医保支付制度改革与分级诊疗制度的协同发展研究.docx

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医保支付制度改革与分级诊疗制度的协同发展研究

医保支付制度改革与分级诊疗制度的协同发展研究

【摘要】近几年来，我国多地都试图通过扩大不同层级医院的报销比例，利用价格手段来吸引居民基层就诊，但政策效果并不显著[1]。

本文的目的是从支付制度和分级诊疗制度的相互影响作用方面来做二者对医保的实际影响的分析，以及得出如何利用二者的协同性来改善我国的医疗卫生服务状况的一些建议。

本文将通过对比国内外支付制度和分级诊疗制度的对比以及分析支付制度与分级诊疗制是如何相互影响各自的实施效果及对医保最终效果的影响，从而说明发挥二者协同作用来实现优化我国医疗资源分配、调高卫生服务质量等目标的重要意义等。

最后从利用医疗保险支付制度与医保分级诊疗制度的协同发展作用的角度，为推进我国的医保制度改革创新的顺利进行提供建设性的，可应用的建议。

【关键词】医保支付制度；分级诊疗制度；协同发展；

AComparativeStudyontheImpactofDRGsandDisease-BasedScorePaymenttotheCoreStakeholders’Behavior

[Abstract]Inrecentyears,manyplacesinourcountryhavetriedtoattractpeopletoseedoctorsatthegrass-rootslevelbyexpandingthereimbursementproportionofhospitalsatdifferentlevelsandusingpricemeans,butitdidn’tworkverywell.Thepurposeofthisarticleistoanalyzetheactualeffectoftheinteracteffectbetweenthepaymentsystemandhierarchicalmedicalsystemtothefinaleffecttomedicalinsurance,andgetsomesuggestionabouthowtousethesynergyofthemtoimprovetheinstitutionofMedical and Healthhere.ThispaperwillcomparetheMedicalinsurancepaymentsystemandtheClassificationdiagnosisandtreatmentsystemathomeandabroad,andanalyzehowthepaymentsystemandthehierarchicaldiagnosisandtreatmentsystemaffecteachother,soastoillustratetheimportantsignificanceofplayingthesynergybetweenthetwotoachievethegoalofoptimizingthedistributionofmedicalresources,improvingthequalityofhealthservices,etc.betweenofdifferentcountriesandanalyzetheactualeffectoftheinteracteffectbetweenthepaymentsystemandhierarchicalmedicalsystemtotheFinaleffectofmedicalinsuranceinordertousetheirDevelopment in Coordinationtorealizethegoalofhealthcare reformofourcountry.Finally,seeingfromtheperspectiveoftheirDevelopment in Coordination,canprovideconstructiveandapplicablesuggestionsforpromotingthereformofmedicalinsurancesysteminChina.

[Keywords]PaymentSystemOfMedicalInsuranceFund;HierarchicalMedicalSystem;DevelopmentInCoordination

1.前言

医保支付是指医保统筹基金支付医保费用的方法和途径。

从基本医疗保险政策改革方面来说，拉大报销比例在医院间的差别，靠价格提高基层就诊吸引力作用甚微[2]。

分级诊疗是指为不同层次和类型的医疗机构承担不同程度和难易疾病的诊疗。

近年来，随着社会经济的发展，人们对于健康和高质量的医疗服务需求日益增长，基层医疗水平不能满足其需求，价格激励下患者优势不愿在基层就诊。

其次是各医疗机构在转诊时由于费用结算导致的利益不能达成一致，对控制费用成本的动力较少。

按服务付费下的我国的医疗卫生制度仍然存在着许多问题，其中很重要的是该支付制度（以下简称为支付制度）和分级诊疗制度上在某些地方上导致了多方利益的不协调，造成了医疗资源的浪费。

