质量与安全管理小组记录模板.docx
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质量与安全管理小组记录模板
科室质量与安全管理小组
工作记录
科室：
XXXX科
时间：
2016年度
一、XX科质量与安全管理小组
组长：
X1
成员：
X2、X3、X4、X5、X6
具体分工：
X1统筹放射科医疗质量与安全管理工作；
X2协调管理并负责诊断组质控管理；
X3为质量与安全管理员及网络安全管理；
X4负责技术组质控管理及设备维护和保养；
………
二、XX科质量安全管理小组职责
１、全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能运用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。
２、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室质量与安全管理措施。
３、负责本科室医务人员的三基三严及法律、法规、医疗质量安全知识的培训与考核。
４、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质量与安全管理的日常自查、自纠工作。
５、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：
科室各项监测指标完成情况、患者安全目标的实施情况、医院感染控制等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。
６、每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理的工作会议，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时进行效果评价。
７、能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。
组长（科主任）签字：
年 月 日
XX科质量与安全管理小组组织架构图
科室质量安全管理小组
组长：
解德亮
X1
协调管理并负责诊断组质控管理
X2
为质量与安全管理员及网络安全管理
X3
负责技术组质控管理及设备维护和保养
X4
为介入室质量管理员
X5
负责急救设备及药品管理
XX科2016年度质量与安全管理工作计划
时间
检查内容
1月
工作人员防护科室安全检查消防器材检查
设备日常维护“危急值”登记
2月
设备设备保养科室安全检查消防器材检查
设备日常维护放射科疑难病例阅片落实
3月
科室安全、卫生检查急救药品检查
设备日常维护疑难病例集体读片、讨论
4月
防护用品检查科室安全、卫生检查急救药品检查
设备日常维护、保养放射科业务学习考核结果检查
图像质量检查诊断报告书写规范病例随访
5月
患者及陪人防护科室安全、卫生检查设备日常维护、保养诊断报告书写规范检查病例随访急救设备及药品管理检查
6月
患者检查防护科室安全、卫生检查图像质量检查
设备日常维护、保养诊断报告书写规范检查病例随访
防护用品保养、检测急救设备及药品管理检查
7月
科室安全、卫生检查图像质量检查急救设备及药品管理检查
设备日常维护、保养病例随访诊断报告书写规范
8月
工作人员防护科室安全、卫生检查机器日常保养检查
设备日常维护、保养影像诊断随访诊断报告书写规范
急救设备及药品管理检查病例随访
9月
患者防护检查科室安全、卫生检查图像质量检查
设备日常维护、保养急救设备及药品管理检查病例随访
诊断报告书写规范
10月
设备日常维护、保养科室安全、卫生检查诊断报告书写规范
图像质量检查急救设备及药品管理检查病例随访
11月
患者检查防护科室安全、卫生检查图像质量检查
设备日常维护、保养诊断报告书写规范病例随访
急救设备及药品管理检查
12月
科室安全、卫生检查诊断报告书写规范病例随访
图像质量检查机器日常维护、保养
急救设备及药品管理检查年度总结
质控员签字：
年月日
组长（科主任）签字：
年月日
XX科质量控制指标
质量控制项目
质量控制指标
大型设备阳性率
X线
≥50%
预约与报告时间
急诊绿色通道
立即检查，30分钟内出具诊断报告
X线
立即检查，1小时内出具诊断报告
摄片质量
甲片率
≥68%
乙片率
≥25%
丙片率
≤5%
废片率
≤2%
诊断质量
诊断报告书写合格率
≥95%
诊断报告与手术后符合率
≥90%
误诊率
≤2%
安全质量
核查制度执行率
100%
急救药品、物品完好率
100%
设备质量
设备完好率
≥95%
感染管理控制
手卫生依从性
100%
紫外线消毒
100%
医疗废物处理
100%
器械、物品消毒管理
100%
操作台面消毒、擦拭
