甲状腺、肾上腺、性腺功能减退；高催乳素可在周围抑制睾酮转化为二氢睾酮，使阴茎不能勃起。

（2）催乳素瘤的压迫症状-男性多见

Ø压迫四周的鞍膈，临床表现直径>10mm的肿瘤，压迫鞍膈可引起头痛；

Ø压迫前上方的视神经交叉，临床表现为视力减退、视野缺损、颞侧偏盲或双颞侧上方偏盲；

Ø压迫上方的下丘脑，临床表现为尿崩症、睡眠异常、食欲异常、体温调节障碍、性格改变；

Ø压迫侧方的海绵窦，临床表现为III、IV、V、VI致睑下垂、眼外肌麻痹、复视、感觉异常；

Ø压迫四周的垂体，临床表现为垂体卒中，垂体出血引起严重头痛、视力下降、眼外肌麻痹、颅内压升高。

2.诊断

ØPRL浓度测定正常PRL<20ug/L,PRL瘤患者血清PRL>200ug/L，若>300ug/L可肯定;

ØMRI首选检查。

可发现直径3mm的微腺瘤；

ØCT次选检查

3.治疗

Ø无症状的微腺瘤无需治疗，定期随访；

Ø药物治疗首选治疗。

首选药物溴隐亭（多巴胺受体激动剂），指征-大腺瘤、逐渐增大的微腺瘤、不育、溢乳、男乳发育、睾酮不足、月经稀少、闭经、痤疮；

Ø手术治疗经蝶窦手术治疗。

指征-大腺瘤、有压迫症状、药物治疗时瘤体仍增大、垂体卒中、不能耐受多巴胺激动剂、多巴胺激动剂抵抗；

Ø放射治疗作为手术后残余瘤的补充治疗，伽马刀治疗垂体瘤疗效待定。

并发症为腺垂体功能减退、视神经炎、视力减退。

生长激素分泌瘤（GH瘤）

1.临床表现

Ø巨人症GH幼年分泌过多→巨人症；

软组织表现-面部粗糙、手脚增厚增大，心肺等内脏增大；

GH可拮抗胰岛素作用，导致糖耐量减低或糖尿病；

Ø肢端肥大症GH成年分泌过多→肢端肥大症；

Ø垂体瘤症状压迫-头痛、视物模糊、视野缺损、眼外肌麻痹、复视可伴PRL分泌过多-溢乳、闭经、不育/性欲减退、阳痿。

2.诊断

根据身高、典型面貌、肢端肥大、内脏增大，内分泌代谢紊乱证据；影像学检查结果。

3.治疗

Ø手术治疗大腺瘤和功能性肿瘤首选手术。

经蝶显微外科切除术治疗；

Ø药物治疗奥曲肽（生长抑素类似物）

Ø放射治疗高能离子照射、直线加速器治疗，r刀疗效待定，用于手术后残余瘤的补充治疗、少数微腺瘤，并发症为腺垂体功能减退、视神经炎、视力减退。

腺垂体功能减退症

1.病因

（1）原发性腺垂体功能减退症由于垂体本身病变引起的腺垂体功能减退症，称为原发性腺垂体功能减退症。

垂体瘤成人最常见病因，包括原发性（鞍内和鞍旁肿瘤）和转移性肿瘤；

先天遗传性Kalhmann综合征、Lawrence-Moon-Bledl、Prader综合征、Willl综合征

垂体缺血坏死产后（Sheehan席汉综合症）、糖尿病、颞动脉炎、动脉粥样硬化

蝶鞍区破坏蝶鞍区手术、放疗、创伤；

垂体感染脑炎、脑膜炎、流行性出血热、梅毒或疟疾；

垂体卒中

垂体浸润

其他自身免疫性垂体炎、空泡蝶鞍、海绵窦处颈内动脉瘤；

（2）继发性腺垂体功能减退症下丘脑以上神经病变或垂体门脉系统障碍引起的，为继发性腺垂体功能减退症。

垂体柄破坏手术、创伤、肿瘤、血管瘤；

下丘脑及CNS疾患肿瘤、炎症、浸润性病变、肉芽肿、糖皮质激素长期治疗；

2.临床表现

产生症状约50%以上腺垂体组织破坏后才有症状；

主要表现各靶腺功能减退；

早期表现促性腺激素、GH、PRL缺乏为最早表现，TSH缺乏次之，ACTH缺乏晚；

希恩综合征分娩后大出血休克，导致全垂体功能减退症，表现为所有垂体激素缺乏；

性腺功能减退LH/FSH女性产后无乳、月经不来、性欲下降、不育、毛发脱落、男性性欲减退、阳痿、无男性气质；

甲状腺功能减退TSH类似原发性甲减，但无甲状腺肿大；

肾上腺功能减退ACTH似原发性肾上腺皮质功能减退症，但皮肤色素减退；

垂体危象高热型（T>40）、低热型（<30）、低血糖型、低血压、循环虚脱型、水中毒型、混合型；

3.治疗

病因治疗如肿瘤切除+放化疗；

替代治疗口服给药，生理剂量，长期用药，甚至终身维持；

补充激素先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素以防肾上腺危象，一般不补充盐皮质激素，除儿童垂体性侏儒征外，一般不补充GH。

