社保小常识.docx

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社保小常识

1、什么是社保

2、五险各类

3、缴费比例

4、门诊“一卡通”问答

1、什么是社保？

社保全称社会保险，指一种社会保险或保障机制，帮助公民面对某些社会风险如：

失业、疾病、事故、衰老、死亡等，或是保障基本得生存资源如：

教育、医疗等。

对职工而言，社保即通常说的“五险”，具体五险即：

养老保险、医疗保险、

失业保险、工伤保险和生育保险；社会保险是不包括住房公积金的。

社会保险的五大特征

　　1.社会保险的客观基础，是劳动领域中存在的风险，保险的标的是劳动者的人身；

　　2.社会保险的主体是特定的。

包括劳动者（含其亲属）与用人单位；

3.社会保险属于强制性保险；

4.社会保险的目的是维持劳动力的再生产；

　　5.保险基金来源于用人单位和劳动者的缴费及财政的支持。

　　保险对象范围限于职工，不包括其他社会成员。

保险内容范围限于劳动风险中的各种风险，不包括此外的财产、经济等风险。

（计算五险并不是按照员工实际工资，而是另外设置基数计算缴纳的）

社保查询：

1、网上查询：

登录佛山社保网，输入本人身份证号和密码即可。

2、社保局查询：

亲自携带本人身份证前去。

2、各类险种

A养老保险

　　养老保险是劳动者在达到法定退休年龄退休后，从政府和社会得到一定的经济补偿物质帮助和服务的一

项社会保险制度。

新的参统单位（指各类企业）单位缴费费率确定为10%，个人缴费费率确定为8%，个体工商户及其雇工，灵活就业人员及以个人形式参保的其他各类人员，根据缴费年限实行的是差别费率。

参加基本养老保险的个人劳动者，缴费基数在规定范围内可高可低，多交多受益。

职工按月领取养老金必须是达到法定退休年龄，并且已经办理退休手续；所在单位和个人依法参加了养老保险并履行了养老保险的缴费义务；个人缴费至少满15年。

目前我国的企业职工法定退休年龄为：

男职工60岁；从事管理和科研工作的女干部55岁，女职工50岁。

基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成，职工达到法定退休年龄且个人缴费满15年的，基础养老金月标准为省（自治区、直辖市）或市（地）上年度职工月平均工资的20%。

个人账户养老金由个人账户基金支付，月发放标准根据本人账户储存额除以120。

个人账户基金用完后，由社会统筹基金支付。

B医疗保险

　　城镇职工基本医疗保险制度，是根据财政、企业和个人的承受能力所建立的保障职工基本医疗需求的社会保险制度。

基本医疗保险费由用人单位和职工个人账户构成。

基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，其中：

单位按8%比例缴纳，个人缴纳2%。

C工伤保险

　　工伤保险也称职业伤害保险。

劳动者由于工作原因并在工作过程中受意外伤害，或因接触粉尘、放射线、有毒害物质等职业危害因素引起职业病后，由国家和社会给负伤、致残者以及死亡者生前供养亲属提供必要物质帮助。

工伤保险费由用人单位缴纳，对于工伤事故发生率较高的行业工伤保险费的征收费率高于一般标准，一方面是为了保障这些行业的职工发生工伤时，工伤保险基金可以足额支付工伤职工的工伤保险待遇；另一方面，是通过高费率征收，使企业有风险意识，加强工伤预防工作使伤亡事故率降低。

伤参保职工的工伤医疗费一至四级工伤人员伤残津贴、一次性伤残补助金、生活护理费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、辅助器具等、工伤康复费、劳动能力鉴定费都应从工伤保险基金中支付。

D失业保险

　　失业保险是国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度。

失业保险基金主要是用于保障失业人员的基本生活。

城镇企业、事业单位、社会团体和民办非企业单位按照本单位工资总额的2%缴纳失业保险费，其职工按照本人工资的1%缴纳失业保险费。

城镇企业事业单位失业人员按照有关规定具备以下条件的失业职工可享受失业保险待遇：

按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年的，其次不是因本人意愿中断就业的，还有已经办理失业登记，并有求职要求的。

