医疗质量管理与持续改进记录本.docx
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医疗质量管理与持续改进记录本
医疗质量管理及持续改进记录本
科室：
妇科
年度：
2013
单县中心医院
医疗质量管理及持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质管员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质管员填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量管理及持续改进计划。
6、质管科下发的医疗服务质量整改通知。
7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交质管科审查。
8、每季度、半年进行一次工作小结，分析科室相关工作指标、质量指标情况，制定相应的整改计划并落实，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
医疗质量控制小组成员名单：
组长：
黄卫华
副组长：
谢朋木朱秀梅
组员：
汪建华赵颖李颖孙景丽段德敏刘彪
具体职责分工：
1、妇产科医疗质量管理员负责妇产科各项医疗质量管理的监督工作，监督执行妇产科医疗质量管理方案，协助妇产科医疗质量管理小组实施医疗质量管理。
重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重及死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。
发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。
定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规范等）的学习，不断加强医疗质量意识。
监督检查妇产科合理用药情况。
督促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度。
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范并组织实施，责任落实到个人。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。
收集及本科室有关的问题，提出整改措施。
2013年度妇科医疗质量管理和持续改进计划
1.主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
2.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。
按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。
3.凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。
应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。
4.对手术病人做到：
术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，及患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断及病理诊断相符率。
5.严格执行医院核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
6.严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。
7.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。
8.制定妇科常见急症急救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。
9.对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。
手术科室尽量缩短术前住院日。
规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极准备手术。
2013年度每月医疗质量控制重点
一月份：
病历书写质量检查
二月份：
三级查房制度落实
三月份：
术前病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论
四月份：
晨会的检查落实、交接班制度落实
五月份：
查对制度及患者安全管理落实
六月份：
会诊制度落实
七月份：
知情谈话制度落实
八月份：
抗菌药物合理应用
九月份：
不良事件、非计划再手术及住院>30天专项检查
十月份：
药物不良反应及科室感染管理制度落实
十一月份：
单病种及临床路径的实施及落实
十二月份：
科室各种应急预案的落实
1月份日常医疗质量管理及持续改进记录