就当前的形式来看，尽管地方各地医保支付制度和分级诊疗的的制度改革都出台了一系列的政策措施进行探索，然而效果甚微。

目前国内大多数的研究文章对于医保支付和分级诊疗这两者的协同关系的研究较少。

本文能从利用医疗保险支付制度与医保分级诊疗制度的协同发展作用的角度，为推进我国的医保制度改革创新的顺利进行提供建设性的，可应用的建议，补充我国在这方面的空白。

2.政策回顾

2.1.支付制度政策回顾

按服务项目付费是我国目前使用广泛使用的一种，其优势是促进医疗技术跟进和医疗机构的热情或者以及满足参保者的医疗需求，它的缺陷随着在我国的实行中暴露了出来。

导致我国的过度医疗，费用难以控制等问题日益严重。

2016年人社部出台《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，要求“全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动DRGs应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式”。

2017的关于支付制度改革的意见中,按DRGs付费作为探索的重点,经济条件支持的地区趁早开展试点工作。

在北京市、上海市、浙江省等地区率先实施对于住院医疗费用DRGs付费制度的试点。

这项支付方式改革能促使定点医疗机构因病施治,优化费用结构,降低服务成本,实现控制不合理费用增长等,有利于精细化管理[3]。

2018年12月，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，提出“加快推进按疾病诊断相关分组付费国家试点，探索建立DRGs付费体系”。

2.2.分级诊疗制度政策回顾

国务院2009年3月发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着我国的分级诊疗制度的开始。

2010-2013先后发布了关于印发公立医院改革试点，建立全科医生制度，深化医药卫生体制改革等内容。

其中2015发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出了强化基层能力，为积极建设分级诊疗提出了各级医疗机构的协作问题和明确服务定位的问题。

对社区一类医疗卫生机构的推动，对家庭医生的签约的推荐，对全科医生制度的建立。

进一步把医保支付制度向基层倾斜。

进一步扩大报销在各级医疗机构的差异比例。

城乡三级医疗服务网络建设是我国致力于建设的，确保基本医疗卫生服务的公平性和可及性[4]。

3.协同发展理论基础及在国内外现状中的体现

3.1.两者的协同发展作用的逻辑基础的理论分析

医保支付制度改革是发挥医保基础性作用的关键[5],而分级诊疗制度对优化就医结构，充分利用医疗资源有着重要意义，这两个关键角色在实行中如何相互跟进协调可能对医保改革效果是有决定性意义的。

3.1.1.协同发展作用概念

本文定义协同发展作用为发挥支付制度和分级诊疗这两个医保改革重要因素的协同作用和有机结合，从而实现协调的系统各因素的有机集合比只考虑单个因素的简单叠加改革效果更佳的效果。

3.1.2.理论基础

3.1.2.1.协同效应理论

理论由德国学者赫尔曼[6]哈肯提出，其内容是：

在一个系统环境中，各个子系统之间存在着相互影响而又相互合作的关系，建立一个协调的组织有利于实现目标。

在目前形势下，借助发挥分级诊疗制度和支付制度的协同效应作用，来促进诊疗来控制医疗费用增长速率，同时利用支付手段强化分级诊疗，从而获得较好的改革效果。

3.1.2.2.利益相关者理论

“利益相关者”由弗里曼提出，即“能够影响组织行为、决策、政策、目标及活动的人或团体。

受组织行为、决策、政策、活动或目标影响的人或团体”。

从利益上来说，基层和二三级医院对于分级诊疗的热情普遍不高，群众也觉得性价比不高。

比如说从供给方和需求方的利益来说。

目前由于基层医疗卫生机构的医疗水平太差，无法给患者以信心。

曼宁等（Manningetal.）对兰德健康保险实验的数据研究表明，医疗保险能够显著影响医疗需求，当自付比例或免赔额下降时，医疗服务消费量显著增加[7]。

这就意味着需求方的行为受到一点价格上的引导。

所以如果在分级诊疗推进过程中，医改综合能从各个利益相关者的角度来考虑，尽可能协调各个利益相关者，使他们的利益需求能和改良医保的方向形成一致，可能会促进分级诊疗制度和支付制度的友好运行，对整个医疗系统产生更好的正面效果。

