神经外科表格式住院病历及病程记录.docx
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神经外科表格式住院病历及病程记录
姓名AAAA性别男年龄41岁
婚姻已婚民族汉职业农民
籍贯吉农入院日期2011-4-16病史叙述者家属
地址
病史
主诉头部摔伤后意识不清1小时
现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：
√健康一般较差，传染病接触史：
（肝炎接触史：
√无有；结核病接触史：
√无有），药物过敏史：
√无有（过敏原:
）,手术史：
√无有（）,外伤史：
√无有（）,预防接种史：
√不详有（）。
个人史异地久居史：
√无有（）,工业毒物、放射物质接触史：
√无有（）,嗜烟：
√无有（年支∕天）,嗜酒：
√无有（年两∕天）,
婚姻史婚否:
√否已,配偶：
√健在离异去逝。
家族史传染病史：
√无有（），家族遗传病病史：
√无有（），父：
√健在患病已故（死因：
），母：
√健在患病已故（死因：
），兄弟姐妹：
（）。
体格检查
体温36.3℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压129/78mmHg
一般状况发育:
√正常不良超常,营养：
√良好中等不良恶病质，面容：
无病容√急性慢性其它（），表情：
自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：
√自动被动半卧位其它（），查体：
√合作不合作
皮肤、粘膜颜色：
√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：
√无有（类型及分布：
），水肿：
√无有（部位及程度：
），皮肤弹性：
√正常减退，毛发分布：
√正常多毛稀疏脱落（部位：
）。
淋巴结全身浅表淋巴结：
√无肿大肿大（部位及特征：
）
头部头颅大小：
√正常大小，畸形：
√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：
√正常水肿下垂，结膜：
√正常苍白水肿充血，巩膜：
√无黄染有黄染，耳廓：
√正常畸形，外耳道分泌物：
√无有（），乳突压痛：
√无有（左右），鼻外形：
√正常异常，副鼻窦压痛：
√无有（左右），口唇：
√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：
√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：
√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：
√无充血充血。
颈部颈动脉：
√搏动正常搏动增强一侧减弱（左右），颈静脉：
√正常充盈怒张，颈静脉血管杂音：
√无有，气管：
√居中偏移（左右），甲状腺：
√正常肿大（侧弥漫性结节性）。
胸部胸廓：
√正常对称畸形（），胸骨叩痛：
√无有，乳房：
√正常对称异常（左/右包块男乳女化压痛乳头分泌物）
肺呼吸运动：
√正常对称异常（左/右增强减弱），肋间隙：
√正常增宽（左/右）变窄（左/右）,触觉语颤：
√正常异常（左/右增强减弱），叩诊：
√清音异常（左/右浊音实音鼓音），呼吸音：
√正常异常（左/右干性罗音湿性罗音），胸膜摩擦音：
√无有（左右）
心心前区：
√无隆起隆起，心尖搏动位置：
正常异常（）,震颤：
√无有（），相对浊音界：
√正常缩小扩大（左/右），心率：
78次/分，心律：
√齐不齐绝对不齐，心脏杂音：
√无有（）。
腹部外形：
√正常异常，胃肠型及蠕动波：
√无有（），腹肌：
√柔软腹肌紧张，压痛：
√无有（），反跳痛：
√无有（），包块：
√无有（），肝脏：
√未触及可触及（肋下：
CM，剑突下：
CM），脾脏：
√未触及可触及（肋下：
CM），膀胱充盈：
√无有，肝浊音界：
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音：
√无有，肾区叩痛：
√无有（），肠鸣音：
√正常亢进减弱消失。
肛门直肠√正常异常未查
生殖器√正常异常未查
脊柱屈度：
正常侧凸前凸后凸，压痛：
√无有（），活动度：
√良好受限
四肢√正常畸形，关节红肿：
（左肘关节），关节强直：
√无有，下肢静脉曲张：
√无有（），杵状指趾：
√无有。
神经系统检查
意识
意识水平：
清醒嗜睡浅昏迷√中度昏迷深昏迷。
意识内容：
意识模糊谵妄其它（）。
定向力：
√正常差丧失，记忆力：
√正常差丧失，计算力：
√正常差丧失。
语言
正常
失语：
√无有（完全/不完全感觉性运动性混合性命名性其它：
）。
构音障碍:
√无有。
其它：
颅神经
嗅神经嗅觉：
√正常迟钝（左右）消失（左右），幻嗅：
√无有（）。
视神经视力:
√正常减弱（左/右）失明（左/右）。
视野:
√正常缺损（）。
眼底:
√正常异常（）。
动眼、滑车、外展神经上睑下垂：
√无有（），眼裂:
√正常增大（左右）变小（左右），眼球凹陷：
√无有（左右），眼球同向偏视:
√无有（向左向右），分离斜视：
√无有，眼震：
√无有（），复视:
√无有（），眼球运动:
√正常受限（），瞳孔及光反射：
