中医专长医师资格考核申请表填表格式实例.docx
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中医专长医师资格考核申请表填表格式实例
附件1
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表
姓名
李四
性别
男
照片
（两寸白底照片）
出生年月
1978。
8
民族
汉
文化程度
（最高学历）
政治面貌
党员/群众
健康状况
健康
现从事主要职业
诊所
工作单位
河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无）
家庭地址
河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村
通讯地址
河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村
邮编
450000
联系电话
1853669xxxx
户籍所在地
河南省商丘市柘城县
身份证号码
41015819780808xxxx
跟师学习地点
河南省中医院
跟师学习时间
2013年7月至2018年7月
医术专长
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
近五年
服务人数
为是指近五年内应用医指近五年内应用医术专长服务的人数。
文化学习
经历
注意：
表内的年月日一律用公历阿拉伯数字填写,包括文化学习和医术学习经历.
跟师学习
医术及实践
经历
？
?
？
?
？
医术专长
综述
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等.
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字：
日期:
年 月 日
指导老师
基本情况
姓名
张三
性别
男
民族
汉
工作单位
河南省中医院
从事中医临床工作时间
30
职称
主任医师
联系电话
1360371xxxx
身份证号码
41025819490505xxxx
医师资格证书编码
21002xxxxx
医师执业证书编码
20122xxxxx
临床特长
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
指导老师意见（跟师学习情况书面评价意见及出师结论）
注意：
需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
指导老师意见包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
？
?
？
？
?
签字:
日期:
年 月 日
指导老师所在医疗机构意见（从学习情况、职业道德、临床能力等方面填写书面评价意见）
（医疗机构盖章）
医疗机构联系人：
联系方式：
年月日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
王五
性别
男
职称
主任医师
民族
汉
专业
与证书一致（学员所报专长需与推荐人专业一致）
联系电话
1320371xxxx
身份证号码
41025819480404xxxx
医师资格证书
编码
42222xxxxx（及复印件）
医师执业证书
编码
42222xxxxx（及复印件）
工作单位
河南省中医院
推
荐
医
师
意
见
注意:
需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。
推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
郑六
性别
女
职称
主任医师
民族
回
专业
？
？
？
联系电话
1330371xxxx
身份证号码
41018019520202xxxx
医师资格证书
编码
21020xxxxx（及复印件）
医师执业证书
编码
20020xxxxx（及复印件）
工作单位
河南省中医药大学第一附属医院
推
荐
医
师
意
见
注意：
需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。
推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
县级中医药
主管部门意见
（初审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
省级中医药
主管部门意见
（审核意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
填表说明
1。
本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚.
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写,第6页由各级中医药主管部门填写.
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5。
照片应为申请人近期二寸免冠白底照片.
6。
文化程度：
填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：
没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：
也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号.
9。
跟师学习地点:
应具体到跟师学习及临床实践医疗机构.
10.医术专长：
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11。
近五年服务人数:
是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12。
医术专长综述:
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等.
13。
指导老师基本情况:
需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14。
指导老师意见:
包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15。
推荐医师基本情况：
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16。
推荐医师意见：
包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件2
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名
李四
性别
男
照片
（两寸白底照片）
出生年月
1978。
8
民族
汉
文化程度
（最高学历）
政治面貌
党员/群众
健康状况
健康
现从事主要职业
诊所
工作单位
河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无）
家庭地址
河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村
通讯地址
河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村
邮编
450000
联系电话
1853669xxxx
户籍所在地
河南省商丘市柘城县
身份证号码
41015819780808xxxx
医术实践地点
河南省中医院二附院
医术实践时间
2013年7月至2018年7月
医术专长
具体到跟师学习及临床实践医疗机构
近五年
服务人数
为在指导老师指导下应用医术专长服务人数
学习途径
自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等
个人学习
经历
包括文化学习和医术学习经历
医术实践
经历
?
?
