河南省新办《食品经营许可证》申请书.docx
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河南省新办《食品经营许可证》申请书
《食品经营许可证》申请书
经营者名称：
申请日期：
年月日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的容。
填报说明
1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.社会信用代码（）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关件。
3.本申请书所称法定代表人（负责人）包括：
①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关件）容一致。
5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
6.本申请书所称食品安全管理人员是指企业部专职或兼职的食品安全负责人。
《食品经营许可证》申请表
经营者名称
社会信用代码
（）
住所
经营场所
仓库地址（如有）
主体业态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者（注：
此栏按实际情况填写）
□单位食堂
备注：
1.是否含网络经营：
□是，□否；
如开展网络经营，请填写：
地址，并上传截图；
如开展网络经营，是否同时具有实体门店：
□是，□否。
2.中央厨房：
□有，□无。
3.集体用餐配送单位：
□是，□否。
4.利用自动售货设备从事食品销售：
□是，□否。
5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：
□是，□否。
经营项目
1.□预包装食品销售（注：
此栏按实际情况填写）
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
2.□散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
3.□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售
备注：
如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：
□是，□否。
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：
□是，□否。
申请副本数（份）
1
有效期（年）
5
经济性质
□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它
职工人数（人）
注：
填写有健康证的职工人数
应体检人数（人）
注：
填写有健康证的职工人数
邮政编码
E-mail
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
委托代理人签字：
年月日年月日
法定代表人（负责人）情况登记表
姓名
性 别
民 族
职 务
户籍登记住址
注：
填写法定代表人上的住址
证件类型
证件号
固定
移动
法定代表人（负责人）签字：
年月日
备注：
食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）
本人向许可机关重声明：
过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
法定代表人（负责人）件复印件
（只需附A4纸的复印件,不需将复印件粘贴在此页）
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类
性别
民族
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系
任免单位
食品安全管理人员
食品安全专业技术人员
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关重声明：
过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年 月 日
从业人员情况登记表（注：
此表如实填写，从业人员必须有健康证）
序号
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系
任免单位
健康证
编号
工种
发证
单位
食品安全设施设备登记表（注：
此表如实填写）
食品安全设施设备：
序号
设备名称
数量
位置
备注
1
水池子
有有有洗手、有
2
消毒柜
3
保洁柜
4
冰箱、冰柜
5
通风排烟设施
6
垃圾桶
保证申明
申请人保证：
本申请书中所填容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
法定代表人（负责人或业主）签字：
年月日
委托书
兹委托 （代表或代理人）向食品药品监督管理部门办 理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、■ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、■同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、■ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、■ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
委托的期限：
自 年 月 日至年月日
委托代理人签字：
委托代理人联系方式：
固定
移动
申请人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：
1、申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权容自行填写。
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