病史问诊要点.docx

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病史问诊要点

Preparedon22November2020

病史问诊要点

腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）

伴随症状：

恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深

胆囊炎：

主诉：

右上腹痛+伴发热+黄疸+时间

现病史：

诱因（油腻进食，饱餐，

①腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式

②发热：

体温多少，是否持续发热，有无寒战

③消化道：

恶心、呕吐、便秘、腹泻

黄疸、瘙痒

诊治经过（到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过B超，有无胆结石，有没有感染）

诊断：

急性胆囊炎

1.中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天

2.查体（记得问老师要查体纸条）：

巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳性体征）

3.辅助检查：

B超

4.实验室检查白细胞增高，肝酶升高，

鉴别诊断：

1.溃疡穿孔：

无溃疡史，无上腹规律性疼痛。

查体不见腹膜刺激征。

立位平片可资鉴别。

2.肝右叶脓肿：

寒战高热史，肝区叩击痛。

3.右下胸膜炎：

无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断

治疗：

1.一般治疗：

休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱

2.药物：

解痉止痛，消炎利胆

抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺）

3.检测生命体征

4.必要时手术

阑尾炎：

主诉：

转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间

现病史：

诱因：

路边餐馆吃饭

腹痛：

始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。

加重时间

胃肠道症状：

恶心呕吐（胃内容物），腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重

全身症状：

发热（度数，天数），寒战，黄疸（门静脉炎）

阴性症状：

否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史）

诊治经过：

服药后不能缓解

诊断依据：

1.男性，54岁，急性起病，转移性右下腹痛5天。

2.阳性体征：

发热，腹部固定压痛，反跳痛。

3.实验室检查：

白细胞增高

诊断：

急性阑尾炎（有无化脓性）

鉴别诊断：

1.溃疡穿孔：

无溃疡史，无规律腹痛史。

查体未见

2.右侧输尿管结石：

阵发性绞痛，放射痛，血尿，输尿管压痛。

KUB。

3.肠梗阻：

痛、吐、胀、闭。

脐周胀痛，阵发性加剧，可闻几肠鸣音。

4.异位妊娠：

停经，腹痛，肿块，休克，晕厥。

查B-hcg，B超鉴别。

5.急性胃肠炎：

吃不洁食物史，水样便。

恶心呕吐腹泻。

无右下腹固定压痛，反跳痛。

B超鉴别。

治疗：

1.卧床休息，胃肠减压，禁食

2.抗感染治疗

3.开腹探查，阑尾切除术

肠梗阻：

主诉：

急性腹痛+天数

现病史：

腹痛（急性，时间，部位（全腹痛，右下腹明显，性质：

阵发性绞痛,缓解或者加剧的因素）

呕吐（次数，性质：

位置：

高位：

食物或者胃液，低位：

粪块），

腹胀

停止肛门排便排气排便，尿少，无发热，伴有肠鸣音，

追问病史：

要问腹部手术史，便秘

发病以来：

吃过东西吗大便排过吗

诊断：

急性肠梗阻，机械\绞窄，高位\地位，完全性\不完全性，什么原因）

诊断依据：

1.中年男性，腹部手术史

2.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进　

　3.腹胀，呕吐；停止排便与排气　

片：

腹透有多个液平面

鉴别诊断：

1.急性胃肠炎：

恶心，腹泻呕吐、不洁饮食史，粪便常规。

无腹泻所以排除。

2.麻痹性肠梗阻：

有无呕吐史，肠鸣音减弱或者消失。

3.输尿管结石：

腹痛呕吐，但是持续时间不会太长，进一步尿常规鉴别。

治疗：

1,完善检查（尿常规沉渣镜检，B超，血酸碱度和电解质）

2.卧床休息，胃肠减压，禁食

3.抗感染治疗

4.输液纠酸，脱水

5.手术治疗

心绞痛:

主诉：

反复胸痛2月加重1周

现病史：

诱因（体力劳动，情绪激动），胸骨体中段或上段痛，放射至左肩，左臂内侧，压榨样疼痛持续时间休息缓解还是药物（硝酸甘油）缓解怎么加重的（频率增加，持续时间增加，）。

伴随症状：

心悸，皮肤冷，或出汗。

诊治经过。

追问病史（高血压多少年，最高多少，吃药了吗，怎么吃药，一天服药几次，控制到多少，效果怎么样。

糖尿病问法同前）

诊断：

冠心病心绞痛

老年男性。

有高血压冠心病病史或冠心病危险因素（高血脂，吸烟，糖尿病）

鉴别诊断：

AMI:

