房屋鉴定机构备案申请书.docx

1、房屋鉴定机构备案申请书申请编号： 市房屋安全鉴定机构备案申请书机构名称： 主管部门名称： 填报日期： 年 月 日 市住房和城乡建设委员会制填 写 说 明一、申请机构应当通过建设网（ ）在线填写本申请书的相关内容并上传规定文件和相应证明材料原件的扫描件，填写完成后使用A4复印纸打印，在10个工作日内报送受理部门。二、本申请书由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目应当填写“无”。三、本申请书一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、“主管部门”指申请机构的行政主管部门（无行政主管部门的此项不填）。五、本申请书亦适用鉴定机构备案事项变更的申请。六、非独立法人机构，本申请书规定的由法定代表人提供的内容

2、，由机构负责人提供。七、本申请书所附附表： 附表：1.法定代表人声明2.机构基本情况3.法定代表人基本情况4.技术负责人基本情况5.鉴定人员情况总表6.鉴定人员中具备注册资格人员情况7.主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表8.房屋建筑安全鉴定工作业绩一览表9.工程检测工作业绩一览表附表：法定代表人声明本人 （法定代表人 机构负责人）， 身份证号码 ，郑重声明：1.本机构填报的市房屋安全鉴定机构备案申请书及附件材料的全部内容是真实的；2.本机构近三年无下列重大违法违规行为：(1)出具虚假检测、评估、鉴定报告的；(2)检测结果、评估结论、鉴定结论存在严重错误的；(3)未及时将危险房屋鉴定结

3、论通知委托人导致责任人未及时履责发生事故的。如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受市和区县住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人： （签字）年 月 日（机构公章）附表：机构基本情况 机构名称区县机构地址联系人联系电话传 真电子邮箱邮政编码营业执照注册号/法人证书编号发证机关营业期限成立日期注册资本（万元）法人性质法定代表人职务职称技术负责人职务职称机构人员总数鉴定人员总数土建类中级技术职称人员总数土建类高级技术职称人员总数一级注册结构工程师人数二级注册结构工程师人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作场所面积（m2

4、）房屋建筑面积（m2）申请类型首次 业务范围变更 其他申请业务范围不限 中小型 小型备注机构获取证书情况证书名称证书编号发证机关证书有效截止日期证书附件主要内容附表3：法定代表人基本情况姓名性别出生年月2寸近期免冠彩色照片职务职称学历一级注册结构工程师证书编号二级注册结构工程师证书编号何时/何校/何专业毕业鉴定工作管理年限办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实。本人签字：年 月 日附表： 技术负责人基本情况姓名性别出生年月2寸近期免冠彩色照片职务职称学历一级注册结构工程师证书编号二级注册结构工程师证书编号鉴定人员培训证明何时/何校

5、/何专业毕业鉴定工作管理年限办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实。本人签字：年 月 日附表：鉴定人员情况总表序号姓名性别出生年月学历专业职称身份证号码从事鉴定工作年限鉴定人员培训证明附表：序号姓名学历职称专业注册资格注册资格证书编号从事鉴定工作年限鉴定人员培训证明鉴定人员中具备注册资格人员情况附表：主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表序号检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度附表：房屋建筑安全鉴定工作业绩一览表

6、序号鉴定报告编号发文日期项目名称建筑类别鉴定面积（m2）技术负责人鉴定负责人有无投诉等情况证明人及联系方式注：1.业绩数量不少于10项，且不少于1万平方米；2.业绩材料要求：典型房屋安全鉴定报告一份，其余业绩应包括文本原件封面页、署名页、目录页的复印件，由委托单位（委托人）出具的有效证明。每项业绩的证明材料应排列在一起；3.建筑类别填写单层、多层、高层。附表：工程检测工作业绩一览表序号检测报告编号发文日期工程名称建筑类别检测面积技术负责人主检人有无投诉等情况证明人及联系方式注：1.业绩数量不少于10项，且不少于1万平方米； 2.业绩材料要求：典型工程检测报告一份，其余业绩应包括文本原件封面页、署名页、目录页的复印件，由委托单位（委托人）出具的有效证明。每项业绩的证明材料应排列在一起；3.建筑类别填写单层、多层、高层。