检查日期
2013-01-29
检查人员
黄卫华谢朋木朱秀梅
主要检查内容
病历全面质量检查及书写
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
患者姓名：
王大秀
住院号：
13000084
存在问题：
卵巢恶性肿瘤属于四级手术，术前病例讨论过于简单；术中发现情况有沟通，无内容补计。
主任医师查房记录未及时签字。
责任人：
樊桂梅
患者姓名：
刘桂兰
住院号：
13001548
存在问题：
入院记录辅助检查写暂无
责任人：
樊桂梅
改进措施
通知具体责任人，在科内早会通知其他书写病例大夫，四级手术以上必须有术前病例讨论记录，讨论内容需要详细记录。
入院记录辅助检查不能写暂无，尽量入院检查项目结果写在病历。
效果评价
责任人认识到错误，立即改正，其他大夫引以为戒
质管员签字
赵颖
年月日
科主任签字
年月日
2月份日常医疗质量管理及持续改进记录
检查日期
2013-02-28
检查人员
黄卫华谢朋木朱秀梅
主要检查内容
三级查房制度落实及抗生素的应用
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
患者姓名：
邢秀玲
住院号：
13004760
存在问题：
主任查房记录过简；内容太过简单；无菌手术，抗生素应用超过3天
责任人：
谢朋木
患者姓名：
王敬
住院号：
13005475
存在问题：
入院记录无辅助检查，主任查房未分析阴道出血原因。
责任人：
孙景丽
改进措施
下级医生要对科主任在查房时对疾病的流行病学资料、病因病理、诊断、鉴别诊断、药物治疗、康复措施、营养调摄、基本预后等的讲解有较为详细的记录；无菌中等小手术抗生素应用原则上不能超过3天，通知相关责任人严格执行抗生素应用规范，立即停止使用抗生素
效果评价
抗生素滥用现象较前明显改善，上级医师查房记录的书写内容较前明显完善。
质管员签字
赵颖
2013年2月28日
科主任签字
年月日
3月份日常医疗质量管理及持续改进记录
检查日期
2013.03.30
检查人员
黄卫华谢朋木朱秀梅
主要检查内容
病历讨论制度及手术分级管理制度执行情况
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
患者姓名：
吴孝英
住院号：
13011470
存在问题：
腹腔镜下子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，属于四级手术，且本科目前开展例数较少，术前病例讨论过于简单；术前对于术中存在的异常及突发情况无分析，术前预案不够完善。
责任人：
谢朋木
改进措施
通知具体责任人及科室医疗人员，四级手术以上必须有术前病例讨论记录，对于重大手术，科室目前开展较少的手术，对于术中的突发情况应有应急预案，保证手术的顺利，安全进行，且讨论内容需要详细记录。
效果评价
目前三级手术以上病历均有病历讨论，内容较详细，较前明显改善。
手术分级管理制度执行较好，无明显越权行为，手术安全核查制度执行也较满意，手术医师、麻醉医师、护士签字及时，真正做到三方核对，确保无安全隐患发生。
继续发扬科室优良作风，严格执行各项核心制度
质管员签字
赵颖
2013年3月30日
科主任签字
年月日
第一季度医疗质量结果评价、分析及改进活动
一、科室主要业务指标分析及改进措施
（一）科室主要业务指标完成情况（第一季度）
完成月
指标份
监测指标项目
一月
二月
三月
入院人数
135
158
161
出院人数
122
134
171
手术例数
75
82
130
病床使用率（%）
74.5
80.7
120.2
病床周转次数
3.1
3.4
4.4
平均病床工作日
23.1
25
33.7
平均住院日
6.5
8.5
7.9
术前平均住院日
1.7
3.4
4.9
总收入
833317
917334
人均费用
6830
6846
7007
药占比（%）
20.7
18.8
21.1
（二）对以上指标进行评价：
二月份病床使用率、住院人均费用达到医院及科室签订的责任目标值，但住院人数、门诊人次、病床周转次数、平均住院日均未达到责任目标值。
及一月比较：
门诊诊次增加，平均住院日增加，但病床使用率、病床周转次数减少，人均费用增加。
（三）评估（分析）原因：
1、2012年2月有国家的传统节日春节，今年法定节日增加，住院人数减少，故住院人数、门诊次数、病床周转次数未达标。
2、因为过节影响，医务人员工作积极性有所松懈等。
3、医院、科室知名度不高，对病人吸引力不大。
□改进措施：
□应采取各种措施，扩大科室影响，增加病人对医院、科室的信任度，广开渠道多收病人，增加病人就诊率、住院人数。
2、增强医护人员的敬业意识、责任意识、科荣我荣。
3、遇到节假日，提前估计对指标完成的不利因素，调配医疗资源，让患者没有节假日的感觉。
二、医疗质量管理分析及改进
（一）医疗质量主要监测指标（第一季度）
监测月
指标份
监测指标项目
一月
二月
三月
住院超过30天例数
0
0
0
院内感染人数
0
1
3
院内感染率（%）
0
0.75
1.75
I类切口感染率（%）
0
0
0
I类切口甲级愈合率（%）