可有休克，晕厥，ECG

胃食管返流：

反酸史。

胃镜确诊

肺炎：

有呼吸道感染，有咳嗽咳痰，胸闷，胸痛。

用实验室检查白细胞升高和病原菌培养得到阳性结果。

胸膜炎：

有随着呼吸节律的疼痛，咳嗽胸痛。

疼痛不是在心前区。

PE：

下肢深静脉血栓史，骨折史，长期卧床史。

进行性呼吸困难普通氧疗不缓解。

咯血。

CTA

诊疗：

1.一般治疗：

休息

2.动态监测

3.药物：

抗凝抗血小板，硝酸酯制剂

5.外科手术治疗

上消化道出血

主诉：

呕血和（或）黑粪

现病史：

①主要症状：

患者（突发呕血）呕出咖啡渣样物或鲜血，大约50~1000ml

黑粪症，柏油样，大约一天几次或一周几次（频率）

②伴随症状：

（休克表现）头昏，心慌，乏力，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安

（按病因）a.胃十二指肠溃疡：

节律性腹痛几年，可为进食和抗酸药

缓解，呕吐前常有恶心，腹部稍胀，上腹部轻压痛，便

血前后可有心悸，眼前发黑，乏力，全身疲软，晕厥。

b.门静脉高压：

全身症状（疲乏，嗜睡，厌食）消化道症

状（腹痛腹泻）出血倾向（牙龈，鼻腔出血，皮肤

紫癜，女性月经过多）内分泌紊乱（乳房发育，闭经不

孕）腹水，腹胀

c.出血性胃炎：

呕血，黑便

d.胃癌：

上腹痛，不能被进食和服用制酸剂缓解，早饱感，

纳差，厌食，体重减少，转移症状，副癌综合征

e.胆道出血：

胆绞痛，向右肩胛部和背部放射，尿色加深，

陶土样大便，巩膜黄染，呕血黑便

③诊治经过

④追问病史：

溃疡病史，服用非甾体类药物史，肝炎病史，血吸虫病史，手术史

⑤一般情况：

体重，二便，睡眠，胃口，精神

诊断：

病史+临表+体征+胃镜，实验室检查

鉴别诊断：

各原因互相鉴别

治疗原则：

1）一般治疗：

卧床休息，保持呼吸道通畅，禁食

2）严密监测患者生命体征

3）积极补充血容量，血色素低于70g/L输血

4）止血：

药物：

生长抑素；三腔二囊管；内镜；外科手术

糖尿病

主诉：

三多一少+时间

现病史：

40岁后发生，多饮、多食、多尿、体重减轻。

（三多多到多少，瘦了多少斤）。

皮肤（外阴）瘙痒、视力模糊或者在体检中发现高血糖。

感染性并发症：

疖、痈

足藓

肾盂肾炎、膀胱炎（女性）

慢性并发症：

1.大血管病变：

动脉粥样硬化：

冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉

硬化

2.微血管病变：

糖尿病肾病：

血尿、蛋白尿、下肢颜面浮肿、泡沫尿

3.糖尿病性视网膜病变：

视物模糊，失明。

青光眼、白内障。

4.糖尿病心肌病：

心力衰竭、心率失常、心源性休克、猝死

5.神经系统：

中枢：

神志改变、脑卒中、老年痴呆

周围：

对称、下肢比上肢严重、肢端感觉异常、伴随痛觉过敏、疼痛、肌力减弱和瘫痪。

自主神经病变：

瞳孔缩小、排汗异常、胃排空延迟直立性低血压、心动过速等等

6.糖尿病足：

足部溃疡、感染、坏疽

7.其他：

皮肤病变

伴随疾病：

肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT活T2DM等同时发生

家族史：

重点问问

诊断：

2型糖尿病。

并发症

鉴别诊断：

I型糖尿病：

青年发生，早期酮症酸中毒，有抗胰岛细胞抗体

甲亢：

交感神经兴奋性增高、新陈代谢加速、疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显着下降。

查血清总甲状腺素T3T4TSH总抗体，I131、TSH受体抗体，甲状腺放射性核素等。

治疗：

1.一般治疗：

饮食，运动，减肥

2.口服降糖药物：

3.胰岛素：

4.防治酮症和高渗性昏迷

子宫肌瘤：

主诉：

月经增多伴经期延长5年，加重3月

现病史：

患者既往月经规则，周期28天，经期3-4天，量中等，无痛经。

15年前生育一胎，平产，产后无明显月经变化。

5年前无明显诱因下出现经期延长，渐至每次7-8天，周期无明显改变，经量逐渐增多，冲，伴血块，每次行经需用卫生巾30余片，经量多时有头晕、乏力等情况。

期间曾至外院就诊，查体发现子宫增大，检查有中度贫血（Hb83g/L），曾用药物止血及纠正贫血，但经量无减少，自行饮食补血、增加营养。

近3月来经量较以往更多，行经10天左右，每次行经需用卫生巾40余片，且头晕更明显，活动时有气促等情况，再至门诊就诊。

患者发病以来精神欠，饮食正常，近3月来小便次数增多，大便正常，夜眠可，体重无明显减轻。

问诊顺序:

持续时间，病情演变（逐渐加重），经量（几片卫生巾，有无头晕心悸甚至晕厥，），经期（延长），周期，痛经（排除内异症），末次月经（排除早孕）。

有无能自己摸到的包块有无压迫症状（尿频尿急若有需要排除尿路感染。

有无肛门坠涨有无便秘）白带有无增多不孕、反复流产史。

诊治经过（检查诊断（注意问相关检查结果）治疗疗效）发病以来的一般情况。

生了几个顺产早产流产

诊断：

子宫肌瘤，贫血

诊断依据：

岁女性，月经增多，经期延长，贫血

2.盆腔：

子宫包块，质硬，活动

超，

鉴别诊断：

1.先兆流产：

停经，早孕反应，腹痛，阴道不规则流血。

子宫随孕周相应增大变软。

尿β-hCG，B超可资鉴别

2.（局限性）子宫腺肌病：

继发性渐进性痛经，子宫通常不超过3个月妊娠子宫，经前经后大小有变化。

B超可资鉴别。

3.卵巢肿瘤：

B超，肿瘤标志物（AFP,CA125，性激素）可资鉴别。

治疗：

1.随访观察（仅适用于近绝经期妇女）

或米非司酮。

3.必要时手术

儿童肺炎：

主诉：

发热、咳嗽+时间

现病史：

诱因（细菌感染，劳累免疫力下降），发热（时间、规律、热型、是否退热、是否服用过退热药物、怎么用药、有没有疗效）咳嗽（时间、频率是单声音还是连续咳嗽，有没有痰，痰的性质，咳不咳的出来、音色、量多少）、气促（在发热和咳嗽之后出现）全身伴随：

食欲不振、烦躁不安、轻度腹泻、呕吐。

重症肺炎：

并发循环（呼吸加快，心跳加快，烦操不安，发绀，颈静脉怒张、肝脏增大、尿少无尿，眼睑或者双下肢水肿）神经系统（烦躁、嗜睡、昏迷、惊厥、，呼吸不整）消化系统（食欲减退、恶心呕吐、腹泻、吐出咖啡样物体、柏油样便、抗利尿激素异常分泌综合症、DIC（血压下降、四肢凉，皮肤出血）。

鉴别：

有没有喘、有没有吃东西呛住。

有无外院诊治经过：

服用什么药物，怎么用药，用药后是否好转。

鉴别诊断：

1.哮喘：

有反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽。

夜间和晨间较为剧烈。

有过敏体质，肺功能检查和激发舒张实验鉴别。

2.异物呛咳：

有异物吸入史，突然发生，有肺不张和肺气肿。

诊断：

肺炎

诊断依据：

病史：

发热1周

咳嗽逐渐加剧

用头孢克洛无效

体格检查：

肺部听诊：

右上肺呼吸音稍低，叩稍浊音，未闻及湿罗音。

辅助检查：

胸片：

右上肺片状渗出阴影

血支原体抗体：

IgM（+）

治疗：

一般治疗和护理：

空气流通，温度和湿度适宜。

丰富的营养，进食困难，肠外营养。

变换体位。

注意隔离防止交叉感染。

1.抗感染治疗：

敏感的抗生素

2.对症治疗：

（1）氧疗

（2）清楚鼻腔的分泌物和痰液

（3）腹胀的治疗：

低钾补充钾盐，肠麻痹时胃肠减压

（4）降温：

物理降温

3.合并症治疗：

新生儿黄疸：

问年龄

主诉：

黄疸+时间

现病史：

①什么时候发现的，从哪个身体部位开始发生的，黄疸持续时间，是否退而复现

②伴随症状：

是否伴发热，呕吐，尿色加深，肝脾大，皮肤苍白，指甲毛发无光泽，淋巴结肿大（溶血）是否伴有食欲减退，出血倾向，感染，腹泻，腹胀，尿色深（婴儿肝炎综合症）粪便颜色变浅（阻塞性黄疸）

