各省自治区直辖市环境保护局厅.docx

1、各省自治区直辖市环境保护局厅附件五：建设项目环境影响评价资质申请表申请机构 （公章）法定代表人 （签字）填报时间 年 月 日 中华人民共和国环境保护部印制填 表 说 明本表请用计算机打印填写。需提交本表中未列出内容时，可另附页说明。1机构名称：按照资质证书中的机构名称填写。2法人机构名称：按照法人证书中的机构名称填写。3成立时间：指申请机构最初成立的时间。如机构发生名称、资质变化等情况，可将变化情况在表二说明。4经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。5举办单位或主要出资方：事业法人按法人证书中的举办单位填写；企业法人按企业章程中的主要出资方填写。6

2、事业法人经费来源：事业法人单位根据编制管理机关批准的经费来源区别填写“财政全额拨款”、“财政差额拨款”、“自收自支”等。7环境影响评价专职技术人员数量：持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师（核安全工程师）不重复计算人数。8环境影响评价专职技术人员情况：填写在本机构全日制工作的环境影响评价工程师（核安全工程师）和环境影响评价岗位证书持有人的情况，兼职和非供职等“挂靠”人员不得列入；环境影响评价工程师（核安全工程师）同时持有环境影响评价岗位证书的，其岗位证书编号也应一并填写。具有相同类别的环境影响评价工程师应连续列出；仅持有环境影响评价岗位证书的人员，按岗位证书编号顺序列出。9所学专业：按

3、照学历证书填写。10固定资产清单：按照资产金额从大到小顺序填写。11环境影响评价业绩：填写资质有效期内的主要业绩。12环境影响评价工程师相关工作业绩：只需填写资质有效期内与申请内容相关的环境影响评价工程师业绩。13申请的评价范围：在“现有评价范围”和“本次申请的评价范围”相应框内划“”。一、基本情况机构名称1法人机构名称2成立时间3法定代表人注册资金经济类型4举办单位或主要出资方5事业法人经费来源6固定资产工作场所面积（m2）所在地省（区、市） 市（区、地区）申请机构在职人员数量共 名；其中高级职称 名；中级职称 名；初级职称 名环境影响评价专职技术人员数量7共 名；其中环境影响评价工程师 名

4、；环境影响评价岗位证书持有人 名；核安全工程师 名现有资质证书情况编 号国环评证 字第 号颁发时间有效期截止时间通讯地址邮政编码联 系 人固定电话手 机传 真E-mail二、管理概况及简历（一）组织机构框图（二）环境影响评价工作质量保证体系框图及质量管理文件清单（三）申请机构名称、评价资质变化情况及时间（自单位成立之日起）三、环境影响评价专职技术人员情况8序号姓 名身份证件号年龄学历职 称所学专业9职（执）业资格证书编号及颁证时间登记类别登记（注册）证号及有效期岗位证书编号及颁证时间四、固定资产清单10名 称单价（万元）数 量总价（万元）完好程度（合计） 五、建设项目环境影响评价业绩11序号项

5、 目 名 称所 在 地审批时间审批部门及文号环境影响评价文件类型六、环境影响评价工程师相关工作业绩12序号姓 名身份证件号登记证号登记类别主持项目名称审批部门审批时间及文号七、申请的评价范围13内容编号现 有 评 价 范 围本 次 申 请 的 评 价 范 围1轻工纺织化纤 轻工纺织化纤 2化工石化医药 化工石化医药 3冶金机电 冶金机电 4建材火电 建材火电 5农林水利 农林水利 6采掘 采掘 7交通运输 交通运输 8社会区域 社会区域 9海洋工程 海洋工程 10输变电及广电通讯 输变电及广电通讯 11核工业 核工业 12一般项目环境影响报告表 一般项目环境影响报告表 13特殊项目环境影响报告表 特殊项目环境影响报告表