新型农村合作医疗实施方案.docx

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新型农村合作医疗实施方案

2016年新型农村合作医疗实施方案

一、背景

第一条建立新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是构建和谐社会、全面建设小康社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。

第二条××县有10个乡镇；139个行政村、1366个村民小组。

2016年末，全县总人口631506人，农业人口531683人，其中应参加新农合人口数51万人；国民生产总值亿元，财政收入亿元，可支配财政收入亿元，农民人均纯收入3426元，卫生事业支出8154万元（含医保基金支出及新农合配套资金）。

全县现有病床数871张，有县级公立医疗机构3个，卫生技术人员558人；有乡镇卫生院9个（县城所在地中枢镇卫生院1982年改为县中医院，其防疫保健及基本医疗服务由县中医院承担），卫生技术人员339人；有128个村卫生室，乡村医生468人，其中女村医166人。

2016年，全县新农合定点医疗机构新农合医药费总收入万元，其中省级万元、市级万元、县级万元、乡镇级万元、村级1035万元；人均医药费用支出元；总门诊人次万人次，门诊就诊率%；门诊次均费用元，其中：

村级元、乡级元、县级（县中医院）门诊次均费用元；总住院人次万人次，住院率%；住院次均费用元，其中：

乡级元、县级元、市级医院次均住院费用元、省级元。

2016年，县内公立新农合定点医疗机构药品收入占医疗总收入的%；病床使用率%，其中县级医疗机构为%、乡镇卫生院为%；住院的前十位疾病为：

正常分娩（%）、支气管肺炎（%）、异位妊娠及剖腹产（%）、急性阑尾炎（%）、腹股沟斜疝（%）、脑梗塞（%）、糖尿病（%）、脑出血（%）、胃及十二指肠溃疡（%）、股骨骨折（%）。

二、目的与目标

第三条建立新农合制度是为解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措。

通过新农合制度的建立，目的是要逐步使农民群众树立风险共担、互助共济的意识；逐步减轻农民的医药费用负担，提高群众对卫生服务的利用率；逐步建立农村基本健康保障制度，进一步提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定。

第四条2016年是我县全面实施新农合试点工作的第三年，应努力使全县90%以上的农民参加新农合并得到基本医疗保障。

第五条根据全面建设小康社会、构建和谐××的目标要求，到2016年，在全县基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和新农合制度。

主要包括：

建立设施基本齐全的农村卫生服务网络，建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍，建立精干高效的农村卫生管理体制，巩固以大病统筹为主的新农合制度，使农民人人享有初级卫生保健，主要健康指标达到曲靖市先进水平。

三、原则

第六条政府组织引导、农民自愿参加。

新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

全县县、乡、村三级要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新农合制度的目的、意义、管理办法、参合人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新农合。

各乡镇、村不得以任何形式强迫农民参加新农合或强制代垫农民参合费用。

第七条互助共济、大病统筹为主。

通过宣传和制度建设，逐步使农民树立风险共担、互助共济的意识，并逐步提高参合的积极性。

新农合基金主要用于大病补偿，兼顾基本医疗。

第八条基金安全封闭运行、以收定支、略有节余。

县、乡两级新农合管理机构应严格按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》，切实加强对新农合基金的管理，确保资金运行安全。

县财政局设立财政专户对基金进行管理，并委托××县农村信用联社为代理银行，县合管办负责审核支付费用，严格做到银行管钱不管账、经办机构管账不管钱，实现基金收支分离、管用分开、封闭运行。

新农合制度坚持以收定支、收支平衡的原则。

根据基金筹集情况制定合理、适度的门诊减免和住院补偿标准，做到收支平衡，既保证制度的持续有效运行，又使农民能够享受到基本的医疗服务，同时保证年度资金沉淀不宜过多。

第九条参合人享受同等权利。

我县县域内符合参合条件的人员，只要遵守新农合管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加新农合并得到医药费用减免和补偿的同等权利。

第十条保障弱势人群。

按照《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求，对全县五保户、特困户（须持有《农村特困户救助证》）的参合费用和新农合减免、补偿后仍不能承担的医疗费用，由县民政局按规定给予一定补助。

第十一条便民利民。

在保障基金安全的前提下，新农合减免补偿程序和手续应尽量精简，以方便农民群众，提高新农合公信度。

参合人在县内就诊可以自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务；县外就诊实施转诊制及按相关规定执行。

四、组织管理

第十二条县人民政府成立由县长任主任，分管卫生工作的副县长任副主任，县人民政府办公室、卫生局、财政局、民政局、审计局、食品药品监督管理局、监察局、发展和改革局、人事局、广播电视中心、教育局、扶贫办、残联等相关部门负责人及乡镇长和参合农民代表为成员的××县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）。