？
？
?
医术专长
综述
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果.
本人签字：
日期：
年 月 日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
王五
性别
男
职称
主任医师
民族
汉
专业
？
？
？
联系电话
1320371xxxx
身份证号码
41025819480404xxxx
医师资格证书
编码
42222xxxxx
医师执业证书
编码
42222xxxxx
工作单位
河南省中医院三附院
推
荐
医
师
意
见
注意:
需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件.推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等.
本人承诺推荐内容真实准确.
推荐医师签字：
年 月 日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
郑六
性别
女
职称
主任医师
民族
回
专业
?
?
？
联系电话
1330371xxxx
身份证号码
41018019520202xxxx
医师资格证书
编码
21020xxxxx
医师执业证书
编码
21020xxxxx
工作单位
河南省中医院一附院
推
荐
医
师
意
见
注意：
需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。
推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等.
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年 月 日
县级中医药
主管部门意见
（初审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
省级中医药
主管部门意见
（审核意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2。
一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写。
4。
表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5。
照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6。
文化程度:
填写申请人目前所取得的最高学历。
7。
工作单位：
没有工作单位者，填“无”.
8.医术实践地点：
应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长:
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数:
是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：
包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等.
12。
个人学习经历：
包括文化学习和医术学习经历.
13.医术专长综述：
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件.
15。
推荐医师意见:
包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等.
附件3
患者推荐证明
被推荐人姓名:
临床实践地点:
市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）
姓名
性别
年龄
身份证号
家庭详细住址
联系方式
所患疾病
就诊时间
就诊信息获取途径
同意推荐请签字手印
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
□广告□介绍□慕名
□其他
附件4
继续跟师学习证明
申请人于XX年XX月与指导老师
签订跟师学习合同并公证，至XX年XX月跟师3年期满。
并于XX年XX月至XX年XX月继续跟随指导老师学习满2年。
特此证明。
指导老师：
（签字）
指导老师所在医疗机构（盖章）
年月日
附件5
中医疾病名称与分类代码表
代码
中医疾病
分类名称
代码
中医疾病
分类名称
代码
中医疾病
分类名称
