梁秀安-儿科常见急危重症的识别与处理流程.pptx

梁秀安-儿科常见急危重症的识别与处理流程.pptx

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儿科急危重症的识别与处理,广西医科大学一附院PICU梁秀安,引言,病例1：

4个月婴儿。

因上感5天，吃奶差，呼吸快1天急诊入院。

病例2：

15个月幼儿。

因腹泻、呕吐3天，今晨起拒奶，今日起反应差、嗜睡急诊入院。

病例3：

急救室一年龄为3周的新生儿，因呕吐和腹泻2天，喘息样呼吸、心率减慢、紫绀。

“病人病情有多重？

”这是我们应该回答的最重要的问题之一。

如何识别危重病的早期症状和体征？

如何初始评估和早期治疗危重病患者？

因而在疾病早期给予积极监护干预阻断病程进展对改善预后有事半功倍的效果，这需要临床医师练就一双“火眼金睛”！

内容提要,1,急危重症的识别,2,儿科危重症快速评估与处置,3,儿科危急值识别与处理,4,儿科危重症的处理原则,儿科急危重症的识别,1,病史,在不影响复苏的情况下，应该询问父母简要病史,步骤,第一步，在几分钟之内抓住主要特点。

危重病患者常常不能自己提供病史，目击者，家属，医护人员的信息提供非常重要。

需要了解主要症状，如：

疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。

应重点放在判断紧急问题和了解生理储备方面，特别是心肺功能的储备。

第二步，完善病史。

补充了解既往史，药物和过敏史，家族史，住院情况，系统回顾等。

体征,体温心率呼吸血压,神志瞳孔尿量皮肤,生命“八大征”,致命8大生命指征,体温：

不升（35）或超高热（40.5）呼吸：

急促；说话不能心率：

40或180血压：

低血压、意识：

昏迷、谵妄、抽搐瞳孔：

散大尿量：

0.5ml/kg.hSaO290%,FiO235%时,1.体温,机体产热散热,发热,外源性致热原,（exogenouspyrogen）,内源性致热原,（endogenouspyrogen）,关于发热,体温（腋温）,1.概念正常3637；发热37低体温352.热度低热37.338中热3839高热3941超高热41,1.观察应注意体温升降的方式发热的程度（是否过高或过低）发热的类型四肢是否温暖发热伴随症状2.注意休克或极度衰弱患儿体温常有下降体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重。

儿童退热治疗建议,对于年龄3个月婴幼儿，建议物理降温方法退热。

年龄3个月儿童在体温38.5和（或）出现明显不适时，予以降温，目前认为最适用于儿童使用的退热药物为对乙酰氨基酚和布洛芬，两种药物可交替使用，增加退热疗效。

WHO推荐对乙酰氨基酚1015mg/kg.次，间隔46h。

布洛芬510mg/kg.次，34次/d。

疗程不应1W。

不推荐安乃近和阿司匹林作为儿童退热药物。

近年国外陆续报道了尼美舒利的严重肝毒性反应，引起广泛关注。

多个欧洲国家（如葡萄牙）已禁止该药物用于儿科。

高热时推荐联合应用退热药物与物理降温（如温水擦身）。

反对将糖皮质激素作为退热剂用于儿童。

附：

热性惊厥（FS）,诊断要点首发年龄多在3个月6岁；体温在38以上时突然出现惊厥；除外颅内感染和其他确切病因（如器质性、代谢性异常等）所致的惊厥；既往没有无热惊厥史。

处理原则迅速止惊：

地西泮注射液0.30.5mg/kg静推或灌肠（未有静脉通道时）。

惊厥未能控制或再次发作，苯巴比妥负荷量1520mg/kg积极退热：

退热剂和物理降温。

降颅内压治疗原发疾病,2.呼吸,RR60RR50RR40RR30,2M1Y5y8y,注意：

呼吸频率、深度、节律的改变。

同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音计算呼吸频率的方法上半身完全打开清醒无哭吵数60秒判断呼吸急促的标准,各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,3.心率,心率增快正常心率20次/min,心动过速-过缓,心动过速：

安静时心率增快。

婴儿160/min幼儿140/min儿童120/min原因有生理性、病理性、药物性，但特别要注意急性心力衰竭休克,心动过缓：

心率减慢如下称之。

婴儿100次/min16岁80次/min6岁60次/min少数见于病理情况，心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高，伤寒、流感等。