3.1.2.3.外部经济和外部不经济理论

外部经济通常指有益外部性商品的产生。

可以把医疗系统看成是一个整体，这样医疗整体内的某一成员的行为如果碰到一件有利于整体，却无利于自身的事情，由于缺乏动机，他就会放弃这件对整体上来说有效益的事情，这时候也就得通过改革或者设置一些奖励机制来激励这些整体上有益的事情。

激励机制越完善，也就能使整体更加协同，个体于整体及个体与个体的利益更趋于一致。

同样的，外部不经济会导致有害于整体利益的事情发生，如大医院治疗争抢简单小病患者一类没有很好利用到医疗资源的现象的发生。

和这告诉了我们一定的绩效监管和奖惩机制来对制度的实行进行激励或者处罚对医疗系统的整体资源的优化和利用率的调高有着重要意义。

3.2.国内支付制度现状

随着全民医保的发展变为对医保费用的支付与结算、监管与控制是重中之重。

要发挥医保基础性作用，就得创新改革支付制度，是医改的关键突破口。

2017年有指导意见提出重点推行按病种付费，多元复合式医保支付方式，以及强化监管。

2017年9月，全国医保的工作座谈会上强调支付方式改革是最核心的。

目前大多数地区开始积极的探索新的支付制度，有的地区开始出现以一种支付制度为中心，辅以其他的支付制度的制度，取得了一定的效果。

2018年5月，在《深化党和国家机构改革方案》后，新的国家医疗保障局兼具市场准入、药品定价、医保支付等职能,加速“三医联动”来推进医保支付方式改革。

2018年12月，国家医保局按（DRGs）付费的试点，推进以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，减少按项目付费；鼓励探索按DRGs付费方式。

费用控制和价格控制成为当前医改的重要任务。

全国各地在支付方式改革方面的探索都取得了一定的经验与成效，但改革成效和进展距离医保在医疗服务支付体系中应有的基础地位与责任尚有较大差距，对于DRGs付费方式有待需要进一步的改革和探索。