E生育保险

　　生育保险是针对生育行为的生理特点，根据法律规定，在职女性因生育子女而导致劳动者暂时中断工作、失去正常收入来源时，由国家或社会提供的物质帮助。

生育保险待遇包括生育津贴和生育医疗服务两项内容。

生育保险由用人单位统一缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

享受生育保险待遇的职工，必须符合以下三个条件：

用人单位参加生育保险在6个月以上，并按时足额缴纳了生育保险费；计划生育政策有关规定生育或流产的；在本市城镇生育保险定点医疗服务机构，或经批准转入有产科医疗服务机构生产或流产的（包括自然流产和人工流产）。

3、缴费比例（期限：

2011.07.1—2012.6.30）

1、养老、失业保险缴费基数按2010年省城镇在岗职工月平均工资3363元的60%—300%（下限2018元—上限10089元）范围内，根据职工实际工资收入核定。

2、医疗保险缴费基数统一按2010年佛山市在岗职工月平均工资3090元的80%，即2472元确定。

3、工伤保险缴费基数按2010年佛山市在岗职工月平均工资3090元的60%—300%（下限1854元—上限9270元）范围内，根据职工实际工资收入核定。

4、市直机关事业单位工伤类别都按一类。

5、农村户籍职工失业保险个人部分不需缴纳。

以下是2011年8月实缴费实例：

第一行为本城镇户籍缴费情况，第二、三行为农村户籍缴费情况。

门诊“一卡通”问答

一、什么是基本门诊医疗保险“一卡通”？

什么时候实施？

答：

门诊医疗“一卡通”是指参加了我区城镇居民基本医疗保险（门诊部分）的参保人，可以凭第二代身份证（或者符合规定的其他有效证件），在区内所有承办门诊医疗保险的医疗机构就诊，并按一定比例报销门诊医疗费用。

二、“一卡通”模式与原来的就诊模式有何不同？

为什么要实行“一卡通”？

答：

我区原来的门诊医疗保险就诊模式是每人每年选定一家医疗机构（含其下属网点），享受门诊优惠报销，中途不能变更。

这种模式对部分群众特别是人户分离、工作地和居住地分离的群众就诊不便，群众在选择综合性医院还是专科医院方面也面临两难；对于规模相对较小、技术设施较单一的专科医院及社区卫生服务站，由于选择的人不多，导致部分资源被闲置。

因此，根据区政府工作部署，从今年的7月1日起，实施基本门诊区内“一卡通”。

三、哪些人可以享受门诊“一卡通”？

答：

参加了我区城镇居民基本医疗保险（门诊部分）的参保人，以及统一参加了我区城镇居民基本医疗保险（门诊部分）的企业职工参保人，共计150万人，都可享受门诊“一卡通”。

四、就诊时有何规定？

答：

（一）就诊时必须携带第二代居民身份证（未领取第二代身份证的可凭其他有效证件），在就诊时由医务工作人员先核对身份。

（二）每天只能享受1诊次门诊医疗保险待遇，每诊次急性疾病不超过3天药量，慢性疾病不超过7天药量。

每处方不得超过5种药品，中草药每处方不得超过3剂，每剂费用不超过5元，超出部分由参保人负担。

每诊次最多允许同一医生开中、西药处方各一张。

中、西药处方由不同医生开具的按2诊次计。

每天超过1诊次或规定的处方数，或处方中对同一药品使用天数超过常用量的，不得享受居民门诊待遇，费用由参保人自负。

五、没有申领二代居民身份证的参保人凭什么证件就诊？

答：

没有申领二代居民身份证的参保人，暂时允许凭户口簿去就诊。

另外，区行政服务中心计划开发“市民卡”，我们正在协调在“市民卡”中开发门诊就诊功能，如果成功了，也可以凭“市民卡”就诊。

目前，我们还是希望广大群众尽快申领二代身份证，带户口簿去就诊毕竟不方便。

六、为什么一天只能报销一次？

答：

由于筹资水平有限、基金总量不大，为避免造成资源浪费，我们规定每个参保人一天之内只能享受一次优惠（报销一次），原来的门诊医疗管理办法也是有这个规定的。

如果有人上午在某医院看完病，报销了一次，觉得效果不好，下午再换一家医院看病，那么下午看病就不能报销了。

七、就诊时，哪些药品可以报销？

哪些不能报销？

答：

1、药品目录范围内的药品可以报销。

药品目录在原来650种药品的基础上，增加了《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》及《广东省基本药物增补品种目录（2010年版本）》的口服和肌注药品，使药品总数从650种增加到960种。