县合管委职责：

负责新农合的组织、领导、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。

（一）组织宣传发动工作，引导农民参加新农合；

（二）制定新农合发展规划和工作计划；

（三）制定新农合实施方案和各项规章制度，包括新农合管理制度、工作制度、减免及补偿制度、基金支付制度、转诊制度以及监督、考核、奖惩制度等；

（四）确定农民参加新农合的个人缴费标准，组织收缴农民参合资金；

（五）保证新农合基金在财政部门指定的代理银行专户储存，保证专账管理、专款专用；

（六）检查、监督新农合资金的筹集、使用和管理，保证财政补助资金按时足额拨付到位，基金封闭运行、收支平衡；

（七）协调解决新农合运行中出现的问题，确保基金合理减免及补偿参合农民的医疗费用；

（八）建立新农合信息网络和统计报告制度，检查、督促新农合信息工作；

（九）进行年度工作总结、考核评价，表彰先进，处理违规行为；

（十）定期向同级党委、人大、政府和新农合监督委员会汇报工作，主动接受监督。

县合管委主要部门职责：

（一）县卫生局：

1．根据本地实际和基线调查结果，按照省级卫生行政部门制定的新农合统筹补偿方案基本框架，选择推荐的新农合统筹补偿方案，草拟实施方案；

2．培训管理人员；

3．制定和完善新农合规章制度；

4．检查、督导经办机构执行新农合政策和制度；

5．检查、监督定点医疗机构执行新农合有关规定和医疗服务提供情况，查处违规违纪行为；

6．及时解决新农合运行中出现的问题；

7．收集、汇总、统计、分析新农合信息并及时上报；

8．定期向新农合管理委员会汇报新农合运行情况。

（二）县财政局：

1．开设新农合基金财政专户；

2．负责筹集新农合各级财政补助资金，并及时转入新农合财政专户管理；

3．及时划拨新农合经办机构的人员经费、工作经费及农村医疗救助资金。

（三）县民政局：

做好农村五保户、革命伤残军人、军烈属、在乡老复员军人、贫困户家庭成员等弱势人群的贫困医疗救助工作。

（四）县审计局、监察局：

承担全县新农合基金及县、乡两级经办机构工作经费使用情况的财务监督和审计工作。

（五）县食品药品监督管理局：

定期组织对全县药品经营企业、医疗机构的药品采购渠道和药品质量进行监督检查；开展对制售假劣药品、过期失效药品、兽药人用等违法行为的专项治理；严肃查处无证照经营行为，取缔各种非法药品集贸市场，保障我县新农合用药安全。

（六）县广播电视中心：

宣传国家有关新农合的方针政策和新农合相关知识，报道典型事例，为广泛发动群众主动参加新农合发挥舆论引导作用。

（七）县人事局（含编办）：

负责县、乡镇合管办机构及人员编制落实；指导县、乡两级医疗卫生机构继续深化人事分配制度改革。

（八）县发展和改革局：

与县卫生局配合，做好县、乡、村三级医疗机构国债项目等新农合相关项目的申报及新农合医疗服务价格和药品价格的监督工作。

其他各部门在职责范围内齐心协力配合卫生部门做好新农合的各项工作，以保证我县新农合项目得以顺利实施并向前推进。

第十三条县合管委下设××县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办）在县卫生局，主任由县卫生局局长兼任。

县合管办是具有相对独立法人资格的卫生事业单位，其编制由编制部门下达，人员由县人民政府从现有行政或事业编制中调剂解决，所需人员和工作经费列入同级财政预算。

县合管办主要设置行政管理、审核、督查、会计、出纳、信息管理等岗位。

县合管办职责：

（一）按照新农合定点医疗机构条件审核定点医疗机构，报县合管委确定，并与定点医疗机构签订协议；

（二）按照新农合基金管理和会计核算办法，管理和使用基金，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金的安全和合理有效使用；

（三）管理新农合基金账目，编制基金预决算；

（四）审核并减免及补偿参合农民的医疗费用；

（五）规范管理新农合档案资料，建立参合农民登记、医疗费用补偿台账；

（六）审批参合农民医疗转诊；

（七）监督、检查定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理规章制度，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、减免及补偿程序、减免及补偿兑现等，及时纠正违规行为；

（八）定期向社会公示新农合基金收支和使用情况；

（九）收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种统计报表；

（十）调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等；

（十一）参与新农合统筹减免及补偿方案测算、方案制定和调整工作；

（十二）协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

第十四条各乡镇成立由乡镇长任主任，分管卫生工作的副乡镇长任副主任，卫生、财政、民政等站办所负责人为成员的乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇合管委），下设乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称乡镇合管办），具体负责本乡镇新农合的日常事务管理。

乡镇合管委职责：

负责辖区内新农合的宣传发动与组织实施工作。

（一）负责宣传新农合的意义、政策规定和实施方案，组织发动农民参加新农合；

（二）在农民自愿参加的前提下，组织收缴农民参合资金，并及时将收缴的资金存人新农合基金专用账户；

（三）反映农民意见，维护农民利益，监督新农合政策在农村落实。

乡镇合管办职责：

（一）建立参合农民医疗费用减免及补偿台账；

（二）按规定审核、减免及补偿参合农民的医疗费用，汇总、上报乡、村两级定点医疗机构医疗费用补偿情况；

（三）监督、检查乡、村两级定点医疗机构的服务行为和执行新农合规章制度情况；

（四）定期向社会公示基金收支和使用情况；

（五）调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等；

（六）协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

第十五条村级成立由村民委员会主任任组长，村委会委员和参合农民代表为成员的村级新型农村合作医疗管理小组。

负责宣传动员组织农民参加新农合，协助做好农民参合资金的收缴和新农合资金筹集、基金使用情况的公示工作，监督新农合政策在农村实施。

五、参合对象及其权利与义务

第十六条我县辖区内的农村户籍人口必须以户为单位参加新农合。

凡是参加了城镇职工及城镇居民基本医疗保险的