目前我国国家医保局发布的按DRGs付费国家试点技术规范和分组方案表明了着对我国DRGs付费方式实施的决心。

3.3.国外支付制度现状

在美国提出的按DRGs模式被世界各国引用。

美国医保有多种支付制度混合，各支付制度的使用也不同。

在美国根据DRGs付费主要用来支付住院费用。

按人头付费用于处方药和部分未承包的医疗用品的费用。

按病种付费主要用于健康护理和医保优势计划里。

按DRGs付费主要用于住院及护理费。

按项目付费主要用于补充性的医疗保险。

按床日付费用于对于康复、精神类疾病住院等费用多采用按床日付费[8]。

由一定的质量检测指标来监管医疗服务机构。

按人头付费通常适用于医保计划如维护健康组织、定点服务组织等。

确保医疗质量的同时把费用降低是美国的医保改革的目标。

德国医保制度体系有两种，构成了两个对住院与门诊独立的医保付费支付体系。

超过了门诊总额预算费用将不予支付。

住院服务体系也就是总额控制下的平均床日费用。

付费比例较高的国家之一的德国的医疗保险机构为了控制医疗服务费用不断会通过对医生的行为的规范来建立完善医疗的一包付费体系，以达到控制医疗费用不断增加的目的。

德国将医疗器械、医疗药物、医护人员等材料纳入到G-DRGs体系中的医保支付体系中主要使用G-DRGs制度[9]。

目前除精神心理疾病，德国医保付费体系将相关费用该制度中，85%的社会保险基金资金被分配到医院。

英国建立了社会福利性的全民性医疗保障制度，自从1984年来就不断在发展变化。

有独立的部门对医保付费的价格进行勘定与付费。

以及独立监管机构负责调节服务价格，并监管医保资金[10]。

绩效考核对工作人员的刺激明显。

3.4.分析国内外支付制度状况对发挥二者协同作用的启示

支付方式和经济激励对于医务人员服务热情很重要，是医疗服务系统的整合动力。

对于医院医疗服务过程的优化，费用控制，提高服务质量，强化监管来说，总额预付方式为主能取得很好的效果。

在多种支付方式中，由于便于操作和管理方式固定按人头付费，能在保证患者服务质量且有效限制机构医保支付的总额。

上海、江苏等地的实践也证明了此观点。

科学、合理的医保支付方式具有促进医疗组织的行为协调整合、医务人员协同、引导理性就诊的作用，促进医疗服务系统整合。

在多个国家的医院门诊实践经验：

选择后附的方式利用率高，缺陷是会产生额外服务费用，不能影响患者选择权；预付能刺激供方提高改善服务效率的意识，控制医疗费用。

医疗保险变为能够通过支付方式约束服务供给者的服务购买方，利于控费，改善服务。

Mason[11]等人认为合理购买、定制社区整合型医疗服务包，利于保证服务质量，提高社区医疗保健水平，减少不必要的总费用，提升医疗服务质量与健康结果的目标。

其次可以看到不同的支付制度对分级诊疗的实行效果影响也不同，合理的支付制度能激励利益相关者，落实好分级诊疗，不合适的支付制度会导致分级诊疗难以落实，医疗费用飙升。

3.5.国内分级制度诊疗现状

分级诊疗是深化医药卫生体制改革的重要内容，是“健康中国”战略的核心制度体系。

该意见体现了我国卫生服务提供的多机构分工协作的理念。

对分级诊疗，多种形式的探索结果告诉我们，在实际运行中，基层首诊、双向转诊机制存在诸多的阻挠。

其中如有效的激励约束的缺乏、医疗各级机构的利益矛盾问题突出。

栗诗雅[12]等的研究表明甘肃省会宁县分级诊疗政策促进了新农合患者合理分流，住院患者医疗费用控制初显成效，卫生服务效率有一定程度的提高。

贾利利[13]等11月通过调研西安市某医院的患者发现，患者对“下一上”转诊过程和上级医疗机构的满意度较高。

但是对“上一下”转诊过程的满意度较低．对下级医疗机构的满意度最低。

秦江梅[14]等的研究结果表明，患者对于基层就诊的满意度较高．分级诊疗制度的有关举措得到了初步落实。

2017年全国县域内就诊率达82.5%，相比于前一年提升2.1%：

上转患者数量1455万例次，下转患者483万例次，同比分别增长99.8%和91.2%[15]。

总的来说，目前的支付制度下，实行状况有一定改善，但是未达到理想的效果：

表现为随着人们生活水平的提高，由于基层专业人才不足医疗服务质量不能满足当前人们所需，因此政策的刺激效果也不明显，普遍状况是基层就诊率不高，且转诊不畅，不愿转，对基层医院信任不足，盲目前往大医院，一旦转诊又不能保证医疗服务的质量，因此造成了医疗资源的浪费，医疗费用的飙升。

3.6.国外分级诊疗制度现状

英国，主要全科医生守门人制度——由全科医生负责当地管辖区域内的居民的身体健康维和简称NHS的医疗卫生服务支付制度，提供免费医疗服务的福利性很强的国家卫生服务体系。