另外医院制剂经审核也纳入报销范围。

2、血常规、小便常规、大便常规（加潜血、找虫卵）、胸（腹）透检查、心电图检查、血糖监测等六项常规检查的基本项目可以报销。

3、中草药每处方不超过3剂、每剂不超过5元的按100%报销，超出部分由参保人负担。

4、挂号费、诊金不报销；注射药品连带产生的注射费、材料费不报销。

八、报销比例是如何规定的？

答：

参保人就诊时，属于报销范围内的药品、检查等费用，区级医疗机构总院（含同江医院）报销比例为80%，其他医疗机构（含区属医疗机构下设的社区卫生服务站）报销比例为90%。

举例：

张三在区第一人民医院总院门诊部就诊，产生费用包括：

电脑血糖监测10元（可报销），西药共35元（其中可报销药品共25元），中草药三剂共20元，合计65元。

那么可报销费用为：

检查加上药品的可报销金额之和乘以报销比例加上中草药报销金额，即（10+25）×80%+（5×3）=43元。

九、为什么镇级医院报销比例要比区级医院高？

答：

我们希望引导参保人，一般疾病尽量在镇级医院或社区卫生服务站就诊，以充分利用好基层医疗卫生资源，不要大病小病都拥入高等级医院、找专家，逐步形成理性的、良好的就医习惯，所以镇级医院及社区卫生服务站的报销比例要定得高一点。

十、为什么不设100%报销？

答：

主要有以下三方面的原因：

一是国、内外的医疗制度没有全额免费的医疗保险，都会设定一定的报销范围和报销比例。

二是从制度的长远发展来看，全额报销容易形成医患之间的利益共同体，造成基金、资源的浪费，以前的“公费医疗”就是前车之鉴。

以前采取一个人选一间医院、医院包干结算的时候，医疗机构会比较自觉去控制费用，“一卡通”后就反而成了一个薄弱环节。

三是从就医导向来看，我们要向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励群众尽量在基层卫生机构就诊，所以个人负担部分费用还是必须的。

十一、“一卡通”实施之后，待遇是否会比以前降低？

答：

实施“一卡通”之后，总体待遇不会降低。

待遇的高低看二个方面，第一是否方便就诊，第二实际报销比例的高低。

第一点非常清晰，“一卡通”之后参保人可以根据自身实际选择近一点的医院看病，可以根据需要选择综合性医院或者专科医院，还可以根据病情选择社区卫生服务站、镇级医院或者区级医院，非常方便。

实际报销比例方面，也不会降低。

我们知道，每次看病或多或少都有一些自费的检查或者药品费用，“一卡通”之后，可报销的药品数量从原来的650种扩大到了960种，医生可选择的用药范围大了，可报销的药品多了，自费药品相应变少，实际的报销比例反而会提高，所以总体待遇不会降低。

十二、“一卡通”的实施，对参保人有什么不好的影响？

答：

对绝大部分的人来说，没有影响。

但是对个别慢性病人会增加一点负担，之前药品目录内的药品完全免费，个人只需支付1元挂号费、3元诊金，现在要自己负担10%或20%，会增加一点负担。

十三、“一卡通”实施后，保险费会不会增加？

答：

目前不会，以后根据基金的使用情况再定。

要保证“一卡通”的顺利实施和健康发展，关键是要提高基金的使用效率，首先要求我们的参保人要自觉，不要滥用医疗资源；其次医疗机构要自律，不能为了医院利益造成基金损失或者损害参保人的利益；三是要加强监管，杜绝违规行为的发生。

十四、为什么一些小的门诊部也可以承办门诊医疗？

他们与区镇医院有何不同？

答：

根据政策有关规定和卫生行政部门的审核，这些门诊部具备承办居民门诊资格。

在此之前，诊所附近也有一些群众在这些诊所看病。

当然，这些诊所与区镇大医院相比，规模相对较小，药品数量相对较少，虽然目录内有960多种药品，但诊所不可能全部备齐。

其次，检查项目很多诊所做不了，他们要么不做这些检查，要么委托其他医院检查，所以，大家看病要综合考虑，根据病情需要慎重选择。

十五、禅城区居民门诊医保定点医院

一级医院：

朝阳医院，向阳医院，同济医院，永安医院，南庄医院，张槎医院，澜石医院，环市医院，苏李秀英医院

　　二级医院：

佛山市第二人民医院，佛山市第三人民医院，佛山市第五人民医院，佛山市妇幼保健院，佛山市慢性病院，佛山市口腔医院，禅城区中心医院