太平洋寿险旅游意外伤害保险固定承保方案.docx

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太平洋寿险旅游意外伤害保险固定承保方案

太平洋寿险旅游意外伤害保险固定承保方案收费表

旅游行程

适用于1--3天旅游行程的方案（国内游、出入境游均适用）

方案号

保险责任

意外保障保险金

150000

300000

身故处理费

7500

15000

医疗保障保险金

2500

2000

5000

4000

医疗补充保障保险金

500

1000

总保额

160000

320000

应收保费

5元

10元

旅游行程

适用于4--10天旅游行程的方案（国内游、出入境游均适用）

方案号

保险责任

意外保障保险金

140000

280000

420000

480000

身故处理费

7000

14000

21000

24000

医疗保障保险金

5000

7000

10000

14000

13000

19000

40000

46000

医疗补充保障保险金

2000

4000

6000

总保额

154000

308000

460000

550000

应收保费

10元

20元

30元

40元

旅游行程

适用于11--20天旅游行程的方案（国内游、出入境游均适用）

方案号

保险责任

意外保障保险金

200000

300000

400000

500000

身故处理费

10000

15000

20000

25000

医疗保障保险金

10000

8000

15000

10000

20000

15000

25000

20000

医疗补充保障保险金

2000

5000

总保额

220000

330000

440000

550000

应收保费

20元

30元

40元

50元

投保事项告知

1、对高风险项目保险公司采用加费的方式特约承保（须明确注明在行程之中）

一类高风险加费50％【武术、摔跤、特技、自驾车】；二类高风险加费100％【滑雪、滑冰、滑索、滑水、潜水（深度不超过10米）】；三类高风险加费200％【跳伞、蹦极、赛马或以骑马为主要项目的旅游、赛车、潜水（深度超过10米）、狩猎、探险、攀岩、滑翔、野营、野外生存】

2、西藏游线路保险公司加费承保

西藏游在原保费基础上加100％；含自驾项目的西藏游在原保费基础上加费200％

3、本保险的保额以选定的保险方案为准，但未满18周岁的被保险人，其意外伤害保险金额上限不超过人民币10万元；65周岁以上的被保险人，其意外伤害保险金额上限不超过人民币30万元。

