房屋鉴定机构备案申请书.docx

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房屋鉴定机构备案申请书

申请编号：

市房屋安全鉴定机构

备案申请书

机构名称：

主管部门名称：

填报日期：

年月日

市住房和城乡建设委员会制

填写说明

一、申请机构应当通过建设网（）在线填写本《申请书》的相关内容并上传规定文件和相应证明材料原件的扫描件，填写完成后使用A4复印纸打印，在10个工作日内报送受理部门。

二、本《申请书》由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目应当填写“无”。

三、本《申请书》一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

四、“主管部门”指申请机构的行政主管部门（无行政主管部门的此项不填）。

五、本《申请书》亦适用鉴定机构备案事项变更的申请。

六、非独立法人机构，本《申请书》规定的由法定代表人提供的内容，由机构负责人提供。

七、本《申请书》所附附表：

附表：

1.法定代表人声明

2.机构基本情况

3.法定代表人基本情况

4.技术负责人基本情况

5.鉴定人员情况总表

6.鉴定人员中具备注册资格人员情况

7.主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表

8.房屋建筑安全鉴定工作业绩一览表

9.工程检测工作业绩一览表

附表１：

法定代表人声明

本人（□法定代表人□机构负责人），身份证号码，郑重声明：

1.本机构填报的《市房屋安全鉴定机构备案申请书》及附件材料的全部内容是真实的；

2.本机构近三年无下列重大违法违规行为：

（1）出具虚假检测、评估、鉴定报告的；

（2）检测结果、评估结论、鉴定结论存在严重错误的；

（3）未及时将危险房屋鉴定结论通知委托人导致责任人未及时履责发生事故的。

如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受市和区县住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

法定代表人：

（签字）

　　　　　　　　　　　　年月日

　　　　　　　　　　　　（机构公章）

附表２：

机构基本情况

机构名称

区县

机构地址

联系人

联系电话

传真

电子邮箱

邮政编码

营业执照注册号

/法人证书编号

发证机关

营业期限

成立日期

注册资本（万元）

法人性质

法定代表人

职务

职称

技术负责人

职务

职称

机构人员总数

鉴定人员总数

土建类中级技术

职称人员总数

土建类高级技术

职称人员总数

一级注册

结构工程师人数

二级注册

结构工程师人数

仪器设备

总台（套）数

仪器设备固定

资产原值（万元）

工作场所面积（m2）

房屋建筑面积（m2）

申请类型

□首次□业务范围变更□其他

申请业务范围

□不限　　□中小型□小型

备注

机构获取证书情况

证书名称

证书编号

发证机关

证书有效

截止日期

证书附件主要内容

附表3：

法定代表人基本情况

姓名

性别

出生年月

2寸近期

免冠彩色照片

职务

职称

学历

一级注册结构工程师证书编号

二级注册结构工程师证书编号

何时/何校/

何专业毕业

鉴定工作管理年限

办公

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

受过何种奖励或处分

申报材料属实。

本人签字：

年月日

附表４：

技术负责人基本情况

姓名

性别

出生年月

2寸近期

免冠彩色照片

职务

职称

学历

一级注册结构工程师证书编号

二级注册结构工程师证书编号

鉴定人员培训证明

何时/何校/

何专业毕业

鉴定工作管理年限

办公

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

受过何种奖励或处分

申报材料属实。

本人签字：

年月日

附表５：

鉴定人员情况总表

序号

姓名

性别

出生年月

学历

专业

职称

身份证号码

从事鉴定工作年限

鉴定人员

培训证明

附表６：

序号

姓名

学历

职称

专业注册资格

注册资格证书

编号

从事鉴定工作

年限

鉴定人员

培训证明

鉴定人员中具备注册资格人员情况

附表７：

主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表

序号

检测项目

主要仪器设备

名称/型号/规格

技术指标

检定/校准机构

有效

日期

自检/校项目

自检/校规范名称及编号

备注

（比对情况）

测量范围

准确度等级/不确定度

附表８：

房屋建筑安全鉴定工作业绩一览表

序号

鉴定报告编号

发文日期

项目名称

建筑类别

鉴定面积（m2）

技术

负责人

鉴定

负责人

有无投诉

等情况

证明人

及联系方式

注：

1.业绩数量不少于10项，且不少于1万平方米；

2.业绩材料要求：

典型房屋安全鉴定报告一份，其余业绩应包括文本原件封面页、署名页、目录页的复印件，由委托单位（委托人）出具的有效证明。

每项业绩的证明材料应排列在一起；

3.建筑类别填写单层、多层、高层。

附表９：

工程检测工作业绩一览表

序号

检测报告编号

发文日期

工程名称

建筑类别

检测面积

技术

负责人

主检人

有无投诉

等情况

证明人

及联系方式

注：

1.业绩数量不少于10项，且不少于1万平方米；

2.业绩材料要求：

典型工程检测报告一份，其余业绩应包括文本原件封面页、署名页、目录页的复印件，由委托单位（委托人）出具的有效证明。

每项业绩的证明材料应排列在一起；

3.建筑类别填写单层、多层、高层。