神经外科病历书写要求.docx

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神经外科病历书写要求

文稿归稿存档编号：

[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]

神经外科病历书写要求

神经外科病历书写要求

一、基本书写要求

神经科病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：

1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。

如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。

这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。

小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。

有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：

面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。

根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。

例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。

病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。

如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

二、病史及体格检查

1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。

病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。

过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。

对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

三、检验及其他检查

1．检验　除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。

对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。

颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查

（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。

椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。

（2）根据病情选择脑血管造影、CT、CTA、磁共振检查或脑室造影等。

4．其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。

对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

5．对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。

囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。

为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。

神经外科病历举例

入院病历

主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。

现病史患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。

2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。

12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。

在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。

1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。

左眼视力无障碍。

嗅觉存在。

1987年足月生产一女儿婴，11岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。

发病期间无发热、恶心、呕吐症状。

近期在上海××中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。

过去史平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。

幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。

系统回顾

五官器：

无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

呼吸系：

无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：

无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

消化系：

无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

血液史：

无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系：

无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系：

无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤、手术、中毒及药物过敏史：

无。

个人史　出生于广西宾阳县。

20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。

未到过外地无烟酒嗜好。

未吃过生鱼、生肉。

否认与动物密切接触史。

月经史经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年人工流产，次年31～32

生育史10月足月生产一女婴，健在。

未次月经1989年6月。

丈夫健康。

家族史父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。

体格检查

一般情况　体温37℃，脉搏80/min,呼吸18/min，血压12.0/80kpa（90/60mmHg）身高15cm,，体重50kg。

发育正常，营养良好，自动体位。

表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。

淋巴结　全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：

无畸形，无压痛、外伤疤痕。

头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。

眼部：

眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。

余详见神经系统检查。

耳部：

两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。

鼻部：

鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。

口腔：

口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。

口腔粘膜无出血及渍疡。

咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

颈部对称，颈静脉无怒张，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。

肺脏视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。

触诊：

语音震颤两侧盯等，无摩擦感。

叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm。

听诊：

呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。

心脏视诊：

未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：

心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦

　　　感。

叩诊：

左右心界正常，如右表：

锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊：

心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦

　　　音。

腹部　视诊：

腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波，脐部下凹。

触诊：

腹柔软，无压痛及跳痛。

未触及肿块、异常搏动及波动。

肝下缘在右缘下1cm

　　剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。

叩诊：

肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm。

肝、脾区均无叩击痛，腹部

　　无移动性浊音。

听诊：

肠鸣音正常，4～5／min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂

　　音。

外阴及肛门　外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。

肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。

肌张力与肌力正常，肌肉未见萎缩。

关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系统检查

精神状况意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差，定向力、计算机无障碍。

无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。

表情忧郁。

无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。

颅神经

1．嗅神经双侧嗅觉正常，无减退、消失、异常或过敏现象。

2．视神经　右眼失明，左眼远视力0.8。

视野：

右眼因失明无法测定，左眼在正常范围。

眼底：

右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，动静脉比例1：

4。

3.动眼、滑车、展神经右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白0.2cm，上、下、内运动受限。

左眼眼球活动不受限。

右侧瞳孔0.45cm。

圆形，对光反应直接、间接均消失；左侧瞳孔0.2cm，对光反应直接灵敏，间接消失。

4.三叉神经感觉：

面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。

运动：

颞肌及嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。

角膜反射：

右眼迟钝，左眼正常。

5.面神经两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，提眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。

舌前2/3味觉存在。

6.听神经　耳蜗神经Rinne试验双侧气导＞骨导，Weber试验居中，前庭功能正常。

7.舌咽、迷走神经　发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。

悬雍垂居中，腭弓两则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动好。

8.副神经胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。

9.舌下神经伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。

运动全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。

肌张力正常，无增高、弛缓及关节过度屈伸；四肢肌力均为V级。

共济运动：

指鼻试验，轮替试验均正常，闭目难立征无倾倒。

步态平稳，无异常。

感觉全身浅感觉：

痛、触、温度觉存在。

深感觉：

关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。

皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。

反射　浅反射：

腹壁反射左、右++，跖反射左、右++肛门反射++。

深反射：

肱二头肌、三头肌腱反射左、右++，无髋阵挛、踝阵挛。

病理反向：

Babinski征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征、Hoffmann征均阴性。

脑膜刺激征　颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。

植物神经皮肤色泽正常，弹性良好，湿润，汗腺分泌、毛发分布，指趾甲均无异常，发汗试验、立毛反射均正常。

检验及其他检查

Hb110g/L，红细胞3.7×1012/L,白细胞计数6×109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸3%。

出血时间1min。

尿糖及蛋白阴性，镜检及无异常。

粪常规：

黄软，成形，镜检有蛔虫卵少许。

嗜酸粒细胞计数80×106/L,ACTH试验，注射后32×106/L。

24小时尿：

17-羟类固醇用药前7.97μmol/L（2.89mg），用药后10.7μmol/L（3.88mg），17-酮类醇用药前10.3μmol/L（2.98mg），用药后15.8μmol/L（4.55mg）。