BN
内科病
BNX050
多寐病
BNP100
腹胀满病
BNF
肺系病类
BNX060
健忘病
BNP110
泄泻病
BNF010
咳嗽病
BNX070
癫狂病
BNP111
暴泻病
BNF011
外感咳嗽病
BNX071
癫病
BNP120
吐血病
BNF012
内伤咳嗽病
BNX072
狂病
BNP130
便血病
BNF020
肺痿病
BNX080
痫病
BNP140
齿衄病
BNF030
肺痈病
BNX090
昏迷病
BNP150
紫癜病
BNF040
哮病
BNX091
神昏病
BNP160
痰饮病
BNF050
喘病
BNX100
痴呆病
BNP170
悬饮病
BNF051
暴喘病
BNX110
抽搐病
BNP180
溢饮病
BNF060
肺胀病
BNX120
薄厥病
BNP190
支饮病
BNF070
肺痨病
BNX130
卒死病
BNP000
脾系病（便秘病）
BNF080
咯血病
BNP
脾系病类
BNG
肝系病类
BNF090
鼻衄病
BNP010
胃脘痛病
BNG010
胁痛病
BNF100
失音病
BNP020
胃痞病
BNG020
黄疸病
BNF110
肺衰病
BNP030
吐酸病
BNG021
阴黄病
BNX
心系病类
BNP040
反胃病
BNG022
阳黄病
BNX010
心悸病
BNP050
呕吐病
BNG023
急黄病
BNX011
惊悸病
BNP051
暴吐病
BNG030
萎黄病
BNX012
怔忡病
BNP060
呃逆病
BNG040
积聚病
BNX020
胸痹心痛病
BNP070
嘈杂病
BNG041
积病
BNX021
卒心痛病
BNP080
噎膈病
BNG042
聚病
BNX030
心衰病
BNP090
腹痛病
BNG050
臌胀病
BNX040
不寐病
BNP091
卒腹痛病
BNG051
水臌病
BNG052
气臌病
BNS040
气淋病
BNW050
暑温病
BNG053
血臌病
BNS050
血淋病
BNW060
冒暑病
BNG054
虫臌病
BNS060
膏淋病
BNW070
暑秽病
BNG060
头痛病
BNS070
劳淋病
BNW080
中暑病
BNG061
头风病
BNS080
乳糜尿病
BNW090
湿温病
BNG070
眩晕病
BNS090
尿浊病
BNW091
湿阻病
BNG080
中风病
BNS100
尿血病
BNW100
伏暑病
BNG090
痉病
BNS110
遗尿病
BNW110
秋燥病
BNG100
厥病
BNS120
癃闭病
BNW111
温燥病
BNG101
气厥病
BNS130
关格病
BNW112
凉燥病
BNG102
血厥病
BNS140
肾衰病
BNW120
大头瘟病
BNG103
痰厥病
BNS150
腰痛病
BNW130
烂喉痧病
BNG104
食厥病
BNS160
遗精病
BNW140
疫毒痢病
BNG105
寒厥病
BNS161
梦遗病
BNW150
太阳病
BNG106
热厥病
BNS162
滑精病
BNW160
少阳病
BNG110
郁病
BNS170
早泄病
BNW170
阳明病
BNG120
瘿病
BNS180
阳萎病
BNW180
太阴病
BNG121
气瘿病
BNS190
耳鸣、耳聋病
BNW190
少阴病
BNG122
肉瘿病
BNS191
耳鸣病
BNW200
厥阴病
BNG123
瘿痈病
BNS192
耳聋病
BNW000
外感热病（痢疾病）
BNG130
胆胀病
BNW
外感热病类
BNW000
外感热病（疟疾病）
BNS
肾系病类
BNW010
感冒病
BNW000
外感热病（霍乱病）
BNS010
水肿病
BNW011
时行感冒病
BNC
虫病类
BNS011
阳水病
BNW020
外感高热病
BNC000
虫病（蛔虫病）
BNS012
阴水病
BNW030
风温病
BNC000
虫病（绦虫病）
BNS020
热淋病
BNW031
风温肺热病
BNC000
虫病（钩虫病）
BNS030
石淋病
BNW040
春温病
BNC000
虫病（蛲虫病）
BNC000
虫病（姜片虫病）
BNV160
脱病
BWC080
丹毒病
BNC000
虫病（血吸虫病）
BNV170
闭病
BWC090
发病
BNC000
虫病（丝虫病）
BNV180
肥胖病
BWC091
锁喉痈病
BNC000
虫病（囊虫病）
BNV190
中毒病
BWC092
臀痈病
BNL
内科瘤病类
BNV000
内科其他病（脚气病）
BWC093
腓腨发病
BNL000
内科瘤病
BW
外科病
BWC094
手发背病