社区服务与专科之间的支付方式不相同。

美国的商业保险发达，居民可以自主投保，享受投保公司提供的定点医疗单位的服务。

市场化明显，医生和患者大多能互相选择的权利，美国的各级医疗体系的分工明晰，医保体系比较市场化。

靠支付制度导致的差价对患者的引导效果也很显著。

有着层次清晰的三级医疗体系和市场化的医疗保险体系。

在支付方式上面靠价格差引导患者转诊以及DRGs支付方式对患者的选择进行约束。

德国，法定医疗保险为主。

其包括初级医疗服与次级医疗服务。

法定医疗保险的支付由德国疾病基金会负贵。

另外德国医生的薪酬按支付标准由合同医生联合会付给，筹资来源主要是保险费。

台湾的医疗服务体系以私立医院为主。

台湾把私人中西医诊所也纳入医保合作范围，鼓励非公立医院的发展。

患者基层首诊补偿高，通过转诊进入二、三级医院的就医费用在补偿基础上可以再予以减免。

除了对患者的激励之外，台湾医保管理部门在具体机制设计时，考虑有利于医疗机构自主下转患者的设计。

3.7.分析对比国内外分级诊疗状况对发挥二者协同作用的启示

通过对国内外分级诊疗制度实践经验分析：

尽管医疗保险制度有所不同，但都重视基本医疗保险与分级诊疗之间的联动改首先注重对患者的激励约束，通过设置差异化支付政策，比如重大病情患者和规定非急诊必须经过基层首诊并同意转诊才能进入大医院接受进一步的诊疗，只有这样才能获得相应的医保报销费用，来发挥医保的引导作用，促进患者基层就诊。

科学的混合型医保支付机制对于规避对分级诊疗的不利影响能有效质量。

毕竟任何一种支付方式都不完美，所以在总额预付制的基础上针对不同服务来采取不同付费方式避免其负面效应。

对初级卫生服务，英国用按人头、按质量结果支付为主的复合式支付，以德国为代表的总额预算下的按人头和按点数付费等，这些方式更加注重激励全科医生。

第三，社区卫生组织门诊支付相对独立。

国外社区卫生组织功能定位明确，主要提供基本的门诊服务。

叫独立的社区医保，也使得其能够更加关注于预防和康复。

4.对二者协同发展的具体分析

本文中将二者的协调发展定义为二者在运行中的相互影响，矛盾和协作几个方面。

4.1.各支付方式改革中与分级诊疗制度运行中产生的矛盾与协作分析

分级诊疗实行效果的主要存在几个问题：

（1）基层首诊率低

（2）双向转诊不畅或者转诊积极度不高（3）专业医疗人才短缺（4）医保政策实施效果不佳[16]。

现行医保支付制度体系还不是十分成熟，支付方式较为单一。

目前实行单一支付制度存在许多缺点，实行起来与分级诊疗制度的制度之间存在这一些矛盾，比如说深化了某些现有问题或者是两者协同更好地解决了某些问题。

目前的情况比较突出的问题是支付制度有时有望对分级诊疗制度的实行进项促进，奈何分级诊疗的发展不是十分健全，基层卫生服务跟不上，一旦转诊又面临着可能面临着更加缺乏医疗服务效率。

以下是对几个地区的进行支付制度的改革和分级诊疗实行后的医保实际效果的实践案例分析。

从医疗服务质量，医疗费用控制，医院管理成本，易操作性几个方面作为评价指标进行考虑实际效果分析。

同时分析支付制度和分级诊疗制度实行中的一些困难的联系。

4.1.1.按病种付费的矛盾和协作

基本药物制度的完善较好地控制了医疗费用。

但是基本药物的使用和完善，规范了用药，但是就目前来说不够完善，基层卫生机构对于药物的选用范围十分有限，所以如果不在基础药物完善上跟进或者在费用支付上扩大支付的范围，十分不利于基层就诊。

强化了小病患者对基层医院的信心，有利于分级诊疗制度的实现，按病种付费的实施对医疗机构的诊疗效率和管理水平提出了更高的要求，管理成本的上升，一定程度上鞭策了基层医疗人员积极降低费用。

基层医疗服务水平的提高和质量的提升，十分有利于患者选择基层就诊，促进分级诊疗。

缺陷是需要的专业化水平较高，如果不考虑部分经济情况就实际实行和操作，且不出台一系列培养出足够的基层医疗服务人才，那么基层卫生服务人员的水平和服务效率跟不上，结果就导致经济落后地区的社区医院管理压力大和费用控制压力大，医疗服务人员压力过大，消极工作等情况，结果是更少人才愿意到基层去，恶性循环。

