协管管理常用相关表格.docx

1、协管管理常用相关表格表1 卫生计生监督协管被监督单位信息表协管服务机构名称： 专业类别：单位名称地 址法定代表人/负责人许可项目卫生许可证无 有 卫生许可证号：有效日期联系人及电话填报人： 填报日期：表2 卫生计生监督协管巡查登记表协管服务机构名称： 序号 专业 类别 巡查日期巡查单位（地点） 检查方式 巡查人 备注注：备注填写合格、无证及巡查记录表号表3 卫生计生监督协管问题登记表协管服务机构名称： 专业类别：单位名称地 址发现时间报告时间报告人接报卫生计生 监督员问题描述表4 卫生计生监督协管服务宣传记录表协管服务机构名称：时间地点形式参与人数主办单位宣传主题宣传品种类及发放数量存档资料

2、签到表 印刷资料 影音资料 其他填报人： 填报时间：表5 （ ）月卫生计生监督协管无证单位信息汇总表协管服务机构名称： 专业报告户数 无证单位名称 无证单位地址 公共场所 供水单位 无证行医总计填报人： 填报时间： 联系电话：表6 （ ）月卫生计生监督协管巡查信息汇总表协管服务机构名称： 专 业巡查户数无证户数 问题户数（有证单位）报告户数宣传次数 公共场 所卫生 学校 卫生 饮用水 卫生 打击无 证行医打击非法 采供血 打击“两非” 总计填报人： 电话： 填报时间：表7 学校基本信息登记表报告单位（公章）： 报告人： 报告日期： 年 月 日一、基本情况学校名称（注册全称）学校地址学校类别1.

3、初等教育；2.中等教育；3.高等教育；4.其他（指中、小学一体化办学等综合性学校办学性质1.公办；2.民办；3.其他（指港澳台和外资办学）组织机构代码经济类型代码行政区划代码法定代表人或负责人身份证号码教职员工数卫生负责人联系电话住宿学生总数学生总数男生数女生数二、校内辅助设施数学生集体食堂洗浴场所游泳场馆体育馆图书馆（阅览室）学生厕所（蹲位）三、饮用水供水方式市政供水；二次供水；自建集中式供水；分散式供水；其他（标注）四、教学环境、生活设施教室总数（间）学生宿舍（间）教室人均面积全部达标；部分达标，其中未达标间窗户采用无色透明玻璃全部达标；部分达标，其中未达标间教室墙面和顶棚为白色或浅色全部

4、达标；部分达标，其中未达标间男女宿舍分区域分单元设置全部达标；部分达标，其中未达标间住宿学生一人一床全部达标；部分达标，其中未达标间学生宿舍舍友厕所、盥洗设施全部达标；部分达标，其中未达标间五、健康管理设立卫生室（校医院）是否配备卫生专业人员名；无开设健康教育课是否设立保健室是否配备专兼职保健教师名；无卫生应急预案有无设立学生健康档案是否参加年度体检学生数名；无传染病疫情报告人有无监督员/监督协管员审核： 审核日期： 年 月 日表8 （ ）月可能患有职业病的患者登记与报告记录表协管服务机构名称： 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 工种 工作单位 接触职业 病危害 因素 及时间可能患有的职业病名

5、称工作单位 电话患者电话接报方单位接报人姓名 及电话 报告人报告日期填报人： 填报时间： 附表9 （ ）月食品安全信息报告表协管服务机构名称： 序号 发生事件单位名称 地 址 报告内容监督局（所） 接报人员 报告时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填报人： 填报时间：说明：1、农村自办家宴发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生计生监督机构并协助调查。 2、没有发生自办家宴及食品安全事件则需每月实行0报告登记并注明，留档备案。填表说明： 1. 专业类别分为公共场所卫生、饮用水卫生、学校卫生、打击无证行医、打击两非、打击非

6、法采供血。检查方式分为协助日常监督、协助专项检查、日常巡查。 2.卫生计生监督执法机构将被监督单位的卫生许可信息及时下发给相应管辖区域的卫生计生监督协管员。卫生计生监督协管员以此为基础，结合巡查情况，填写表1卫生计生监督协管被监督单位信息表，建立被监督单位协管服务台账，并及时更新。 3.在开展监督协管服务过程中，卫生计生监督协管员应填写相应专业的卫生计生监督巡查记录表，并填写表2卫生计生监督协管巡查登记表；巡查中，发现存在问题的，还应填写表3卫生计生监督协管问题登记表。 4.当卫生计生监督协管服务机构开展或协助开展宣传培训活动时，填写表4卫生计生监督协管服务宣传记录表。 5.每月末，卫生计生监督协管服务机构将巡查信息汇总，填写表6 （ ）月卫生计生监督协管巡查信息汇总表，本月有无证单位的，还应具体填写表5 （）月卫生计生监督协管无证信息汇总表。 6.每月末，卫生计生监督协管服务机构填写表8（ 月）可能患有职业病的患者登记与报告记录表、表9（ 月）食品安全信息报告表，无相关信息的零报登记并注明，存档备查。