BNA
内科癌病类
BWC
疮疡病类
BWC095
足发背病
BNA000
内科癌病
BWC010
疖病
BWC100
有头疽病
BNV
内科其他病类
BWC011
暑疖病
BWC101
脑疽病
BNV010
内伤发热病
BWC012
石疖病
BWC102
发背疽病
BNV020
虚劳病
BWC013
软疖病
BWC103
膻中疽病
BNV030
痿病
BWC014
蝼蛄疖病
BWC104
少腹疽病
BNV040
汗病
BWC020
颜面疔疮病
BWC110
发颐病
BNV041
自汗病
BWC030
手足疔疮病
BWC120
流注病
BNV042
盗汗病
BWC031
蛇眼疔病
BWC130
无头疽病
BNV050
痛风病
BWC032
蛇头疔病
BWC131
附骨疽病
BNV060
消渴病
BWC033
蛇腹疔病
BWC132
环跳疽病
BNV070
风湿痹病
BWC034
托盘疔病
BWC133
腓腨疽病
BNV080
痹尪病
BWC035
足底疔病
BWC140
走黄病
BNV090
骨痹病
BWC040
红丝疔病
BWC150
内陷病
BNV100
肌痹病
BWC050
烂疔病
BWC160
瘰疬病
BNV110
面痛病
BWC060
疫疔病
BWC170
流痰病
BNV120
面瘫病
BWC070
痈病
BWC180
臁疮病
BNV130
颤病
BWC071
肘痈病
BWC190
褥疮病
BNV140
急风病
BWC072
脐痈病
BWC200
脱疽病
BNV150
厥脱病
BWC073
腘窝痈病
BWC210
青蛇毒病
BWC220
股肿病
BWP010
热疮病
BWP110
瘾疹病
BWC230
痰毒病
BWP020
蛇串疮病
BWP120
土风疮病
BWC231
颈痈病
BWP030
疣病
BWP130
摄领疮病
BWC232
腋痈病
BWP031
扁瘊病
BWP140
风瘙痒病
BWC233
胯腹痈病
BWP032
疣目病
BWP150
风热疮病
BWR
乳房病类
BWP033
鼠乳病
BWP160
紫癜风病
BWR010
乳头破碎病
BWP040
黄水疮病
BWP170
白庀病
BWR020
乳痈病
BWP050
登豆疮病
BWP180
天疱疮病
BWR030
乳发病
BWP060
癣病
BWP190
面游风病
BWR040
乳痨病
BWP061
白秃疮病
BWP200
粉刺病
BWR050
乳癖病
BWP062
肥疮病
BWP210
酒齄鼻病
BWR060
乳疬病
BWP063
鹅掌风病
BWP220
油风病
BWR070
乳漏病
BWP064
脚湿气病
BWP230
猫眼疮病
BWR080
乳衄病
BWP065
灰指（趾）甲病
BWP240
瓜藤缠病
BWR090
乳核病
BWP066
圆癣病
BWP250
红蝴蝶疮病
BWR100
乳疽病
BWP067
紫白癜风病
BWP260
皮痹病
BWR110
粉刺性乳痈病
BWP070
湿疮病
BWP270
狐惑病
BWN
男性前阴病类
BWP071
奶癣病
BWP280
流皮漏病
BWN010
子痈病
BWP072
旋耳疮病
BWP290
白驳风病
BWN020
子痰病
BWP073
窝疮病
BWP300
黧黑斑病
BWN030
囊痈病
BWP074
脐疮病
BWP310
蟹足肿病
BWN040
脱囊病
BWP075
乳头风病
BWP000
皮肤病（麻风病）
BWN050
阴茎痰核病
BWP076
肾囊风病
BWP000
皮肤病（疥疮病）
BWN060
血精病
BWP077
四弯风病
BWP000
皮肤病（鸡眼病）
BWN070
精浊病
BWP080
火赤疮病
BWP000
皮肤病（胼胝病）
BWN080
精癃病
BWP090
顽湿聚结病
BWP000
皮肤病（淋病）
BWP
皮肤病类
BWP100
药毒病
BWP000
皮肤病（梅毒病）
BWG
肛肠病类
BWA020
茧唇病
BFY010
月经先期病
BWG010
悬珠痔病
BWA030
失荣病
BFY020
月经后期病
BWG020
息肉痔病
BWA040
乳癌病
BFY030
月经先后无定期病
BWG030
肛裂病
BWA050
肾癌翻花病
BFY040
月经过多病
BWG040
肛痈病
BWA060
锁肛痔病
BFY050
月经过少病
BWG050
肛漏病
BWV
外科其他病类
BFY060
经期延长病
BWG060
脱肛病
BWV010
疝气病
BFY70
痛经病
BWG
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