中枢性尿崩症

1.病因

中枢性尿崩症是指抗利尿激素（ADH）严重缺乏或部分缺乏，导致的一组疾病。

继发性尿崩症下丘脑神经垂体部位的肿瘤（占50%）

特发性尿崩症找不到原因30%

遗传性尿崩症少数有家族史，为常染色体显性遗传

3.诊断

尿量多5~10L/d

低渗尿尿渗透压<血浆渗透压，尿渗透压50~200mmol/L

低比重尿尿比重<1.005

禁水试验尿崩症禁水后尿量仍多，尿比重<1.010，尿渗透压不超过血浆渗透压；

加压素试验注射加压素后尿渗透压较注射前增高9%以上，用于鉴别肾性与中枢性尿崩症。

肾性尿崩症-对加压素不敏感，注射后尿量不减少、尿比重不增加，血浆加压素浓度正常或升高。

4.治疗

激素替代治疗

去氨加压素人工合成的加压素类似物，作用强，无加用作用，不良反应少，为目前治疗尿崩症的首选药。

鼻腔喷雾、口服，

鞣酸加压素长效尿崩停，肌肉注射

垂体

一、甲状腺功能亢进症（Graves病）

【定义】

甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。

【病因】

1、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病、最多见80%）

2、多结节性甲状腺肿

3、甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）

弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）

【病因】

1、遗传显著遗传倾向，与组织相容性复合体（MHC）基因相关。

2、自身免疫致病性抗体-TSH受体抗体（TRAb）

TRAb包括TSH受体刺激性抗体（TSAb）

TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）

TSAb与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。

3、环境因素细菌感染、性激素、应激等

【临床表现】

（1）Graves病眼征

◆交感N亢进兴奋眼外肌群和上睑肌所致

上睑挛缩

Joffroy征向上看时，前额皮肤不能皱起。

VonGraefe征向下看时，上睑不能随眼球同时落下。

Mobius征看近物时，两眼辐辏反应不良。

Stellwag征凝视、瞬目减少。

◆与眶后组织的自身免疫炎症反应有关

侵润性突眼：

占所有眼征的5%。

眼球突出明显，少数仅有单侧突出，自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。

查体见眼睑肿胀、全眼炎、甚至失明。

（2）甲状腺肿大

甲亢：

弥漫性、对称、无痛，质软光滑，上下活动。

单纯性甲状腺肿（缺碘）：

弥漫性对称无痛、质软光滑。

结节性肿：

与“甲瘤”相似。

甲状腺瘤：

单发，圆形或椭圆形，光滑无痛，活动，稍硬。

甲状腺癌：

常单个，质硬，不平，固定。

可有颈淋巴结转移症状。

亚甲炎（有上呼吸道感染史）：

甲状腺突然肿大，发硬，吞咽困难，疼痛并向患侧耳颞部放射。

桥本甲状腺肿：

无痛弥漫性肿大，对称，质硬，表面光滑肿块较大可有压迫症状

甲状腺危象

原因：

可能与循环内甲状腺激素水平增高有关，最主要原因是术前准备不充分（外科学）。

诱因：

各种应激状态，如感染、手术、创伤、精神刺激等，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。

症状：

上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷。

化验：

FT3、FT4、TT3、TT4↑;TSH↓；白细胞计数↑,中性粒细胞↑。

治疗：

病因治疗，丙硫氧嘧啶（首选），电剂，普萘洛尔，氢化可的松、降温、吸氧。

水杨酸类药物抑制甲状腺球蛋白与甲状腺激素的结合，是游离T3、T4增加，增加患者出汗、加重脱水，因此对于高热者可给予物理降温（17版新编药物学）

（3）各代谢系统亢进的表现（甲亢毒症）

消化系统：

食欲亢进，肠蠕动增加，腹泻，体重

心血管系统：

心悸、HR增快、脉压增大（甲亢心）。

房颤等房性心律失常。

植物N系统：

性情急躁、易怒、多汗。

生殖系统：

内分泌紊乱。

内分泌系统：

早期血ACTH、尿17羟、17酮增高，晚期下降。

造血系统：

淋巴细胞、单核细胞增加，白细胞总数、血小板下降。

骨骼肌肉：

甲亢性周期性麻痹（青年男性）、骨质疏松