血清T31.54μmol/L（1ng/ml），T4411.8μmol/L（32μg/ml）.葡萄糖耐量试验：

空腹5mmol/l（90mg/dl）,30min7.4mmol/l（133mg/dl）,60min8.33mmol/L（150mg/dl）,120min4.25mmol/L（76.6mg/dl）,180min3.89mmol/L（70mg/dl）,尿糖均为微量。

血催乳素3.2nmol/L（80ng/ml）。

头颅X线平片：

视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。

右侧颈动脉造影：

大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位，提示为右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。

脑电图检查：

各区弥散性低中幅θ波，提示中至高度异常脑电图。

CT检查：

右侧跨前，中颅窝2～6cm层面上可见直径约4cm、均匀一致的增强灶，其周围有广泛脑水肿。

骨窗见蝶骨嵴骨增生。

以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。

小结

患者女性，30岁，工人，右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年，且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。

体检发现：

右眼失明。

眼底检查：

右眼视盘苍白，左眼视盘水肿；右眼上睑下垂，眼球明显外突，上、下、内运动受限，处于外展位；右瞳孔散大，对光反射消失，提示有眶上裂缩合征表现。

头颅X线片，提示右侧视神经孔轮廓不清，眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。

右侧颈总动脉造影，提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

脑电图示：

中、高度异常脑电图。

CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。

初步诊断

1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右

2．眶上裂综合征，右

3．垂体前叶功能减退症，继发性

4．肠蛔虫病

xxx

入院诊断（1984-5-23）

1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右

2．眶上裂综合征，右

3．垂体前叶功能减退症，继发性

4．肠蛔虫病

xxx

1991-5-169：

00术前小结

1.　诊断　右侧鞍旁蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。

2.诊断依据

（1）病史右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明7年，闭经、泌乳2年，伴乏力、怕冷、性欲减退等。

（2）体征　右眼失明，左眼视力0.8；右侧视神经断发性萎缩，左侧眼底视盘水肿；右上睑下垂，眼裂变小，眼球固定。

右瞳孔散大约0.45cm，对光反射消失。

挤压乳房有乳汁溢出，有泌乳现象。

（3）脑电图检查提示中至高度异常。

头颅X线平片示右侧视神经孔不清，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不清，右侧脑血管造影显示右侧鞍旁蝶骨嵴占位性病变。

CT示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。

综合以上所见，以右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤可能性最大。

3.拟行手术　开颅探查，肿瘤摘除术。

4．麻醉方法静脉复合麻醉，气管内插管。

5．术前准备

（1）血常规Hb97g/L,WBC4.9×109/L,中性73%，出血时间1min,血凝时间2min。

尿常规则WBC2～4/HP。

肝、肾功能、电解质、血气分析，均在正常范围内。

（2）胸透、心电图　均无异常改变。

（3）配血2000ml，预防大出血。

（4）重大手术申请单已批准，家属理解手术危险性，坚决同意手术，并签字。

术前全科进行多次讨论及大会诊，详细研究治疗方案。

术前3天开始服泼尼松5mg，每日3次。

6．术中估计肿瘤可能侵及海绵窦颈内动脉及右侧视神经，肿瘤难以完全切除；可能向眶内生长或视神经暴露困难；也可能切除肿瘤牵拉颈内动脉以至损伤及引起大出血，故手术前可先暴露颈总动脉，必要时控制或结扎颈总动脉，然后再行颅内外血管架桥。

肿瘤尽量从囊内切除，避免伤邻近重要结构；必要时冷冻切除肿瘤。

术中静滴氢化可的松300mg。

台上台下密切配合。

颅脑损伤

一、颅脑损伤诊断分类（头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤）

1、头皮损伤：

头皮血肿（皮下血肿，帽状腱膜下血肿，骨膜下血肿）；头皮裂伤（头皮挫裂伤）；头皮撕脱伤（头皮缺损）。

2、颅骨骨折：

闭合性，开放性；线形，凹陷性（多为粉碎性骨折，婴幼儿乒乓球凹陷样骨折）；颅前窝骨折，颅中窝骨折，颅后窝骨折；脑脊液（鼻、耳）漏。

3、原发性脑损伤：

受伤当时立即出现，并且不再继续加重。

脑震荡，弥散性轴索损伤（脑白质广泛性轴索损伤），脑挫裂伤，原发性脑干损伤，下丘脑损伤。

4、继发性脑损伤：

伤时出现，伤后加重；伤后出现，且有加重趋势。

脑水肿，颅内血肿。

5、硬脑膜完整与否，脑脊液有无外漏等：

闭合性颅脑损伤，开放性颅脑损伤（内开放性颅脑损伤）

二、脑损伤的分级（轻、中、重分型）：

1、按伤情分级

（1）轻型（Ⅰ级）：

单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等，神经系统和CSF查无明显改变。

（2）中型（Ⅱ级）：

轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及SAH，无闹受压征，昏迷在6小时以内，有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变。