√正常（双侧对称，直径3mm，直间接光反射存在）异常瞳孔不等大左mm右mm左直接光反射存在/消失左间接光反射存在/消失右直接光反射存在/消失右间接光反射存在/消失，调节反射：
√存在消失，辐辏反射：
√存在消失。
三叉神经面部感觉：
√正常减退/消失（左/右周围性核性中枢性），张口：
√下颌居中偏斜（向左/向右），咀嚼：
√有力无力（左/右），角膜反射：
√正常减弱（左/右）消失（左/右）。
面神经面瘫：
√无有（左/右中枢性/周围性），舌前2/3味觉：
√正常异常
位听神经Rinne实验：
左/右√气导大于骨导左/右骨导大于气导，Weber试验:
√居中偏患侧偏健侧
舌咽迷走神经发音：
√正常嘶哑鼻音，舌咽：
√正常困难返呛，悬雍垂:
√居中偏左偏右，软腭上抬:
√双侧对称上抬有力左/右上抬力弱，咽反射：
√正常左/右迟钝左/右消失。
副神经耸肩：
√对称有力左/右无力，胸锁乳突肌：
√正常左/右萎缩。
舌下神经舌肌萎缩：
√无有，肌束颤动：
√无有，伸舌：
√居中偏左偏右不能。
运动系检查
肌容积√正常肌萎缩：
√无有（），假性肥大：
√无（）。
肌束颤动√无有
肌张力
左上肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）
左下肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）
右上肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）
右下肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）
肌力
左上肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级
左下肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级
右上肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级
右下肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级
不自主运动
震颤：
√无有（静止性动作性姿势性），舞蹈样动作：
√无有，手足徐动:
√无有。
共济运动
指鼻试验：
√稳准左/右不稳
快复轮替试验：
√稳准左/右不稳
跟膝胫试验：
√稳准左/右不稳
昂白氏征（Rombeng征）：
√阴性阳性睁闭眼均不稳。
姿势与步态
√正常偏瘫姿势强迫头位去皮层强直痉挛性截瘫步态慌张步态小脑性步态醉酒步态感觉性共济失调步态跨域步态肌病步态癔病步态
感觉系统检查
全身感觉：
√正常
浅感觉障碍：
深感觉障碍：
反射检查：
浅反射
腹壁反射
足跖反射
提睾反射
肛门反射
上
中
下
左
正常
正常
正常
正常
正常
正常
右
正常
正常
正常
正常
正常
正常
深反射
肱二头肌
肱三头肌
桡骨膜
膝腱
跟腱
阵挛
左
正常
正常
正常
正常
正常
无
右
正常
正常
正常
正常
正常
无
病理反射
Babinski征:
√阴性左/右阳性，Chaddck征:
√阴性左/右阳性
脑膜刺激征
项强：
√无有（横指），Kemig征：
√阴性阳性
自主神经检查
汗腺分泌：
√正常异常（），皮肤划痕试验：
√正常交感神经兴奋性增高副交感神经兴奋性增高，尿便障碍：
√无有（排尿困难尿潴留尿失禁便失禁）性功能障碍：
√无有。
专科情况
头颅大小、形态如常，左颞顶部头皮肿胀，挫伤，未触及颅骨凹陷；鼻腔可见新鲜血迹。
左眼睑青紫肿胀，左肘部轻度肿胀，关节被动活动可，无骨折征。
实验室及器械检查结果
2011年4月16日头部CT示：
左颞顶部颅骨内板下方可见梭形高密度影，中线结构向右移位，左侧脑室明显受压；左颞骨骨质不连续。
出院诊断初步诊断
急性重型颅脑损伤急性重型颅脑损伤
急性硬膜外血肿颞顶部左急性硬膜外血肿颞顶部左
颞骨骨折左颞骨骨折左
小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝
眼睑挫伤左眼睑挫伤左
肘部软组织挫伤左肘部软组织挫伤左
面神经损伤右
记录者
负责主治医审阅者
日期2011年4月25日记录日期2011年4月16日
首次病程记录
2011年4月16日17:
40
患者AAA，男，41岁，因头部摔伤后意识不清1小时于17时40分急诊入科。
本病例具有如下特点：
1、中年男性，41岁。
2、该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难。
3、平素身体健康，无高血压病史，否认肝炎、结核病史，无癫痫史。
4、入院后体格检查：
体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压129/78mmHg，血氧97%。
急性病容，表情痛苦，心肺腹检查未见异常，中度昏迷状态，GCS评分5分，左侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径2毫米，对光反射存在，刺痛右侧肢体不动，左侧肢体屈曲，浅反射消失，右侧腱反射消失，左侧腱反射亢进，右侧Babinski征阳性；头颅大小、形态如常，左颞顶部头皮肿胀，挫伤，未触及颅骨凹陷；左眼睑青紫肿胀，鼻腔可见新鲜血迹。
左肘部轻度肿胀，关节被动活动可，无骨折征。
