医院医疗质量目标.docx

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医院医疗质量目标

医院医疗质量目标

1.质量方针：

医院坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的指导思想。

开拓进取，求精奉献，持续改进医疗服务质量，为就医者提供安全、快捷、舒适、合理的医疗保健服务。

2.质量目标：

.临床医疗：

1.病床使用率≥90％～≤105%

2.病床周转次数≥25次/年

3.平均住院日≤15天

4.入院病人三日确诊率≥90%

5.择期手术患者术前平均住院日≤3天

6.入出院诊断符合率≥95％

7.手术前后诊断符合率≥95％

8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

9.急危重症抢救成功率≥85％

10.疑难病症好转率≥90％

11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％

12.甲级病案率≥95％（无丙级病案）

17.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

18.三级、四级医疗事故发生率≤‰

19.医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3‰；

20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

21.院内急会诊到位时间≤10分钟

22.同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）

23.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平

24.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值

25.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用

26.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

27.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％

28.法定传染病报告率100％

.急诊：

29.急救物品完好率100％

30.器械、仪器完好率90%

31.急诊留观时间≤72小时

.门诊：

32.处方合格率≥95％

33.门诊病历书写格式合格率≥90％

34.门诊与出院诊断符合率≥90％

35.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

36.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

.护理：

37.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥90％（合格标准为90分）

38.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为80分）

39.病人对护理工作和服务态度满意度≥90％

40.健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%

41.护理表格书写合格率（合格标准为80分）≥95％

42.一人一针一管执行率应达到100％

43.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

44.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）

45.每百张床年护理严重差错发生次数≤

46.年护理事故发生次数为零

47.新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%

48.技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%

49.病房床位与病房护士比例1：

.医院感染：

50.医院感染率≤10％

51.医院感染漏报率≤10％

52.无菌手术切口感染率≤％

53.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

54.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％

.医技：

2.6.1.共性质量目标（包括其他辅助科室）：

55.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

56.检查报告误诊率≤3％

57.报告及时性≥95%

58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

59.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时

60.B超、内镜查完即发报告

62.放射科平片出报告：

急诊＜30分钟；平诊＜2小时

63.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

64.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周

2.6.2.各专科质量目标：

2.6.2.2.放射科：

68.Ｘ光摄片甲片率≥80％

69.废片率≤1%

70.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥94％

73.大型Ｘ光机检查阳性率≥70％

2.6.2.3.检验科：

74.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

75.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准

76.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）

78.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

79.尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%

80.报告单审核率达100%

2.6.2.5.药剂科：

84.处方复核率达到100％

85.调配处方出门差错率≤1/10000

86.中药处方饮片误差≤±5%

87.制剂检验合格率达100%

88.无假冒伪劣药品

89.药品供应满足率≥95%

90.药品收入占总收入比例≤40％

91.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％

92.出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤41％

93.每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％

.继续教育与“三基”培训：

.综合指标：

105.财务预算执行符合率达90%（按金额）

106.物价检查，物价符合率100%

107.社会对医疗服务满意度≥90％

108.出院病人对医院综合满意度≥90%（其中食堂满意度≥85%；保卫安全满意度≥85%；保洁满意度≥85%；洗衣房满意度≥85%）

109.平时考核出院病人满意度≥85%

110.供应病人膳食的价格和膳食质量的合格性应达到100％

111.职工对膳食满意率≥85％

112.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90%

113.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％

114.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％

115.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％

116.患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％

117.职工对工作的满意度≥90%

118.完成政府指令性任务比例100％

119.年意外事故发生次数（如：

火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零

120.年门（急）诊患者中外埠患者比例≥15％；年出院患者中外埠患者比例≥30％

3.医疗质量管理与持续改进：

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。

完善医疗服务质量管理体系。

要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

.临床医疗质量管理：

制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。

目标明确，重点突出，措施具体，责任到人。

3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进：

3.1.1.1.核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度度等。

加强医疗质量关键环节的管理。

进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。

定期检查制度，使医疗质量管理制度化。

新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。

每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。

有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

3.1.1.2.工作效率（平均住院日）：

进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为基础指标（见附表），积极缩短平均住院日和术前住院等待日，外科系统在近三年平均住院日的基础上再缩短天；内科系统在近三年平均住院日的基础上再缩短3-5天，尽量做到不留空床，住院病人不等床，加快床位周转次数，从而增加医院业务收入。

降低药品比例，降低病人住院费用。

3.1.1.3.病历质量管理：

①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。

②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

做好三个环节质量控制。

基础质量，按照病历书写规范要求，住院医师三年内，硕士2年、博士1年内（应届）每年至少书写住院病历60份；甲级病历率≥90%。

加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。

定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。

各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。

⑤每年对住院医师定职、晋升中、高级职称医师的病历质量进行针对性检查，把病历书写完成数量和病历书写质量列为晋升一票否决的条件之一。

3.1.1.4.临床路径管理：

继续开展临床路径管理，并达到能实际应用。

重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。

①住院患者均有适宜的诊疗计划。

②持续提高诊断、治疗质量，包括：

诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

③外科系统还应：

A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：

术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

C、围手术期管理措施到位。

术前：

诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。

手术查对无误；术中：

意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：

术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

3.1.1.5.医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。

开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

①医疗技术管理符合国家有关规定。

建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。

建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。

当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。

按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

④建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。

在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

同时，不得向患者收取相关费用。

⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

3.1.2.护理质量管理与持续改进：

3.1.2.1.健全的护理管理组织体系，责任明确：

①根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。

②护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

努力完成任期护理管理目标及年度计划。

③护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

④护理质量管理委员会进行护理质量管理。

进一步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，杜绝等级事故，力争不发生严重差错。

⑤每月进行一次护理质量检查（包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范），并定期分析总结，改进提高。

