协管管理常用相关表格.docx
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协管管理常用相关表格
表1卫生计生监督协管被监督单位信息表
协管服务机构名称：
专业类别：
单位名称
地址
法定代表人/负责人
许可项目
卫生许可证
□无□有卫生许可证号：
有效日期
联系人及电话
填报人：
填报日期：
表2卫生计生监督协管巡查登记表
协管服务机构名称：
序号
专业
类别
巡查日期
巡查单位（地点）
检查方式
巡查人
备注
注：
备注填写合格、无证及巡查记录表号
表3
卫生计生监督协管问题登记表
协管服务机构名称：
专业类别：
单位名称
地址
发现时间
报告时间
报告人
接报卫生计生
监督员
问题描述
表4
卫生计生监督协管服务宣传记录表
协管服务机构名称：
时间
地点
形式
参与人数
主办单位
宣传主题
宣传品种类及
发放数量
存档资料
□签到表□印刷资料□影音资料□其他
填报人：
填报时间：
表5
（）月卫生计生监督协管无证单位信息汇总表
协管服务机构名称：
专业
报告户数
无证单位名称
无证单位地址
公共场所
供水单位
无证行医
总计
填报人：
填报时间：
联系电话：
表6
（）月卫生计生监督协管巡查信息汇总表
协管服务机构名称：
专业
巡查户数
无证户数
问题户数
（有证单位）
报告户数
宣传次数
公共场
所卫生
学校
卫生
饮用水
卫生
打击无
证行医
打击非法
采供血
打击
“两非”
总计
填报人：
电话：
填报时间：
表7
学校基本信息登记表
报告单位（公章）：
报告人：
报告日期：
年月日
一、基本情况
学校名称（注册全称）
学校地址
学校类别
1.初等教育□；2.中等教育□；3.高等教育□；4.其他（指中、小学一体化办学等综合性学校□
办学性质
1.公办□；2.民办□；3.其他（指港澳台和外资办学）□
组织机构代码
经济类型代码
行政区划代码
法定代表人或负责人
身份证号码
教职员工数
卫生负责人
联系电话
住宿学生总数
学生总数
男生数
女生数
二、校内辅助设施数
学生集体食堂
洗浴场所
游泳场馆
体育馆
图书馆（阅览室）
学生厕所（蹲位）
三、饮用水
供水方式
市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（标注）□
四、教学环境、生活设施
教室总数（间）
学生宿舍（间）
教室人均面积
全部达标□；部分达标□，其中未达标间
窗户采用无色透明玻璃
全部达标□；部分达标□，其中未达标间
教室墙面和顶棚为白色或浅色
全部达标□；部分达标□，其中未达标间
男女宿舍分区域分单元设置
全部达标□；部分达标□，其中未达标间
住宿学生一人一床
全部达标□；部分达标□，其中未达标间
学生宿舍舍友厕所、盥洗设施
全部达标□；部分达标□，其中未达标间
五、健康管理
设立卫生室（校医院）
是□否□
配备卫生专业人员
名；无□
开设健康教育课
是□否□
设立保健室
是□否□
配备专兼职保健教师
名；无□
卫生应急预案
有□无□
设立学生健康档案
是□否□
参加年度体检学生数
名；无□
传染病疫情报告人
有□无□
监督员/监督协管员审核：
审核日期：
年月日
表8
（）月可能患有职业病的患者登记与报告记录表
协管服务机构名称：
姓名
性
别
年
龄
身份证号
工种
工作单位
接触职业
病危害
因素
及时间
可能患有的
职业病名称
工作单位
电话
患者电话
接报方单位
接报人姓名
及电话
报告人
报告日期
填报人：
填报时间：
附表9
（）月食品安全信息报告表
协管服务机构名称：
序号
发生事件单位名称
地址
报告内容
监督局（所）
接报人员
报告时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填报人：
填报时间：
说明：
1、农村自办家宴发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生计生监督机构并协助调查。
2、没有发生自办家宴及食品安全事件则需每月实行0报告登记并注明，留档备案。
填表说明：
1.专业类别分为公共场所卫生、饮用水卫生、学校卫生、打击无证行医、打击两非、打击非法采供血。
检查方式分为协助日常监督、协助专项检查、日常巡查。
2.卫生计生监督执法机构将被监督单位的卫生许可信息及时下发给相应管辖区域的卫生计生监督协管员。
卫生计生监督协管员以此为基础，结合巡查情况，填写表1《卫生计生监督协管被监督单位信息表》，建立被监督单位协管服务台账，并及时更新。
3.在开展监督协管服务过程中，卫生计生监督协管员应填写相应专业的《卫生计生监督巡查记录表》，并填写表2《卫生计生监督协管巡查登记表》；巡查中，发现存在问题的，还应填写表3《卫生计生监督协管问题登记表》。
4.当卫生计生监督协管服务机构开展或协助开展宣传培训活动时，填写表4《卫生计生监督协管服务宣传记录表》。
5.每月末，卫生计生监督协管服务机构将巡查信息汇总，填写表6《（）月卫生计生监督协管巡查信息汇总表》，本月有无证单位的，还应具体填写表5《（）月卫生计生监督协管无证信息汇总表》。
6.每月末，卫生计生监督协管服务机构填写表8《（月）可能患有职业病的患者登记与报告记录表》、表9《（月）食品安全信息报告表》，无相关信息的零报登记并注明，存档备查。
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