5、门诊辅助检查：
2011年4月16日头部CT示：
左颞顶部颅骨内板下方可见梭形高密度影，中线结构向右移位，左侧脑室明显受压；左颞骨骨质不连续。
拟诊讨论：
病人外伤史明确，结合查体及头部CT所见，初步诊断为：
急性中型颅脑损伤、左颞顶部硬膜外血肿、左颞骨骨折、脑疝，左眼睑挫伤及左肘部软组织挫伤，头部CT示中线结构向右移位，左侧脑室明显受压，具有手术指征，拟急诊在全麻下行左颞顶部硬膜外血肿清除术，行术前常规准备。
病人为硬膜外血肿，受伤及脑疝时间短，发育健壮中年男性，目前无心肺及腹腔脏器损伤可能性，如无其它部位迟发血肿及脑挫伤，手术顺利的话应预后较好。
向患者及家属交待病情及诊疗计划。
诊疗计划：
1、急检血常规、凝血四项、血糖及床头心电检查，结果于1小时内回报；提检尿常规、肝功、肝炎标志物检查，结果拟2日内回报。
2、拟急诊在全麻下行左颞顶部硬膜外血肿清除术；
3、止血；二乙酰胺乙酸乙二胺0.6克，一日二次静点；营养神经：
脑蛋白水解物180毫克，一日一次静点；
4、向患者家属交待病情及诊疗计划，签署各种知情同意书
2011年4月16日18：
20
张朝明主任会诊记录，患者处于中度昏迷状态，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，鼻腔流少量新鲜血，左眼睑青紫肿胀，查体：
头颅大小、形态如常，左颞顶部头皮肿胀，挫伤，未触及颅骨凹陷；鼻腔可见新鲜血迹。
心肺腹检查未见异常，左肘部轻度肿胀，关节被动活动可，无骨折征。
GCS评分5分，左侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径2毫米，对光反射存在，刺痛右侧肢体不动，左侧肢体屈曲，浅反射消失，右侧腱反射消失，左侧腱反射亢进，右侧Babinski征阳性；阅头部CT示左颞顶部颅骨内板下方可见梭形高密度影，中线结构向右移位，左侧脑室明显受压；左颞骨骨质不连续，目前诊断明确：
急性中型颅脑损伤、左颞顶部硬膜外血肿、左颞骨骨折、脑疝，左眼睑挫伤及左肘部软组织挫伤，有手术指征。
该患者术前检查回报无手术禁忌，平素身体健康，麻醉风险性相对小；从查体及头部CT未发现明显颅底骨折，术中颅底大血管破裂出血不止的可能性小；术中打开硬膜及脑膨出可能性小；骨瓣根据骨折情况选择是否还纳；综合评估病人为Ⅰ类切口（0分），病情危重、全麻（1分），预计在3小时内可完成手术（0分），手术风险一级，手术应能顺利完成，可急诊在全麻下行左颞顶部硬膜外血肿清除术。
向患者家属交待病情，患者家属同意手术并签各种同意书附后，术前常规准备已毕，待手术。
2011年4月16日21:
20术后记录
今日在全麻下行左颞顶部硬膜外血肿清除术，术中见颞骨粉碎性骨折，无凹陷，咬除粉碎性骨折颅骨，并向外扩大形成8cm×10cm骨窗,吸除部分血肿，探查血肿向后顶部延伸，悬吊止血困难，向后顶部垂直延长切口约5cm，游离骨膜后，复用铣刀向后顶部又扩大骨窗约3cm，形成8cm×13cm骨窗，吸除全部血肿约90ml，见硬膜出血，用明胶海绵填塞骨缘下悬吊硬膜及电凝止血，反复盐水冲洗无明显出血，观察硬膜呈灰色，张力不高，考虑无硬膜下血肿，术中顺利，术后安返病室，给予止血、预防感染、营养神经、吸氧、多功能监护、对症治疗，密切观察病情变化。
（也可在此直接下诊断）
2011年4月17日8:
30
仲丛江负责主治医师查房：
患者为术后第一日，处于中度昏迷状态，抽搐1次，发热，体温37.9℃，血氧98%，头部引流管分别引出血性液体量约200毫升、150毫升，查体：
心肺腹检查未见异常，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，同圆，直间接光反射对称存在，右侧肢体肌力0级，肌张力增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧Babinski征阳性；阅复查头部CT后，指示密切观察病情变化，注意水电解质平衡，给予静脉高营养：
脂肪乳250毫升，一日一次静点；复方氨基酸250毫升，一日一次静点；如再有抽搐可给予置胃管鼻饲卡马西平预防癫痫，其它治疗不变。
2011年4月17日9:
00
患者处于中度昏迷状态，抽搐1次，发热，体温37.9℃，血氧98%，头部敷料完整无渗出，引流管分别引出血性液体量约200毫升、150毫升，左侧瞳孔回复正常大小，直径约2.0cm大小，直间接光反射存在，刺痛左侧肢体定位右侧不动，右Babinski征阳性，遵仲丛江负责主治医师指示给予1.提检血离子，2.脂肪乳250毫升，一日一次静点；复方氨基酸250毫升，一日一次静点；并给予更换引流袋，其它治疗不变。
2011年4月18日8:
20
请张朝明主任查看病人：
患者处于中度昏迷状态，无抽搐，体温37.5℃，头部引流管通畅，24小时分别引出血性液体量约15毫升、10毫升，查体：
心肺腹检查未见异常，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，同圆，直间接光反射对称存在，右侧肢体肌力0级，肌张力增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧Babinski征阳性；阅复查头部CT，见硬膜外血肿基本清除无脑挫伤及脑内血肿，可拔除头部引流管；阅实验室检查结果后，指示肝功异常情况可请传染科会诊，脑干继发损伤所致右下肢瘫较术前无明显恢复，给予促进神经恢复治疗，密切观察病情变化，注意水电解质平衡及继发脑梗塞，加强护理，防止褥疮及坠积性肺炎，给予卡马西平预防癫痫。