3.1.2.2.护理人力资源管理：

①对护士的管理有明确的规定。

②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

③对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。

④有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

⑤有各级各类护士的在职培训计划。

加强在职教育和学历培训，大专以上学历护士占护理人员总数≥30％。

加强护理人员“三基”理论考核，合格率（合格标准80分）要达到100％。

3.1.2.3.建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程：

①有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。

②护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

③各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。

3.1.2.4.制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案：

①建立并实施基础护理质量评价标准。

②建立并实施专科护理质量标准。

③建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

④按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期护理文件书写质量评价。

⑤有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力。

3.1.2.5.临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

①临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。

②基础护理与等级护理的措施到位。

③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

④对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

⑤提供适宜的康复和健康指导。

⑥各种医技检查的护理措施到位。

⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

3.1.2.6.保证对危重症患者的护理质量：

①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

②护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。

③能够保证监护仪的有效使用。

④保证对危重患者实施安全的护理操作。

⑤保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。

⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

3.1.2.7.制定并实施护理差错报告和管理制度：

①建立与实施护理差错报告和管理制度。

②完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。

③能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

3.1.2.8.手术室与中心供应室的管理：

①手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

③与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。

3.1.3.医院感染管理与持续改进：

3.1.3.1.根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

3.1.3.2.医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

3.1.3.3.及时搜集与学习卫生部有关传染病的防治信息，采用多种形式，定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

3.1.3.4.落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

3.1.3.5.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、检验科和中心供应室等。

3.1.3.6.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

3.1.3.7.按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。

3.1.3.8.合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。

每月进行监测统计，每季及时上报省质控中心；每季向临床科室反馈医院感染调查情况。

每季度向临床科室通报药敏试验结果，供临床用药参考；每半年公布临床抗生素联合用药情况，督促加强合理用药，力争达标。

3.1.3.9.每月检查科室医院感染上报情况、抗生素合理使用情况以及标本送检情况、一次性医疗用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒灭菌液效能与环境卫生学监测等，并将检查结果纳入医疗服务考核，与奖金挂钩。

3.1.3.10.传染病管理：

①严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。

建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

②有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。

③感染性疾病科或传染病科建设符合规定。

3.1.4.急诊质量管理与持续改进：

3.1.4.1.急诊专业设置合理，人员相对固定。

值班医师能够胜任急诊抢救工作。

3.1.4.2.建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。

急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。

急诊留观时间平均不超过７２小时。

重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

3.1.4.3.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。

急危重症患者抢救成功率较高。

3.1.4.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

3.1.4.5.急救设备齐备完好，满足急救工作需要。

医护人员能够熟练、正确使用。

3.1.4.6.急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

3.1.4.7.应诊能力：

医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。

3.1.4.8.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

3.1.4.9.进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。

急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

3.1.6.门诊质量管理与持续改进：

3.1.6.1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

3.1.6.2.临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周天有副高以上医师出诊。

3.1.6.3.医疗文书书写规范。

加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。

3.1.6.4.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。

3.1.6.5.提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。

每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。

每2个月进行一次门诊医疗服务质量流动红旗评比。

.医技质量管理与持续改进：

医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到二级综合医院评审标准。

3.2.1.病理质量管理与持续改进：

3.2.1.1.病理工作能够满足临床工作需要。

3.2.1.2.严格执行各项病理管理制度。

3.2.1.3.建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。

3.2.1.4.努力冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。

3.2.1.5.病理切片、蜡块保存符合规定。

3.2.1.6.室内质控：

①严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

②每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。

③病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

④定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。

有毒及易燃、易爆物品有专人保管。

3.2.1.7.室间质控：

参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。

3.2.1.8.努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。

3.2.2.医学影像质量管理与持续改进：

3.2.2.1.专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。

3.2.2.2.执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

如：

常规X线、与手术病理诊断对照分析。

3.2.2.3.医学影像资料质量符合临床工作要求。

3.2.2.4.报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

3.2.2.5.环境保护与个人防护达到标准。

3.2.2.6.建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。

医技人员实施相应固定。

3.2.2.7.每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

3.2.2.8.严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

3.2.2.9.严格执行设备专人负责与维修保养制度。

3.2.2.10.积极参加省级室间质控评价活动，力争取得前三名。

3.2.2.11.努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。

3.2.3.检验质量管理与持续改进：

3.2.3.1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

严格执行各种检验制度。

3.2.3.2.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。

实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3.2.3.3.临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。

3.2.3.5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。

没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

3.2.3.6.室内质控：

开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。

有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

3.2.3.7.室间质控：

积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

3.2.3.8.临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。

3.2.3.9.试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。

质控品需按卫生行政部门要求执行。

3.2.3.10.开展项目结果正确，无明显误差及漏检。

检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

3.2.3.11.不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

3.2.3.12.检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

3.2.3.13.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

3.2.3.14.每年