各省自治区直辖市环境保护局厅.docx
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各省自治区直辖市环境保护局厅
附件五：
建设项目环境影响评价资质申请表
申请机构（公章）
法定代表人（签字）
填报时间年月日
中华人民共和国环境保护部印制
填表说明
本表请用计算机打印填写。
需提交本表中未列出内容时，可另附页说明。
[1]机构名称：
按照资质证书中的机构名称填写。
[2]法人机构名称：
按照法人证书中的机构名称填写。
[3]成立时间：
指申请机构最初成立的时间。
如机构发生名称、资质变化等情况，可将变化情况在表二说明。
[4]经济类型：
事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。
[5]举办单位或主要出资方：
事业法人按法人证书中的举办单位填写；企业法人按企业章程中的主要出资方填写。
[6]事业法人经费来源：
事业法人单位根据编制管理机关批准的经费来源区别填写“财政全额拨款”、“财政差额拨款”、“自收自支”等。
[7]环境影响评价专职技术人员数量：
持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师（核安全工程师）不重复计算人数。
[8]环境影响评价专职技术人员情况：
填写在本机构全日制工作的环境影响评价工程师（核安全工程师）和环境影响评价岗位证书持有人的情况，兼职和非供职等“挂靠”人员不得列入；环境影响评价工程师（核安全工程师）同时持有环境影响评价岗位证书的，其岗位证书编号也应一并填写。
具有相同类别的环境影响评价工程师应连续列出；仅持有环境影响评价岗位证书的人员，按岗位证书编号顺序列出。
[9]所学专业：
按照学历证书填写。
[10]固定资产清单：
按照资产金额从大到小顺序填写。
[11]环境影响评价业绩：
填写资质有效期内的主要业绩。
[12]环境影响评价工程师相关工作业绩：
只需填写资质有效期内与申请内容相关的环境影响评价工程师业绩。
[13]申请的评价范围：
在“现有评价范围”和“本次申请的评价范围”相应框内划“√”。
一、基本情况
机构名称[1]
法人机构名称[2]
成立时间[3]
法定代表人
注册资金
经济类型[4]
举办单位或主要出资方[5]
事业法人经费来源[6]
固定资产
工作场所面积（m2）
所在地
省（区、市）市（区、地区）
申请机构在职人员数量
共名；
其中高级职称名；中级职称名；初级职称名
环境影响评价专职技术人员数量[7]
共名；
其中环境影响评价工程师名；环境影响评价岗位证书持有人名；核安全工程师名
现有资质证书情况
编 号
国环评证字第号
颁发时间
有效期截
止时间
通讯地址
邮政编码
联系人
固定电话
手机
传真
E-mail
二、管理概况及简历
（一）组织机构框图
（二）环境影响评价工作质量保证体系框图及质量管理文件清单
（三）申请机构名称、评价资质变化情况及时间（自单位成立之日起）
三、环境影响评价专职技术人员情况[8]
序号
姓名
身份证件号
年龄
学历
职称
所学专业[9]
职（执）业资格证书编号及颁证时间
登记类别
登记（注册）证号及有效期
岗位证书编号
及颁证时间
四、固定资产清单[10]
名称
单价（万元）
数量
总价（万元）
完好程度
（合计）
五、建设项目环境影响评价业绩[11]
序号
项目名称
所在地
审批时间
审批部门及文号
环境影响评价文件类型
六、环境影响评价工程师相关工作业绩[12]
序号
姓名
身份证件号
登记证号
登记类别
主持项目名称
审批部门
审批时间及文号
七、申请的评价范围[13]
内容
编号
现有评价范围
本次申请的评价范围
1
轻工纺织化纤□
轻工纺织化纤□
2
化工石化医药□
化工石化医药□
3
冶金机电□
冶金机电□
4
建材火电□
建材火电□
5
农林水利□
农林水利□
6
采掘□
采掘□
7
交通运输□
交通运输□
8
社会区域□
社会区域□
9
海洋工程□
海洋工程□
10
输变电及广电通讯□
输变电及广电通讯□
11
核工业□
核工业□
12
一般项目环境影响报告表□
一般项目环境影响报告表□
13
特殊项目环境影响报告表□
特殊项目环境影响报告表□
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