2011年4月18日9:
00
今日为术后第二天，给予换药见头部切口无红肿及渗出，局部头皮张力不高，予拔除头部引流管；血离子回报未见明显异常；请传染科会诊考虑肝功异常为外伤所致，予保肝治疗，会诊单附后（应更为详细）；给予鼻饲饮食每日2000毫升，给予枸橼酸钾2克，一日三次胃内注入；给予卡马西平0.1克，一日一次胃内注入；其他治疗不变。
现确立诊断如下：
临床诊断：
急性颅脑损伤
左颞顶部硬膜外血肿
左颞骨骨折
脑疝
左眼睑挫伤
左肘部软组织挫伤
诊断依据：
头部摔伤后意识不清1小时
中度昏迷状态，GCS评分5分，左侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径2毫米，对光反射存在，刺痛右侧肢体不动，左侧肢体屈曲，浅反射消失，右侧腱反射消失，左侧腱反射亢进，右侧Babinski征阳性；头颅大小、形态如常，左颞顶部头皮肿胀，挫伤，未触及颅骨凹陷；左眼睑青紫肿胀，鼻腔可见新鲜血迹。
左肘部轻度肿胀，关节被动活动可，无骨折征。
头部CT示：
左颞顶部颅骨内板下方可见梭形高密度影，中线结构向右移位，左侧脑室明显受压；左颞骨骨质不连续。
术中所见
诊疗计划：
止血；二乙酰胺乙酸乙二胺0.6克，一日二次静点；营养神经：
脑蛋白水解物180毫克，一日一次静点；预防感染：
头孢甲肟2克，一日二次静点。
脱水：
20％甘露醇125毫升，一日三次静点；预防癫痫：
给予卡马西平0.1克，一日一次胃内注入；预防脑血管痉挛及脑梗塞：
明日给予舒血宁20毫升，一日一次静点。
2011年4月19日
患者处于浅昏迷状态，左侧肢体可自主活动，无抽搐，无发热，鼻饲管固定良好，未大便，查体：
心肺腹检查未见异常，头部敷料完整无渗出，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，同圆，直间接光反射对称存在，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级，肌张力增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧Babinski征阳性；今日给予舒血宁20毫升，一日一次静点。
其它治疗不变。
2011年4月20日
患者有时处于嗜睡状态，有时意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，继续目前治疗。
2011年4月21日
仲丛江负责主治医师查房记录：
患者有时处于嗜睡状态，有时意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，查体：
双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，同圆，直间接光反射对称存在，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级，肌张力增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧Babinski征阳性；病人意识逐渐转清，可自主咳痰，暂不需气管切开；指示密切观察病情变化，注意水电解质平衡，继续给予预防感染、营养神经、脱水、改善微循环、对症治疗。
2011年4月21日
今日为术后第五天，患者有时处于嗜睡状态，有时意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，查体：
双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，同圆，直间接光反射对称存在，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级，肌张力增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧Babinski征阳性；给予换药见头部切口无红肿及渗出，予更换辅料；目前无医嘱更改。
。
2011年4月22日
患者有时处于嗜睡状态，有时意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，今日急检血离子结果回报：
钠离子127．7摩尔／升，氯离子93．7摩尔／升，钙离子1.95摩尔／升，给予补充氯化钠及葡萄糖酸钙，其它治疗不变。
2011年4月23日
仲丛江负责主治医师查房记录，患者有时处于嗜睡状态，有时意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，查体：
双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，同圆，直间接光反射对称存在，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级，肌张力增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧Babinski征阳性；指示注意水电解质平衡，继续目前治疗。