100%
XX科质量与安全管理小组
2016年4月质量分析会会议记录
会议时间：
2016-05-02
会议地点：
XX科主任办公室
主持人签名：
记录人签名：
参会人员签名：
会议内容
一、通报4月份本科室质量与安全目标完成情况
XXXX主任：
今天召开质量小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下上月的工作情况。
1、指标完成情况
2016年4月份质量与安全指标统计表
质量控制项目
质量控制目标值
实际完成
大型设备阳性率
X线
≥50%
预约与报告时间
急诊绿色通道
立即检查,30分钟内出具诊断报告
X线
立即检查,1小时内出具诊断报告
摄片质量
甲片率
≥68%
乙片率
≥25%
丙片率
≤5%
废片率
≤2%
诊断质量
诊断报告书写合格率
≥95%
诊断报告与手术后符合率
≥90%
误诊率
≤2%
安全质量
核查制度执行率
100%
急救药品、物品完好率
100%
设备质量
设备完好率
≥95%
感染管理控制
手卫生依从性
100%
紫外线消毒
100%
医疗废物处理
100%
器械、物品消毒管理
100%
操作台面消毒、擦拭
100%
2、工作数量与质量
4月份我科无医疗事故发生，无推诿病人，无投诉发生。
介入患者48例。
图表1
3、大型设备阳性率统计
根据科室制定的质量控制指标，设备的检查阳性率要≥50%，4月的各台设备阳性率均符合制定指标。
2016年4月份设备阳性率统计
设备名称
阴性数
阳性数
总数
阳性率
患者类型
DR
1285
1873
3158
59.31
门诊
162
552
714
77.31
住院
数字胃肠
370
806
1176
68.54
门诊
128
95
223
42.6
住院
254
43
297
14.48
体检
钼靶
1
44
45
97.78
门诊
0
7
7
100
住院
0
1
1
100
体检
口腔全景
14
239
253
94.47
门诊
0
2
2
100
住院
介入
0
0
0
门诊
8
34
42
80.95
住院
图表2
4、摄片质量与诊断质量
根据科室制定的质量控制指标，甲片率≥68%，乙片率≥25%，丙级片≤5%，废片率≤2%，诊断报告书写符合率≥95%，诊断报告与手术符合率≥90%，误诊率≤2%，本月各项指标完成率达到预期标准。
2016年4月份摄片质量与诊断质量
DR摄片质量
甲级片
乙级片
丙级片
废片
70%
22%
2%
1%
诊断报告质量
书写合格率
诊断符合率
误诊率
96%
93%
1%
设备完好率
DR1
DR2
RF1
RF2
MG
PX
XA
移动DR
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
图表3
诊断质量统计
图表4
5、设备运行率统计
根据科室制定的质量控制指标，设备运行完好率要达到95%以上。
图表5
6、安全质量与感染管理控制
图表6
7、“危急值”情况
4月科室共有1例“危急值”，经与临床科室沟通，临床科室均有相应登记。
8、门诊部检查反馈情况
（1）报告总结自查过于简单；
（2）阳性率统计不够详细；
（3）个别工作人员语言生硬；
（4）传染病登记未及时通知公共卫生科。
二、质量安全与管理小组各任务组汇报4月份本组质量安全管理活动情况
1、病例随访工作
4月共随访病例9例，有病理结果6例，继续随访病例3例。
有病理结果的检查号及结果
X线号
病理结果
MG2195
良性病变
MG2209
左乳腺内上象限浸润性导管癌
MG2211
纤维腺瘤伴腺病
MG2123
纤维腺瘤
MG2124
右侧乳腺纤维腺瘤
DR121489
斯蒂尔病
XXXXX副主任：
经过院、科两级的督导及培训，全科各级医师对患者的随访有了更加深刻的认识，4月份的总随访率及有效随访率都有了巨大的提高。
5月份科室整改记录表
（职能部门检查）
职能部门
检查日期
填写职能部门检查日期
职能部门
检查人员
填写职能部门参加检查人员
职能部门
检查结果
1、报告总结自查过于简单；
2、阳性率统计不够详细；
3、个别工作人员语言生硬；
4、传染病登记没有及时通知公共卫生科。
原因分析
1、报告总结的设计太过简单；
2、阳性率统计是基于PACS的统计软件进行的统计；
3、个别工作人员工作态度欠佳；
4、传染病登记：
发现病例后，因工作忙碌，没有第一时间通知公共卫生科。
改进措施
1、重新设计报告总结的界面，加入患者信息；
2、上报微机室，让其对阳性率统计系统进行升级；
3、针对个别工作人员服务态度问题，对一线岗位在岗人员进行相关培训，杜绝此类事情再次发生；
4、针对传染病登记问题：
重新学习传染病登记、上报流程。
改进初步
效果评价
质控员签名
签名
组长（科主任）签名
签名
升级会员 