血,心出量,全身血管阻力,4.血压,心率,每搏输出量,心肌收力前荷后荷,增加的CO占80，力增加的CO占20低血在休克期才出。

不同年龄组的正常收缩压下限,低血收缩压第5百分位数,袖带对测压的影响,测量方法,5.神志,凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变：

如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度意识障碍。

快速评估：

清醒对声音刺激有反应对疼痛刺激有反应对任何刺激无反应详细评估：

Glasgow昏迷评分,意识障碍,昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）主要包括三方面的内容，即运动能力、语言能力和睁眼能力。

正常人为15分，8分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。

如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期，烦躁不安可能是濒死前的征兆。

而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。

抽搐=危重症状。

不能控制者几乎均死亡。

绝大多数病因危重。

例外：

如低钙血症、癔病等。

青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。

6.瞳孔,正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。

7.尿量,尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。

是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。

小儿正常尿量12ml/kg.h。

少尿1ml/kg.h，无尿0.5ml/kg.h。

或学龄儿童每昼夜排尿量400ml，学龄前儿童300ml，婴幼儿200ml时，即为少尿；每昼夜尿量50ml为无尿。

少尿、无尿：

提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。

在无肾脏疾病的患儿，尿量1mg/kg.h常常是肾灌注差或低血容量的表现。

8.肤色,红润苍白苍灰花纹紫绀出血水肿黄疸,皮疹,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；紫绀提示缺氧；出血提示凝血障碍（DIC）。

黄疸可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；,肢温的观察：

凉越靠近端休克越重,暖凉冷,毛细血管再充盈时间CRT,在温暖的,境中，CRT正常2秒,皮花，白，CRT延和周性青紫,提示皮灌注不良,肢体抬起，到心水平，境温暖，保A充盈，而不是V淤血，按皮。

毛细血管再充盈CRT操作方法1,手和脚是暖和，干燥，淡色，按后局部皮,白,毛细血管再充盈CRT操作方法2,在温暖的,境中，在2秒内皮色恢,，即CRT正常2秒,毛细血管再充盈CRT操作方法3,儿科危重症快速评估与处置,2,ABCs的理论基础,气道,呼吸,循环,通气,氧合运氧,灌注,呼衰,休克,心肺功能衰竭,心跳呼吸骤停,A气道：

评估处理B呼吸：

评估处理C循环：

评估处理,危重疾病快速评估与处置,快速评价气道/呼吸/循环系统，按顺序仔细地评价各系统并且在进入下一阶段之前给予适当的处置。

A、气道Airway,评估处理,

（一）评估,评价气道，是否气道梗阻上或下？

寻找病因,呼吸道不通畅（上/下气道）呼衰,呼吸音减弱。

处理,如果存在气道阻塞，采取以下措施恢复气道通畅：

打开气道：

做好“三步”-去枕、抬颏、仰头法（疑颈椎损伤，用托颌法）；清除气道：

清除“三物”-口咽分泌物/呕吐物/异物（Heimlich法/拍背/按压胸部）；人工气道：

必要时气管插管；通畅气道：

保持轻度后仰，必要时上身抬高30度预防误吸！

打开气道,清除异物,人工气道,前曲位,后仰位,正常位,气道位置,B、呼吸Breathing,评估处理,呼吸衰竭,呼吸困难潜在性呼吸衰竭:

呼吸做功增加呼吸衰竭:

氧合或通气不足，可伴或不伴呼吸困难,潜在性呼衰/呼衰的识别,评估呼吸，有无潜在性呼衰/呼衰？

寻找病因,呼吸困难的鉴别,升。

儿童：

喉炎。

处理,监护：

经常评估至关重要，以明确有无进行性呼衰的发生，监测心电、血氧，如需要复查血气。

如果存在气道阻塞，采取以下措施恢复气道通畅：

打开气道清除气道人工气道通畅气道。

吸氧：

有呼吸窘迫或有低灌注表现者立即给氧鼻导管面罩nCPAP：

呼吸窘迫轻微，有自主呼吸者。

复苏囊正压通气：

通气不足或无自主呼吸气管内插管：

严重呼吸窘迫及复苏囊效果不佳者，昏迷或需要气道保护或需长期机械通气者。

液/气胸：

胸腔穿刺放液/气,C循环Circulation,评价处理,血容量,心功能障碍,血管容量,休克,休克,休克的识别,评估循环，有无休克？

寻找原因,不同类型的休克,儿科特别注意：

感染性休克和过敏性休克,处理,给予纯氧，确保气道通畅和足够的通气低灌注或循环衰竭需要建立静脉通路。

监测氧合、心率和尿量补充血容量后，应重新评价灌注及耐受情况，从而决定是否继续扩容。

三次之后或有毛细血管渗漏综合征时可考虑输入胶体。

如补充血容量后反应不佳时，可考虑血管活性药物。

无脉或心跳呼吸停止需心肺复苏（胸外心脏按压）,过敏性休克的处理,儿科危急值识别与处理,3,辅助检查,第一步，检查主要的生理问题。

血气分析、电解质，乳酸，血糖，中心静脉氧饱和度等。

第二步，完善检查。

胸片，心电图，血常规，生化，微生物培养等。

检验危急值,高钾与低钾,高钾血症：

血钾6.5mmol/L为危险界限。

10%葡萄糖酸钙2ml/kg.次，iv，2-3次/d5%SB2ml/kg.次，5min内静注，15min后可重复50%GS1-2ml/kgRI（按GluRI=4g1U）iv。

阳离子交换树脂：

聚苯乙烯磺酸钠1g/kg20%山梨醇溶液2-4ml/kg.dE透析：

血透或腹透。

低钾血症：

血K2.0mmol/L，可致软瘫，严重心律失常、血压下降、休克、呼吸肌麻痹、肠麻痹。

补钾方法：

重者静脉为主，口服为辅，轻者口服即可。

静脉补钾：

KCl浓度0.15-0.3，速度0.30.5mmol/kg.h口服补钾：

肠道能耐受者均给予（10氯化,低钠与高钠,低钠血症：

低于120mmol/L为中毒低钠血症，低于110mmol/L则出现水中毒性脑病，出现昏迷。

纠正血钠浓度不宜过高，每小时提高0.51mmol/L。

一般先纠正到120mmol/L为止，,高钠血症：

治疗包括两方面：

一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。

轻症口服，症状较重特别是有中枢神经系统临床表现者则需采取静脉途径。

急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol/l的下降速度。

而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l,一般控制在每天下降10mmol/l左右，治疗目标为降低至145mmol/l.,低糖与高糖,低血糖静脉推注50%葡萄糖（1-2ml/kg）是低血糖抢救最常有和有效的方法。

若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。

高血糖血糖17mmol/L时，普通胰岛素0.1U/kg加入生理盐水50mL中静脉微泵1h内均匀泵入，每半小时测血糖1次;血糖12mmol/L（17mmol/L以下）时，胰岛素改为每小时0.05U/kg静脉泵入血糖维持在5.68.4mmol/L为最佳。

酸中毒与碱中毒,在纠正酸碱失衡时，治疗应达到的满意范围为pH7.307.50。

若pH超出此范围，机体酶系统活性将会受损。

严重酸中毒致pH降低到7.20以下时，常导致心肌收缩力减弱，外周血管扩张，血压降低。

严重酸中毒时由于血钾增高，可致室性心律失常，甚至严重的传导阻滞、心室颤动和心脏骤停。

因此在临床处理上,应使用碱化药（碳酸氢钠）使pH升高到7.20以上。

严重碱中毒致pH增高到7.60以上时,临床上可出现中枢神经兴奋症状、肌肉抽动、呼吸抑制、低钾血症、心律失常等情况。

此时应使用酸化药（盐酸精氨酸）,使pH降低到7.60以下。

儿科危重症的处理原则,4,治疗原则,第一步，保证最基本的生理状态稳定，应与上述步骤同时进行。

确保气道通畅和氧和充足；建立静脉通道，输液；评价即时的复苏治疗反应；必要时呼叫上级医生或会诊；第二步，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势。

提供器官功能支持治疗；选择最适合的场所；取得相关专家的建议和协助。

密切观察患儿病情变化并做好记录。

第三步，如果条件限制，无法作进