2011年4月23日
患者有时处于嗜睡状态，有时意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，继续目前治疗。
2011年4月24日
患者有时处于嗜睡状态，有时意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级，肌张力增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧Babinski征阳性；继续目前治疗。
2011年4月25日8:
30
张朝明主任查房记录，患者意识清，言语对答正确，可识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，可自己进食，查体：
右侧眼睑睑裂增宽，右额纹及鼻唇沟变浅，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，同圆，直间接光反射对称存在，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级，肌张力增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧Babinski征阳性；患者右侧眼睑睑裂增宽，右额纹及鼻唇沟变浅，考虑为颅底骨折面神经损伤所致，给予患侧眼睛戴眼罩，其它治疗不变。
2011年4月25日13:
00
患者意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，可自己进食，查体：
右侧眼睑睑裂增宽，右额纹及鼻唇沟变浅，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，同圆，直间接光反射对称存在，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级，肌张力增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧Babinski征阳性；给予患者戴眼罩，患眼上红霉素眼膏，其它治疗不变。
补充临床诊断
右面神经损伤
诊断依据
头部摔伤后意识不清1小时
右侧眼睑睑裂增宽，右额纹及鼻唇沟变浅。
治疗计划
促进神经恢复；患眼上眼膏及眼罩防止角膜感染。
2011年4月26日
今日为术后第9天，患者意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，可自己进食，今日换药见切口愈合良好，间断拆除缝线；继续目前治疗。
2011年4月27日8:
20
仲丛江负责主治医师查房记录，患者意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，可自己进食，查体：
右侧眼睑睑裂增宽，右额纹及鼻唇沟变浅，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，同圆，直间接光反射对称存在，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力0级，肌张力增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧Babinski征阳性；指示给予20％甘露醇125毫升，一日二次静点；给予停鼻饲饮食，给予进半流食，其它治疗不变。
2011年4月27日9:
00
患者意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，可自己进食，给予20％甘露醇125毫升，一日二次静点；给予停鼻饲饮食，给予进半流食，今日换药拆除全部缝线，切口一期甲级愈合；其它治疗不变。
2011年4月28日
患者意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，饮食尚可，继续目前治疗。
2011年4月29日8:
20
仲丛江负责主治医师查房记录，患者意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，饮食尚可，指示给予停止静点头孢甲肟及甘露醇，其他治疗不变。
2011年4月29日9:
00
患者意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，饮食尚可，给予停止静点头孢甲肟及甘露醇，其他治疗不变。
2011年4月30日
患者意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，饮食尚可，继续目前治疗。
2011年5月1日
患者意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，饮食尚可，继续目前治疗。
2011年5月2日8:
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张朝明主任查房记录，患者意识清，言语对答正确，可是识别亲属，无抽搐，无大便失禁，无发热，饮食尚可，查体：
右侧眼睑睑裂增宽，双侧瞳孔等大，直径约2.5m
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