18-65周岁之间的被保险人，其意外伤害保险金额上限不超过人民币50万元。

超过部分保险公司不承担保险责任。

4、每一旅游团体的总保额（包括身故处理费等）超3000万的，必须在起保日前至少两个完整工作日将完整投保资料发送给保险公司以办理分保。

附件一.1：

中国太平洋人寿保险股份有限公司

旅游安全人身意外伤害保险条款

阅读指引

本阅读指引有助于理解条款，对本合同内容的解释以条款为准。

☞投保人拥有的重要权益

v本合同提供的保障在保险责任条款中列明………………………………………………………………………2.4

v投保人有退保的权利………………………………………………………………………………………………5.1

☞投保人应当特别注意的事项

v本合同有责任免除条款，请注意…………………………………………………………………………………2.5

v保险事故发生后，请及时通知本公司……………………………………………………………………………3.2

v退保会给投保人造成一定的损失，请慎重决策…………………………………………………………………5.1

v投保人有如实告知的义务…………………………………………………………………………………………6.1

v本公司对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请注意………………………………………………7

☞保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请仔细阅读本保险条款。

☞条款目录

1．双方订立的合同

1.1合同构成

1.2合同成立与生效

1.3投保范围

2．本公司提供的保障

2.1保险金额

2.2未成年人身故保险金限制

2.3保险期间

2.4保险责任

2.5责任免除

2.6特殊旅游项目

3．保险金的申请

3.1受益人

3.2保险事故通知

3.3保险金申请

3.4保险金给付

3.5宣告死亡处理

3.6诉讼时效

3.7医疗费用收据

4．保险费的支付

4.1保险费的支付

5.合同解除

5.1投保人解除合同的手续

及风险

6．其他需要关注的事项

6.1明确说明与如实告知

6.2本公司合同解除权的限制

6.3急危重病及转院

6.4争议处理

7．释义

7.1意外伤害

7.2给付比例

7.3烧伤

7.4合理且必要的医疗费用

7.5住院

7.6醉酒

7.7斗殴

7.8毒品

7.9酒后驾驶

7.10无合法有效驾驶证驾驶

7.11无有效行驶证

7.12机动车

7.13医疗事故

7.14非处方药

7.15潜水

7.16攀岩

7.17探险

7.18武术比赛

7.19特技表演

7.20现金价值

7.21有效身份证件

7.22情形复杂

中国太平洋人寿保险股份有限公司

旅游安全人身意外伤害保险条款

（2009年8月呈报中国保险监督管理委员会备案）

“旅游安全人身意外伤害保险”简称“旅意险”。

在本保险条款中，“本公司”指中国太平洋人寿保险股份有限公司，“本合同”指投保人与本公司之间订立的“旅游安全人身意外伤害保险合同”。

1．

双方订立的合同

1.1

合同构成

本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与本公司共同认可的书面协议。

1.2

合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。

合同生效日期在保险单上载明。

1.3

投保范围

凡身体健康，能正常旅行的旅游者和随团提供服务的旅行社雇员，均可以作为本合同的被保险人。

2．

本公司提供的保障

2.1

保险金额

本合同的意外伤害保险金额、意外伤害医疗保险金额、意外伤害医疗补充保险金额均由投保人与本公司在投保时约定，并在保险单上载明。

2.2

未成年人身故保险金限制

为未成年子女投保的人身保险，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。

2.3

保险期间

本合同保险期间由投保人与本公司在投保时约定，并在保险单上载明。

2.4

保险责任

本合同的保险责任分为基本保障部分和可选保障部分，只有投保人在投保时选择可选保障的，本公司方承担可选保障中约定的保险责任。

投保人选择投保的保险责任在保险单上载明。

在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，本公司按以下约定承担保险责任：

意外身故保险金、意外残疾保险金、意外烧伤保险金（基本保障）

（1）在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，本公司按以下约定给付保险金：

被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，或被保险人因意外伤害、自然灾害被人民法院宣告死亡的，本公司按保险单所载意外伤害保险金额给付意外身故保险金。

被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，本公司按保险单所载意外伤害保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付意外残疾保险金。

如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付意外残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害造成多项身体残疾时，本公司给付对应各项残疾保险金之和。

但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，本公司仅给付其中一项意外残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，本公司给付其中比例较高一项的意外残疾保险金。

被保险人因意外伤害事故致烧伤的，本公司按照保险单所载意外伤害保险金额及本合同所附的《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》中该项烧伤所对应的比例给付意外烧伤保险金。

被保险人因同一意外伤害造成多项烧伤时，本公司给付对应各项意外烧伤保险金之和。

本合同意外残疾保险金和意外烧伤保险金给付互不冲减。

本公司对每一被保险人所负的给付上述各项保险金的责任以意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，本公司对该被保险人的上述各项保险责任终止。

（2）在保险期间内，被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，本公司按照意外伤害保险金额的5%给付身故处理补偿金。

意外医疗保险金（可选保障）

被保险人在保险期间内遭受意外伤害，在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，本公司对被保险人支出的、符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的、合理且必要的医疗费用，在意外伤害医疗保险金额限额内予以补偿。

被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而住院医疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担意外医疗保险金给付责任至住院结束，最长可至意外伤害发生之日起第180日止。

本公司对每一被保险人所负的意外医疗保险金给付责任以意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，本公司对该被保险人的本项保险责任终止。

意外医疗补充保险金（可选保障）

被保险人在保险期间内遭受意外伤害，在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，本公司对以下医疗相关费用，按约定的标准，在意外伤害医疗补充保险金额限额内予以补偿：

（1）交通费：

指为抢救生命而发生的救护车辆费用及医院转诊过程中的用车费用。

（2）误工费：

指被保险人因意外伤害而住院治疗，本公司按照约定标准向被保险人给付的误工费。

误工费＝意外伤害医疗补充保险金额×0.5%×被保险人的实际住院天数。

（3）近亲属探望交通费、食宿费：

指被保险人连续住院3天以上（不含3天）或身故，其一名随行或一名前往探望的亲友的额外食宿费和交通费。

其中，食宿费每天不超过人民币200元，交通费仅限乘坐公共交通工具而支出的交通费用。

（4）随行未成年人或长者的送返费用：

指被保险人连续住院3天以上（不含3天）或身故，其随行未成年人或长者因无法照料确需送返原居住地而发生的交通费用，具体标准同本款第（3）项。

（5）旅行社人员和医护人员前往处理的交通、食宿费用：

指被保险人重伤或身故，前往处理的1至2名旅行社人员（保险事故发生在境内的限1名，境外限2名）和1名医护人员（仅限保险事故发生在境外，并须视被保险人受伤的具体情况决定是否前往）的食宿、交通费用，具体标准同本款第（3）项。