4.1.2.按人头付费的矛盾和协作

好处是便于操作，且费用控制住了，但大医院的利益方向会使大医院会推诿重病，吸纳更多小病患者，结果使竞争力较弱的负责简单疾病等的社区卫生机构更加缺乏吸引力[17]。

如果能考虑实际中不同医疗机构提供的医疗服务数量，及人群的生理属性等重要因素，进行一定的风险调整，提高高风险率人群的缴费费用，或者是在支付政策上继续向基层倾斜，这样一来能够充分利用医疗资源的同时，提高基层医疗卫生服务的吸引力，也对大医院的逐利行为的风险有了一定的抑制。

由于是按人头付费，社区医疗机构的服务人员的积极性会提高，社区医疗机构会在利益的驱动下自主提高医疗供给质量，如果此时基层提供卫生服务的能力足够的话，那么就会来吸引患者就医，患者受到服务供方的间接影响而改变就诊行为，基层就医需求的增多和社区医疗部门收入增多同时吸引了更多专业人才，服务能力提高，让患者更愿意在基层就医，进一步促进了基层就诊。

社区医疗服务质量的提高使患者更愿意在基层就医，对费用控制的效果明显。

4.1.3.按总额预付的矛盾和协作

总额预付制具有强化医共体控费与协作的能力。

结余经费机构可自行分配，工作积极性和主动性提高[18]。

各级医院总体上来看，在总额控制下会控制医疗费用，结果是服务效率的提高。

在总额预付制度下，出于控制成本的要求，会要求上下层级的医院在提供医疗服务时考虑医疗服务的效率，也就是说如果此时转诊能提高医疗服务的效率，医院供给方会更愿意转诊。

出于对控制成本的要求，各级医院也会对各级医院对医疗服务人才资源做出一定的调配来提高总体的效率，如果人才愿意去基层的话，那么会对基层医疗服务的能力有一定帮助。

但是在实际运行中，转诊后的医疗服务效率囿于基层医疗水平，在目前来看没法得到保证，而且人才的下转囿于目前的医疗人才保障机制，基层医院对人才的吸引力也较弱，这就引申到了分级诊疗要如何吸引住人才的问题。

总额预付可能会导致各医疗机构在利益的驱使下缩减服务流程，服务质量得不到保证。

此时，对于利益本身就不多的基层医院来说，进行一定的绩效监督对于他们保持一定的积极性十分重要，否则他们可能会通过缩水服务的方式获取利益，结果是越缩越无人问津。

4.1.4.按服务项目付费的矛盾和协作

对于分级诊疗来说，按服务项目付费十分不利于上下转诊，因为上转还是下转诊对各利益相关者来说不够痛也不够痒（而且目前的情况是愿意上转的多，愿意下转的少）。

这种现象类似于外部经济，需要有一定的绩效机制激励对其供给者行为进行激励。

双向转诊是缺乏动机动力的，这会对医疗资源的极大浪费，不利于对本身就十分有限的医疗资源的利用。

对于基层医院来说，机构对医疗专业人才的吸引力的到提升，同时保证医疗服务质量。

此支付方式适合需要提高服务质量，来提升基层卫生组织对人才的吸引力和医疗服务吸引力的基层门诊，且在一定程度上在增加了基层卫生组织利益，提升实力的同时不对总体利益造成太大影响。

4.1.5.按DRGs付费的矛盾和协作

按DRGs的优势是显而易见的，一旦实现能够有很好的控制医疗费用的效果，提高医院服务的质量和效率，除了目前难以大量推广外，综合优势较大。

地区之间的诊疗规范，治疗对策的差异化令我国很难由上至下统一推行DRGs分组办法，按DRGs方式也提高了对转诊流畅度和转诊质量的要求与对大多数医院