（3）重型（Ⅲ级）（国内分型有特重型，其特点为：

晚期脑疝，合并多脏器损伤等）：

广泛或多发颅骨骨折，广发脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷时间在6小时以上。

2、按Glasgow昏迷评分法分型：

意识障碍在6小时以上的。

（1）轻型：

总分为13～15分。

（2）中型：

总分为9～12分。

（3）重型：

总分为3～8分。

三、受伤机制（要详细了解）

接触力→冲击伤

惯性力→对冲伤

四、脑损伤病情观察

1、意识（最重要）：

清楚、模糊（淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿）、浅昏迷、、深昏迷。

（1）模糊与浅昏迷区分：

语言合作保留与否。

前者尚保存呼之能应或呼之睁眼，后者则不能。

（2）浅昏迷与昏迷区分：

痛觉反应保留与否。

前者刺痛时病人有防御动作，或者回避，或仅能表现皱眉。

后者则不能，或反应迟钝，可有鼾声，尿潴留。

（3）昏迷与深昏迷区分：

瞳孔光反应和角膜反射保留与否。

前者保留，后者瞳孔散大，固定，可有生命体征紊乱。

2、瞳孔

3、神经系体征

4、生命体征

5、其他：

观察期间出现头痛或烦躁不安；原为意识清楚发生遗尿，视为意识障碍；病人躁动时，脉率未见相应加快，病情加重或已经脑疝；病人自行改变体位或呕吐时自动改变头位到不能变动，为病人病情加重。

诊断举例：

闭合性颅脑损伤（轻型）

1脑震荡

2头皮血肿（顶，皮下，左）

闭合性颅脑损伤（重型）

1脑挫裂伤（额叶，右）

2硬膜下血肿（额颞，右）

3硬膜外血肿（颞，左）

4颅骨骨折（颞顶，线形，左）

5头皮血肿（顶，皮下，左）

内开放性颅脑损伤（重型）

1脑挫裂伤（额颞叶，左）

3硬膜下血肿（额颞，左）

4颅骨骨折（颞顶，线形，左）

5头皮血肿（额，皮下，左）

全身多发伤

一、失血性休克

二、内开放性颅脑损伤（重型）

1脑挫裂伤（额颞叶，左）

3硬膜下血肿（额颞，左）

4颅骨骨折（颞顶，线形，左）

5头皮血肿（额，皮下，左）

三、肝破裂

四、腹腔积血

五、股骨干骨折（左）

附昏迷患者的神经检查。

昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查着重以下几点：

（一）意识包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。

1．意识模糊觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉。

2．昏睡只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡。

3．昏迷意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。

4．去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷）虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。

5．“闭锁”综合征（locked-insyndrome）四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表示意识存在。

（二）呼吸注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律。

1．潮式呼吸过度呼吸与呼吸停顿相交替。

见于间脑受损，亦见于脑干受损。

2．中枢性神经原性过度换气呼吸深、均匀、持久，可达40～70/min。

见于中脑受损。

3．叹息样呼吸深吸气后暂停（2～3s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。

4．共济失调性呼吸呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。

（三）瞳孔注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反应。

要用强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为3～4mm。

1．瞳孔缩小①针尖样瞳孔，直径＜2mm，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血（瞳孔直径可达1mm）。

②单侧瞳孔缩小（2～3mm），对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗，为霍纳（Horner）综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。

2．孔扩大直径＞5mm。

①双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。

②单侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。

③双侧瞳孔中度扩大（＞5mm），光反应消失，见于中脑病变。

（四）眼球位置及运动注意观察昏迷患者，在静止时和被动转动头位时，眼球的位置及其运动功能。

1.自发性眼球浮动多为水平运动，提示脑干功能未受损。

脑干功能被抑制时，眼球浮动消失，固定于中央位置。

2.静止时眼球位置①眼球固定：

位于中央，表明脑干功能完全抑制。

②同向偏斜：

两眼偏向偏瘫对侧（“注视病灶”），表示病灶在大脑半球。

③两眼偏向偏瘫同侧（“注视偏瘫”）表示脑干毁坏性病变④上视痉挛：

两眼向上凝视，为四叠体刺激性病变。

⑤反侧偏斜（Skewdeviation）：

病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，为脑干或小脑病变。

3.反射性眼球运动将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧（称眼脑反射），或用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前（称眼前庭反射），提示大脑半球（皮质）损害，而脑干功能完整。

若无反射眼球运动，除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外，提示脑干病变。

（五）运动功能注意患者体位，肢体姿势及位置（如足外旋），有无自发动作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动；观察对疼痛刺激的反应；检查肌张力的改变，将肢体提起后放手，有无肢体下落沉重。

1.去脑强直四肢强直性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则，提示中脑、桥脑病变，也见于中毒、缺氧、低血糖等。

2.去皮质强直上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球病变。

3.反射改变检查深浅反射、病理反射，如吸吮反射（见于大脑播散性病变），掌颏反射、强握反射（提示对侧大脑半球额叶损害）。