物质代谢：

各异。

电解质（血钾↓、尿钾↑）、蛋白质（负氮平衡）、血糖升高、脂肪分解增加、胆固醇降低（胆固醇为合成糖皮质激素的原料，甲亢时交感N兴奋。

甲状腺毒症性心脏病

甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分两种类型。

◆高排出量型心衰：

是由于心脏高排出量后失代偿引起，并非心泵衰竭所致，多见于年轻甲亢患者。

常随甲亢控制，心功能恢复。

◆心脏泵衰竭：

可诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心衰。

多见于老年患者，常合并房颤。

（4）特殊类型甲亢

◆淡漠型甲亢

好发于老年女性，与常规甲亢相反，易导致甲危。

眼征、甲状腺肿、代谢亢进不明显（发呆抑郁，食欲下降，消瘦）、心律失常多（房颤，可合并心绞痛，心肌梗死等），易导致甲状腺危象。

化验：

TT4正常，吸收碘131率↑，TSH↓。

Graves病好发于20~50岁女性，Graves眼病好发于男性，甲亢性周期性瘫痪好发于20~40岁成年男性，淡漠型甲亢好发于老年女性。

◆T3型甲亢

临床表现：

与寻常型甲亢相同，但症状较轻，在碘缺乏地区和老年人群中常见。

化验检查：

TT3、FT3升高，TT4、FT4正常，TSH下降，摄I升高。

发病原因：

Gravws病、毒性结节性甲状腺肿、自主高功能腺瘤。

◆亚临床甲亢

临床特点：

T3、T4正常，TSH下降。

伴或不伴轻微的甲亢症状。

发病原因：

Gravws病、多结节性甲状腺肿、自主功能腺瘤、甲状腺激素替代。

◆妊娠甲亢

正常妊娠有高代谢候群表现，如心动过速，甲状腺肿大，基础代谢率增加，由于妊娠期雌激素（TBG↑），使血清TT3、TT4↑，易于甲亢相混。

诊断：

FT3、FT4、TSH↓

◆甲亢合并周期性瘫痪

好发：

20~40岁男性，

诱因：

剧烈运动，进食高糖饮食，注射胰岛素（GIK）

症状：

对称性瘫痪，活动后加重，双下肢最易受累，休息或补钾后缓解，属自限性疾病（甲亢控制后自愈）

检查：

发作性血钾↓（静脉补钾），尿钾正常。

◆Graves眼病

发病情况：

25%~50%的Graves病患者伴不同程度的眼病，Graves眼病多见于男性，单眼受累的病例占10%~20%。

发生顺序：

43%两者同时发生，44%甲亢先于Graves眼病发生。

预后：

66%病例可以自发性减轻，20%眼征无变化，14%眼征继续恶化。

【实验室检查】

（1）血清甲状腺激素测定

FT3、FT4不受TBG（甲状腺素结合球蛋白）影响，能直接反应甲状腺功能状态；

TT3、TT4受TBG影响；

rT3：

T4在外周血的代谢产物，GD初期或复发早期↑。

TSH：

诊断亚临床甲亢的主要指标，反映甲状腺功能最敏感的指标。

甲状腺功能减退症以外TBG增多：

妊娠、雌激素治疗中、传染性肝炎、骨肿瘤、先天性TBG增多症、急性间歇性卟啉症等。

（TT4↑）

甲状腺功能亢进症以外TBG减少：

低蛋白血症（肾病综合征、肝硬化）、糖皮质激素、转移性恶性肿瘤、先天性TBG缺乏症、雄激素治疗中，蛋白丧失性肠炎等。

（TT4↓）

（2）BMR甲亢患者BMR增高程度与病情轻重成比例。

TRAb促甲状腺激素受体抗体（TRAb）鉴别甲亢病因、诊断Graves病。

TSAb甲状腺刺激抗体（TSAb）诊断Graves病的重要指标，未经治疗者TSAb阳性率达85%~100%。

甲扫诊断甲状腺自主高功能腺瘤。

放射性核素扫描确诊高功能性甲状腺结节。

【诊断】

1.甲亢的诊断高代谢症状和体征，甲状腺肿大，TT4、FT4↑，TSH↓；

2.Graves病诊断

甲亢诊断确立；

甲状腺弥漫性肿大，少数病例无肿大；

眼球突出和其他浸润性眼征；

胫前黏液性水肿；

TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性；

【治疗】

（1）甲亢治疗指征

药物治疗：

病情轻、中度患者，甲状腺轻、中度肿大，年龄<20岁，孕妇、高龄甲亢，术前和碘131治疗前的准备，术后复发不适宜碘131治疗。

药物过敏者禁忌。

碘131治疗：

成人甲亢甲状腺II度以上肿大，抗甲状腺药物治疗失败或过敏，甲亢手术后复发，甲亢性心脏病，合并WBC、PLT或全血减少，甲亢合并糖尿病，多结节性甲状腺肿，高功能腺瘤。

妊娠、哺乳者禁用。

手术治疗：

中重度甲亢，妊娠3~6个月，长期药物治疗无效者，不能坚持服药者，停药复发者，胸骨后甲状腺肿合并甲亢，多结节性肿并甲亢，显著肿大，有压迫症状。