（6）行程延迟需支出的费用：

指因发生保险事故导致原有行程被迫延迟而需支出的额外的食宿、交通费用，具体标准同本款第（3）项。

本公司对每一被保险人所负的上述意外医疗补充保险金给付责任以意外伤害医疗补充保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗补充保险金额时，本公司对该被保险人的本项保险责任终止。

费用补偿原则

本合同中的医疗保险责任适用补偿原则，若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得费用补偿或赔偿后的剩余费用金额为限。

2.5

责任免除

对下列费用或因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的，本公司不承担给付保险金的责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（4）被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；

（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

（6）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；

（7）被保险人因精神疾患导致的意外；

（8）被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害；

（9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药的除外；

（10）未经本公司审核同意，被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动；

（11）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（12）核爆炸、核辐射或核污染；

（13）用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼、假牙等）的费用；

（14）被保险人体检、疗养、康复治疗；

（15）被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿或补偿的部分。

发生以上情形之一导致被保险人身故的，本公司对该被保险人的保险责任终止，并向投保人退还保险单的现金价值。

已发生过保险金给付的，本公司不退还保险单的现金价值。

2.6

特殊旅游项目

被保险人在保险期间内参加本保险条款“2.5责任免除”第（10）项所指高风险运动和活动的，应于投保时书面告知本公司；本公司审核同意并收取相应保险费后，对被保险人参加高风险运动和活动期间发生的意外伤害按本保险条款“2.4保险责任”的约定承担保险责任。

3．

保险金的申请

3.1

受益人

投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。

本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。

投保人在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。

被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人身故、伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

除另有指定外，身故处理补偿金的受益人同身故保险金受益人，身故保险金和身故处理补偿金外的其他保险金受益人为被保险人本人。

3.2

保险事故通知

投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。

如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

3.3

保险金申请

在申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）保险合同或其他保险凭证；

（2）申请人的有效身份证件；

（3）公安等有权部门出具的意外事故证明；

（4）如被保险人因意外伤害身故，须提供卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；

（5）如被保险人因意外伤害残疾，须提供卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书；

（6）如被保险人因遭受意外伤害而在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，须提供由该医院出具的附有必要病理检查、化验检查、血液检验及其他诊断报告的诊断证明书、病历、住院证明、出院小结、医疗费用原始发票；

（7）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.4

保险金给付

本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。

对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

3.5

宣告死亡处理

如果被保险人在宣告死亡后重新出现或者确知其没有死亡，保险金申请人应于知道或应当知道后30日内向本公司退还已给付的以身故为给付条件的保险金，本合同的效力由双方依法确定。

3.6

诉讼时效

受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

3.7

医疗费用收据

保险金申请人提出索赔申请后，应向本公司提交相关病历记录及医疗费用收据原件。

当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时，申请人可以书面形式向本公司申请发还收据原件。

本公司在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。

4．

保险费的支付

4.1

保险费的支付

投保人应于投保时一次性支付全部保险费。

5．

合同解除

5.1

投保人解除合同的手续及风险

如投保人申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：

（1）保险合同；

（2）投保人的有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。

本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。

已发生过保险金给付的，本公司不退还保险单的现金价值。

投保人解除合同会遭受一定损失。

6．

其他需要关注的事项

6.1

明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。

对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

6.2

本公司合同解除权的限制

本保险条款“6.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

6.3

急危重病及转院

被保险人须在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，急、危、重病人不受此限，但经急救病情稳定之后，必须转入卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，否则，本公司对被保险人于急救情况稳定后在非本合同约定级别医院的治疗将不承担保险责任。

6.4

争议处理

本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：

（1）因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁；

（2）因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

7．

释义

7.1

意外伤害

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。

猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。

猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。

7.2

给付比例

指中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。

7.3

烧伤

被保险人因意外伤害导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到Ⅲ度，Ⅲ度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，累及肌肉、骨骼、软组织坏死、结痂、最后脱离。

烧伤的程度及烧伤面积的计算均以临床鉴定标准《新九分法》的评定为准。

7.4

合理且必要的医疗费用

指治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用：

（1）按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用；

（2）按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用；

（3）基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用；

（4）与保险事故无关的医疗费用。

7.5

住院

指被保险人因意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊

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