监理用表统一格式交通部Word.docx

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施工方案报审表

监A-01

工程名称：

烟台港西港区顺岸通用码头工程编号：

SS-0

监理机构：

山东港通工程管理咨询有限公司

现报上烟台港西港区顺岸通用码头工程《沉箱后方棱体抛填施工方案补充》请予审查和批准。

附件：

《沉箱后方棱体抛填施工方案补充》

承包人：

山东港湾建设有限公司

技术负责人：

报审日期：

监理机构审查意见：

并于月日前报来

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主审查意见:

业主代表：

日期：

业主负责人：

日期：

分包单位资格报审表

监A-02

工程名称：

编号：

FB-001

监理机构：

经审查分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。

分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。

附件：

1.企业介绍5.有关许可证

2.历年承包主要工程介绍6.本项目负责人履历表

3.营业执照复印件7.企业主要人员履历表

4.企业资质证书

5.

承包人：

责任人：

日期：

分包工程名称

工程量

单位

分包总价

占总价的﹪

合计

监理机构审查意见：

总监理工程师：

日期：

业主意见：

业主代表：

日期：

施工测量放线报验单

监A-03

工程名称：

烟台港西港区构件预制厂护岸工程编号：

CL-005

监理机构：

山东港通工程管理咨询有限公司

根据合同文件要求，我们已完成烟台港西港区构件预制厂护岸工程的东护岸轴线的放线工作，请予查验。

附件：

工程测量放线记录

承包人：

负责人：

日期：

工程或部位名称

放样内容

备注

东护岸

轴线立标

监理工程师核验意见：

1.查验合格

2.纠正差错后合格

3.纠正差错后再报

监理工程师：

日期：

工程开工报审表

监A-04

工程名称：

烟台港西港区构件预制厂出运设施工程编号：

KG-001

监理机构：

山东港通工程管理咨询有限公司

我单位承担烟台港西港区构件预制厂出运设施工程准备工作已完成。

1.施工组织设计（方案）已审批

2.劳动力按计划已进场

3.机械设备已进场

4.管理人员全部到位

5.施工材料已备齐

6.开工前的各种手续已办妥（见附件）

7.其他

特此申报开工，请批准。

承包人：

烟台中交航务工程有限公司

负责人：

报审日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主审查意见：

业主代表：

日期：

业主负责人：

日期：

材料/构配件/设备报验单

监A-05

工程名称：

烟台港西港区顺岸通用码头工程编号：

BY-001

监理机构：

山东港通工程管理咨询有限公司

清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。

名称

规格

单位

数量

生产厂家

复试单

苏泰海1006

总920吨

艘

1

附件：

1.出厂合格证份2.复试/检验报告1份

3.准用证份4商检证份

承包人:

山东港湾建设工程有限公司

技术负责人:

日期:

监理工程师审查意见:

1.同意2.补充材料3.不同意

监理工程师:

日期:

工程材料（试验）送检见证单

监A-06

工程名称：

烟台港39泊续建工程编号：

SJ-002

监理机构：

山东港通工程管理咨询有限公司

下列材料准备送检或试验：

1、材料或试验名称：

石碴

2、送检日期：

2005年7月17日

3、检测试验室名称：

烟台港务工程公司混凝土拌和站实验室

请派员见证。

送检单位：

烟台港修建工程处

送检人：

日期：

见证监理工程师：

日期：

砼配合比报验单

监A-07

工程名称：

烟台港西港区构件预制厂护岸工程编号：

FX-002

监理机构：

山东港通工程管理咨询有限公司

根据合同文件和规范要求，我们已完成护面块体C25F200砼配合比通知单，报请查验。

附件：

混凝土配合比通知单（叁份）

承包人：

负责人：

报审日期：

监理工程师验收意见：

经检查质量等级：

1.优良

2.合格

3.不合格

监理工程师：

日期：

整改复查报审表

监A-08

工程名称：

烟台港西港区顺岸通用码头工程编号：

监理机构：

山东港通工程管理咨询有限公司

根据交通建设工程质量安全监督抽查意见书要求，我们已于2008年11月20日整改完成，情况如下：

（见附页）

请予复查

承包人：

山东港湾建设有限公司

负责人：

日期：

监理工程师复查意见：

监理工程师：

日期：

工程质量问题（事故）报告单

监A-09

工程名称：

编号：

ZB-001

监理机构：

年月日时在部位（祥见设计图纸），发生工程质量问题（事故），报告如下：

1.问题（事故）经过及原因的初步分析：

2.造成损失及人员伤亡：

3.不久措施及初步处理意见：

、

待进一步调查后，再做详细报告，并提出处理方案上报审查。

承包人：

负责人：

日期：

监理机构意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主意见：

业主负责人：

日期：

抄报：

工程质量事故处理方案报审表

监A-10

工程名称：

编号：

ZSB-001

监理机构：

年月日时在部位（祥

见设计图纸），发生的工程质

量事故，已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。

现提出处理

方案。

请予审查：

附件：

1.工程质量事故详细报告

2.工程质量事故处理方案

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主审查意见：

业主负责人：

日期：

抄报：

技术核定报审表

监A-11

工程名称：

编号：

JHB-001

监理机构：

因的原因，提出号技术核定单，请予审批。

附件：

承包人：

技术负责人：

日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

工程施工计划（调整）报审表

监A-12

工程名称：

烟台港西港区顺岸通用码头工程编号：

JH-

监理机构：

山东港通工程管理咨询有限公司

根据目前工程施工情况，兹报上烟台港西港区顺岸通用码头工程剩余27个沉箱预制计划，请审核批准。

附件：

沉箱预制计划

承包人：

山东港湾建设有限公司

编制人：

日期：

监理工程师核验意见：

1.同意

2.不同意

3.应补充

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主审查意见：

业主代表：

日期：

业主负责人：

日期：

延长工期报审表

监A-13

工程名称：

烟台港西港区顺岸通用码头工程编号：

YQ-001

监理机构：

山东港通工程管理咨询有限公司

烟台港西港区顺岸通用码头工程，根据合同文件条款规定，由于业主的原因，我方要求工期从原来的2008年12月7日延长到2009年6

月30日，延长工期205天，请予核准。

延长工期计算：

附件：

见附表

承包人：

山东港湾建设有限公司

负责人：

日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主审定意见：

业主代表：

日期：

业主负责人：

日期：

复工报审表

监A-14

工程名称：

编号：

FG-001

监理机构：

鉴于工程的停工因素（见停工通知单第号）已

经消除，特请批准复工。

附件：

具备开工条件的情况说明

承包人：

负责人：

报审日期：

监理机构审定意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主审查意见：

业主代表：

日期：

预付款申请表

监A-15

工程名称：

编号：

YF-001

监理机构：

根据合同的约定，建设单位应于年月日前支付我单

位工程预付款（大写）元。

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审核意见：

经审核，承包人的申请符合合同条件的规定，应支付工程预付款为（大写）

元，请业主核定支付。

说明：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主审查意见:

业主负责人：

日期：

工程月进度支付凭证

监A-16-1

合同名称：

烟台港39泊位延长100米段建设工程（烟台港39泊位续建工程）2005年4月单位：

元

序号

项目名称

合同金额

截至上月底

累计支付金额

承包商本月

申请支付金额

监理工程师

核定支付金额

审定

应支付金额

1

烟台港39泊位延长100米段建设工程（烟台港39泊位续建工程）

16800514.83

2904906.36

2

合计

2904906.36

承包商：

（章）

年月日

监理单位：

业主：

负责人：

总监（代表）：

技术工程部：

三

期

公

司

分管领导：

项目主管：

监理工程师：

工管部经理：

项目主管：

附：

《工程进度月报表》

月份工程进度报表

监A-16-2年月单位：

序号

项目名称

单位

合同款

本月完成

累计完成

本月审核

备注

数量（㎡）

单价（元）

合价（元）

数量（㎡）

合价（元）

数量（㎡）

合价（元）

数量（㎡）

合价（元）

1

2

3

4

5

总计

施工企业:

（章）制表:

工程变更费用申请表

监A-17

工程名称：

编号：

BF-001

变更

项目

监理机构：

依据年月日第号工程业务联系单，申请变更

费用如下。

请审核。

项目

名称

原设计数量

变更后数量

工程量

增（+）

减（-）

工程量

单位

单价

合计

工程量

单位

单价

合计

变更情况及理由：

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主审定意见：

业主代表：

日期：

业主负责人：

日期：

索赔报审表

监A-18

工程名称：

编号：

SP-001

监理机构：

工程，根据合同条款的规定，由于

的原因，要求索赔金额（人民币）

元，请予批准。

索赔金额计算：

附件：

证明材料

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

工程业务联系单

监A-19

工程名称：

编号：

YW-001

监理机构：

事由：

内容：

承包人：

负责人：

日期：

监理机意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主意见：

业主代表：

日期：

单位工程质量核验申请表

监A-20

申请单位：

编号：

DZH-001

单位工程名称

业主

承包人

监理机构

工程造价

开、竣工日期

申请核验日期

承包人验收意见及自评等级：

技术负责人：

日期：

项目经理：

日期：

监理机构验收意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主单位验收意见：

业主负责人：

日期：

设计单位验收意见：

项目负责人：

日期：

单位工程质量评定表

监A-21

工程名称：

编号：

DZP-001

单位工程

分部工程

分项工程

名

称

分部

工程

优良

率（%）

评

定

等

级

名

称

分项

工程

优良

率（%）

评

定

等

级

名

称

符合

偏差

要求

率（%）

评

定

等

级

交工申请报验单

监A-22

编号：

JGSB-001年月日

工程编号

建设单位：

工程名称

施工单位：

实际开工日期

合同规定开工日期

实际交工日期

合同规定交工日期

工程总价

交工部分价值

使用单位

施工单位

交工部分工

程简要内容

交工准备说明：

1.质量自检情况说明

2.内业归档资料情况说明

承包人：

日期：

项目经理：

日期：

监理机构审查意见：

总监理工程师：

日期：

业主审查意见：

业主负责人：

日期：

中间验收证书

监A-23

编号：

ZJY-001年月日

工程编号

建设单位：

工程名称

施工单位：

工程造价

交工项目

开工日期

交工工程价值

竣工日期

验收日期

使用单位

工程内容

质量鉴定

试车记录

验收签定意见

建设单位

主管

代表

建设单位公章

设计单位

主管

设计负责人

设计单位公章

施工单位

主管

施工负责人

施工单位公章

监理单位

总监

监理工程师

监理单位公章

监督单位

主管

监督负责外人

监督单位公章

交工验收证书

监A-24

编号：

JGY-001年月日

工程编号

建设单位：

工程名称

施工单位：

工程地点

合同开工日期

实际开工日期

合同竣工日期

实际交工日期

合同总价

实际总价

工程内容

质量鉴定

试车记录

验收签定意见

建设单位

主管

代表

建设单位公章

设计单位

主管

设计负责人

设计单位公章

施工单位

主管

施工负责人

施工单位公章

监理单位

总监

监理工程师

监理单位公章

监督单位

主管

监督负责外人

监督单位公章

工程终止证书

监A-25

编号：

ZZ-001年月日

工程编号

建设单位：

工程名称

施工单位：

工程地点

合同

交工日期

实际

交工日期

合同保修

终止日期

实际保修

终止日期

合同保修价款

实际保修价款

保修期

工程内容

质量缺陷

修复鉴定

试车记录

保修终止验收签定意见

建设单位

主管

代表

建设单位公章

施工单位

主管

施工负责人

施工单位公章

监理单位

总监

监理工程师

监理单位公章

工程停工通知单

监B-01

工程名称：

编号：

TG-001

承包人：

工程，部位，由于

原因，现通知你截止于年月日时

对暂时停工。

总监理工程师：

日期：

签收意见：

签收单位：

项目负责人：

日期：

抄报：

抄送：

业主意见：

业主代表：

日期：

业主负责人：

日期：

监理业务联系（通知）单

监B-02

编号：

YWLXD-001（TZD-OO1）年月日

工程

名称

编号

附文

联系

事由

主报

（送）

单位

监理

签名

抄送

（报）

单位

总监

签名

内容：

主受文单位签署意见：

会议记录

监B-03

工程名称：

编号：

HY-001

分部工程

主持人

会议地点

会议主要议题：

签到者

工作单位

职务

联系方式

专题报告

监B-04

工程名称：

编号：

ZT-001

事宜：

致：

就以上事宜向贵方提出专题报告。

附件：

总监理工程师：

日期：

签收意见：

签收单位：

负责人：

日期：

抄报：

抄送：

备忘录

监B-05

工程名称：

编号：

BW-001

事由

致：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

抄报：

抄送：

（注：

文件素材和资料部分来自网络，供参考。

请预览后才下载，期待你的好评与关注。

）