安全保证资料空白解析.docx
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安全保证资料空白解析
（津建安表1）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全生产责任制考核表
施工企业：
工程名称：
N0：
被考核人
性别
年龄
职务（职称）
职责范围
考核日期
年月日
责任制考核内容
责任制考核情况
考经审核同志，能落实责任制内容，合格。
核
结
果考核人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表2）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
责任目标考核表
N0：
工程名称
项目经理部
工程
施工单位
项目经理
被考核人
考核日期
年月日
序号
考核项目
考核情况
1
伤亡事故
控制指标
2
安全达标
3
文明施工目标
（级别）
4
其它
考
核
结
果
同志能达到责任目标要求。
考核单位（章）盖章
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表3）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改及复查结果登记表
施工企业：
工程名称：
N0：
下达通知
日期
通知编号
主要内容
被通知单位
复检时间
及结果
整改负责人
填表人：
日期：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表4）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改通知表
N0：
工程名称
中港一航局四公司天津港南疆神华煤炭码头（翻车机房及廊道）
施工单位
检查日期
2005年月日
工程部位
检查部门
项目部安全部门
检查形式
日常检查
参加检查人：
尹海明、张利根、陈国强、刘长清
存在的问题：
落实整改负责人：
检查负责人：
年月日年月日
复
查
意
见
2005年月日以上项问题已整改完毕。
复查人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表5）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改反馈表
N0：
工程名称
中港一航局四公司天津港南疆神华煤炭码头（翻车机房及廊道）
施工单位
存在问题项数
施工部位
整改负责人
完成时间
整改结果：
其它
需要
说明
的问
题
整改负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表7）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工现场违章违纪登记表
N0：
工程名称
施工单位
项目经理
施工负
责人
违章人员
姓名
年龄
性别
身份证号
操作证号
1
违
章
违
纪
情
况
2
处
理
意
见
3
违
章
违
纪
处
理
依
据
违章人签字：
安全员：
施工单位负责人：
项目负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表8）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
项目部管理人员教育登记表
施工企业：
N0：
项目部名称
受教育单位
安全教育内容
教育时间
年月日
序号
姓名
性
别
年龄
职务
职称
考核成绩
受教育者签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
填表人:
日期:
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表9）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
生产作业人员教育登记表
施工企业：
N0：
项目部名称
受教育单位
安全教育内容
考核日期
年月日
序号
姓名
性
别
年龄
工种
入厂时间
考核成绩
受教育者签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
填表人:
日期:
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表10）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
管理人员上岗证复印件
N0：
序号所属单位
项目部名称
岗位
贴上岗证复印件
序号所属单位
项目部名称
岗位
贴上岗证复印件
填表人:
时间:
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表11）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
项目三级教育记录
施工企业N0：
项目工程部
教育负责人
教育类别：
（定期、经常性、季节性、节假日）
教育日期
教育地点
主讲人
受教育单位
人数
填表人:
时间:
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表12）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
各工种安全培训记录
N0：
项目工程部
施工单位
序号
考核日期
姓名
年龄
性
别
原工种
现工种
学习及考核内容
考核分数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
备
注
填表人:
时间:
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表13）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
班前安全活动记录
施工企业：
工程名称：
N0：
班组
出勤人数
人
施工内容
日期
年月日
活动内容
天气
班组负责人：
填表人:
时间:
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表14）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全例会记录
施工企业：
工程名称：
N0：
会议时间
会议地点
会议内容
参加人数
会议范围
主持人
会议记录
记录人：
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表15）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
伤亡事故登记表
工程名称
施工部位
事故发生时间
事故类别
主要原因分析
伤害人员
姓名
伤害情况
（死、重、伤）
工种及
级别
性别
年
龄
受过何种
安全教育
备注
事故经过和原因：
预防事故重复发生的措施：
落实措施负责人：
年月日
歇工总日期
月
经济
损失
直接
元
间接
元
填表人：
项目负责人：
安全负责人：
年月日
施工企业：
N0：
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表16）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全标志牌登记表
施工企业：
工程名称：
N0：
序号
标志牌内容
数量
使用情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
备
注
填表人:
时间:
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表17）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
消防安全专项检查表
N0：
工程名称
工程地点
施工单位
检查
时间
施工负责人
参加检查人
消防负责人
序
检查项目
检查记录
1
消防责任制
2
消防操作规程
3
消防工作检查记录
4
焊接作业
5
用火和电源
6
宿舍防火
7
消防管理资料
8
其它
检查结果
检查负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表18）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
动火作业申请表
施工企业：
工程名称：
N0：
作业班组
作业人
监护人
动火时间
月日至月日
灭火器材数量
灭火器个
作业部位及简图
简图
层
作业性质
防护措施
监护人：
年月日
审批意见
保卫部门负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表19）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
动火监护记录
施工企业：
工程名称：
N0：
工程项目
作业班组
班
作业时间
作业性质
灭火器材品种数量
监护人
月日
灭火器个
月日
灭火器个
月日
灭火器个
月日
灭火器个
月日
灭火器个
备
注
填表人:
时间:
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表20）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工不扰民群众来访记录
施工企业：
工程名称：
N0：
来访时间
反映问题
解决措施
解决时间
完成负责人
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表21）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工方案变更表
N0：
工程名称
施工单位
变更部门
变更日期
设计变更人：
审核人：
建设单位负责人：
年月日年月日年月日
备
注
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表22）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全技术交底
施工企业：
N0：
工程名称
工种
施工部位
交底时间
年月日
被交底人：
交底人：
安全员：
年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表23）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
双排落地式脚手架验收表
N0：
工程名称
施工单位
架体种类
架体高度
m
验收日期
月日
架体总长度
m
架体荷载
分段验收高度
层m
施工负责人
参加验收人
验收项目
施工方案
验收情况
脚手架
有关技
术资料
架体
基础
架体支
撑系统
架体
稳定
安全
装置
架体
防护
验
收
意
见
搭设负责人
项目负责人
安全技术主管部门
具备使用功能
年月日
同意使用
年月日
同意使用
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表24）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全管理检查记录
N0：
工程名称
检查时间
年月日
部
位
施工单位
检查负责人
参加检查人
检查记录
检查负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表25）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
架子工作业人员登记表
N0：
单位名称
登记日期
序号
姓名
工种
工龄
等级
发证单位
证件编号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
填表人:
日期:
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表26）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
作业人员操作证复印件
N0：
序号所属单位
项目部名称
工种
架子工
贴上岗证复印件
序号所属单位
项目部名称
工种
架子工
贴上岗证复印件
填表人:
时间:
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表27）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
产品登记表
NO：
生产经销单位
产品类别及型号
经销负责人
四证名称（编号）
序号
产品进货情况
使用部位
使用情况
负责人签字
时间
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表28）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
基坑支护验收表
NO：
工程名称
施工单位
结构类型
支护面积
深度
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收项目
施工方案要求
验收情况
资料
选用材料
沉降观测
其它
验
收
结
果
符合JGJ59-99安全检查标准的要求。
项目负责人：
安全技术主管部门：
年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表29）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程验收表
NO：
工程名称
施工单位
模板类型
验收部位
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收项目
施工方案要求
验收情况
资料
支撑
稳定
施工
荷载
其它
验收结果
符合JGJ59-99安全检查标准的要求。
项目负责人：
质量技术主管部门：
安全技术主管部门：
年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表30）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
NO：
工程名称
施工单位
模板类型
拆模部位
申请日期
项目经理
参加验收人员
序
项目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
2
混
凝
土
试
验
报
告
浇注时间
送样时间
报告时间
砼等
级
强度
28天
3
混凝土试验编号
4
拆除时强度
5
批
准
意
见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件
年月日
同意拆模
年月日
同意拆模
年月日
备
注
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表31）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全网支挂验收表
NO：
工程名称
施工单位
架体高度
支挂部位
支挂形式
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收情况
验
收
结
果
经验收符合JGJ59-99检查标准的要求。
搭设负责人：
项目负责人：
安全负责人：
年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表32）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
“四口”及监边防护验收表
NO：
工程名称
施工单位
结构类型
栋号层数
验收层数
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收项目
防护标准要求
验收情况
楼梯口
的防护
电梯口
的防护
预留洞
口防护
通道口
防护
楼板临
边防护
验
收
结
果
符合JGJ59-99检查标准的要求。
搭设负责人：
项目负责人：
安全负责人：
年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表33）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工用电线路系统验收表
N0：
工程明称
施工单位
敷设形式
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收项目
施工组织设计要求
验收情况
配电线路敷设
接地与接零保护
现场照明线路
验收
结果
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表34）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
电气设备安装验收表
N0：
工程名称
施工单位
验收负责人
验收时间
设备名称及编号
参加验收人员
电气设备安装标准要求
验收情况
1．采用标准系列电闸箱，铁皮厚度≮1.5mm，有标识及分路图。
2.闸箱门与箱体应进行电器连接。
3.箱内电器元件完好，安装板符合标准应做保护接零。
4.导线截面应符合设计，绝缘良好，接头紧固。
5.漏电保护器匹配灵敏有效。
6.箱体安装应距地高1.3-1.5m。
7.其它
安装电工：
设备负责人：
安全负责人：
年月日年月日年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表35）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
接地电阻测试记录
NO：
工程名称
施工单位
仪表型号
测试日期
测试单位
天气情况
检测内容
测试人签字
工
作
接
地
变压器中性接地
重
复
接
地
总配电箱接地电阻
二号重复接地电阻
三号重复接地电阻
防
雷
接
地
防雷接地与塔吊接地共用，阻值为
特
殊
接
地
其
它
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表36）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
漏电保护器测试记录
NO：
工程名称
施工单位
漏电保护
器编号
闸箱编号
安装日期
测试负责人
参加测试人员
型号
相线极
额定动作电流
序号
测试
日期
运行测试方法
运行动作情况
试验人
按钮（周）
仪表（月）
漏电动作电流
漏电动作时间
1
2
3
4
5
6
7
8
升级会员 