100
100
100
死亡例数
0
0
0
危重病人抢救次数
2
0
1
危重病人抢救成功率（%）
100
0
100
治愈率（%）
95.7
82.6
89.5
好转率（%）
4.3
16.7
9.9
病死率（%）
0
0
0
门诊及出院诊断符合率（%）
100
100
100
入院及出院诊断符合率（%）
100
100
99.4
术前及术后诊断符合率（%）
100
100
99.2
临床及病理诊断符合率（%）
100
100
100
放射及病理诊断符合率（%）
100
100
100
15日内再住院例数
0
0
0
31日内再住院例数
0
0
0
门诊抗菌药物处方比例（%）
—
—
—
指标
1月
2月
3月
15日内再住院例数
0
0
0
31日内再住院例数
0
0
0
住院超过30天例数
0
0
0
死亡例数
0
0
0
4月份日常医疗质量管理及持续改进记录
检查日期
2013-04-29
检查人员
黄卫华谢朋木朱秀梅
主要检查内容
交接班制度及现行病历质量常规检查
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
交接班本记录不够详细，手术后注意事项交班不详细。
1.患者吴彦秋，住院号：
13007423；存在问题：
1.异常检查结果无记录、分析2.上级医师无签字3.手术核查记录无相关人员签字；责任人：
赵颖王艳英
2.患者李美云，住院号：
13016812；存在问题：
夜间手术病人，术中出血2000，给予浓红4U纠正贫血，白班交接班，不够详细，未向白班值班人员交代术中情况及注意事项，和处理意见。
责任人：
樊桂梅
改进措施
通知具体责任人，在科内早会通知其他书写病例大夫，异常检查结果需记录、分析原因，上级医师需及时签字，手术核查记录相关人员签字要及时，交接班对于危重患者应做到床边交接班；交接班记录要能准确反应患者病情，做到详细有效。
否则重罚。
效果评价
责任人认识错误深刻，立即改正，近期无相同现象发生
质管员签字
赵颖
2013年4月29日
科主任签字
年月日
5月份日常医疗质量管理及持续改进记录
检查日期
2013-05-29
检查人员
黄卫华谢朋木朱秀梅
主要检
查内容
查对制度及病历质量全面检查
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1.患者姓名：
刘爱芝；住院号：
13021056
存在问题：
1.由患者签署的“所述内容属实”不符合要求2.上级医师查房无签字3.手术核查记录无相关人员签字。
责任人：
李颖
2.患者姓名：
樊玉兰；住院号：
13019868
存在问题：
手术者未及时签字，术前讨论未考虑请普外会诊。
手术前安全核查，医师、麻醉师、手术室护士三方查对不严格。
责任人：
徐青
改进措施
通知具体责任人，在科内早会通知其他书写病例大夫，患者签署的是“所述内容属实”，而不是“病情属实”，上级医师需及时签字，严格按照核心制度中的查对制度执行，手术核查记录相关人员签字要及时。
效果评价
责任人认识错误深刻，立即改正，近期类似现象极少发生
质管员签字
赵颖
年月日
科主任签字
年月日
6月份日常医疗质量管理及持续改进记录
检查日期
2013-06-29
检查人员
黄卫华谢朋木朱秀梅
主要检查内容
会诊制度检查及病历质量全面检查
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
患者姓名：
孙雨晴
住院号：
13023439
存在问题：
会诊的意识不强；会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。
责任人：
黄萍萍
患者姓名：
刘存彦
住院号：
13025441
存在问题：
患者转氨酶升高，乙型病毒性肝炎，未请传染科及消化科会诊。
责任人：
高绍凤
改进措施
加强学习，提高会诊的意识；加强会诊单的书写质量，按照书写要求将患者基本情况、主诉、诊断、症状体征、会诊目的和要求等详细描述；做好家属的沟通、解释工作。
效果评价
1、院内外会诊数量增加；
2、会诊单书写较为规范准确；
3、家属对会诊的支持度增加。
质管员签字
赵颖
年月日
科主任签字
年月日
医务科、质管科医疗质量检查反馈
医务科、质管科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字：
年月日
全年医疗工作总结
门诊人次
出院人数
开放床位
床位使用率
平均住院日
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数（手术科室填写）
手术死亡例数（手术科室填写）
中等以上手术例数（手术科室填写）
平均术前住院日（手术科室填写）
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断及病理诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷发生的原因
科主任签字
年月日
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