③追问病史：

是否足月出生，是否有早产，胎膜早破，是否是第一胎，父母的血型，母亲是否流过产，输过血，（新生儿溶血）是否母乳喂养，母亲怀孕时是否有宫内感染，患儿生后是否有感染，是否有家族肝病史，患儿是否有先天畸形（先天性胆道闭锁，先天性胆管内扩张），是否服用过药物（磺胺，水杨酸），哺乳期母亲是否服用药物

④病程进展：

出现抽搐，角弓反张，肌张力降低，发热，反应低下（胆红素脑病）贫血，黄疸加重，发热，寒战，呕吐，脾大（溶血危象）严重贫血症状，充血性心力衰竭症状：

呼吸快速，表浅，哭声低弱，浮肿，颜面部青紫

⑤已经做过的检查和治疗，用药情况，名称，剂量，给药方法，时间，治疗效果，有无不良反应

⑥孩子发病以来的一般情况，睡眠，大小便，精神状态，食欲

个人史：

1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产方式；出生时体重。

有无窒息、产伤，Apgar评分。

儿母妊娠期健康情况，

2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。

3．发育史：

新生儿略

既往史:

1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：

麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。

注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。

3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。

各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

鉴别诊断：

新生儿溶血：

母亲有过流产、死胎、输血史，或兄姐患过新生儿溶血病者，母婴血型不合，尤其母为Ｏ型者；新生儿先天性水肿，面色苍白，生后数小时至３６小时内出现黄疸，呈进行性加重，呼吸急促，心跳增快，肝脾肿大；黄疸严重者可出现嗜睡、尖叫、反应差、角弓反张、惊厥等核黄疸症状；血像：

轻到重度贫血，血红蛋白〈１４５ｇ／Ｌ，重型者有核红细胞〉１０％，网织红细胞增加；胆红素〉２０５．２ｕｍｏｌ／Ｌ（〉１２ｍｇ／ｄｌ），以未结合胆红素为主；母婴血型不合，抗人球蛋白试验或三项试验（改良直接法、抗体释放法、游离抗体试验）阳性可确诊

婴儿肝炎综合症：

婴儿期发病、黄疸、病理性肝脏体征和增高

母乳性黄疸：

母乳所致黄疸一般在生后4～5天出现皮肤、粘膜黄染，无其他异常，黄疸逐渐加重，生后10～15天中未结合胆红素可达171～513umol/l（10～30mg/dl）。

如继续哺乳，升高的胆红素可持续4～10天，然后缓慢下降，3～12周恢复正常水平，黄疸完全消退。

若停止哺乳，于48小时内血清胆红素可明显下降。

治疗：

1.新生儿溶血：

光照疗法：

蓝光

药物治疗：

苯巴比妥（肝酶诱导剂）

供给白蛋白，防止胆红素脑病

纠正代酸

换血疗法

其他：

防止低血糖，低体温，纠正缺氧，贫血，水肿和心力衰竭

2.婴儿肝炎：

利胆退黄：

苯巴比妥

护肝，改善肝功能

其他：

纠正低蛋白血症，抗凝，抗感染

外科手术：

胆汁分流，肝移植

3。

母乳性黄疸：

支持疗法：

注意保暖，增加热量、营养，预防感染；

鼓励乳母多次少量喂奶，增加患儿大便次数。

严重者给以保肝、酶诱导剂等药物治疗

宫外孕

主诉：

停经50天，阴道流血15天，腹痛一周

β-hCG（+），未治疗（因为是外院诊治的，所以这个10天不包含在主诉时间里）。

7天前阴道流血增多来我院就诊，左下腹隐痛，不伴放射，持续不缓解，自己不能扪及腹块。

无尿频尿急尿痛，无肛门坠胀里急后重感，无头晕心悸冷汗晕厥休克（有无内出血的伴随症状）。

无寒战高热。

追问病史有无盆腔炎。

足早留存（人流，早产）

发病以来。

。

。

诊断：

输卵管妊娠流产

诊断依据：

1.症状

2.体征：

3

鉴别诊断：

1.先兆流产：

阴道流血鲜红色，下腹中央阵发性坠痛，可见血块排出。

PV见宫口开，胎膜破。

B超，尿妊娠试验，血β-HCG可资鉴别。

2.黄体破裂：

月经中期房事后突发性一侧附件疼痛,B-hcg正常

3。

若未急腹症：

阑尾炎、泌尿结石、附件炎症

治疗：

1，一般治疗：

2.期待疗法：

4.手术