临床常见急诊症状及鉴别诊断一14页.docx

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临床常见急诊症状及鉴别诊断

（一）

头痛呼吸困难胸痛心悸  

　　在类似症状发生时，必须充分考虑个体的差异性——如，当不同的患者发生呼吸困难时，儿童要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病；老年人考虑慢性阻塞性肺病、心力衰竭和肿瘤等；孕妇要考虑羊水栓塞。

　头痛

　　头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，即眉弓以上至枕下部为止范围内的疼痛。

　　一、诊断

（一）、病史询问要点

　　　1.发病年龄：

典型偏头痛一般发生在青春期；丛集性头痛多发生在30～50岁；动脉粥样硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛，往往年龄偏大。

　　　2.起病缓急：

起病急骤，头痛剧烈常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、三叉神经痛、急性闭角性青光眼、中暑、颅脑外伤、脑出血等。

慢性反复性头痛，考虑血管性头痛、肌紧张性头痛、丛集性头痛及高血压所致头痛。

慢性进展性头痛是颅内肿瘤、结核性脑膜炎的特征；长期慢性头痛，多见于神经衰弱、鼻窦炎、屈光不正和脑外伤后遗症。

　　　3.头痛部位：

额部疼痛多见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热性疾病；顶部疼痛考虑神经衰弱；枕部疼痛考虑幕下病变，枕大神经痛；一侧颞部搏动性头痛见于偏头痛；眼眶上部疼痛考虑闭角性青光眼；颈部疼痛见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血。

全头疼痛见于全身性或颅内感染性疾病。

　　　4.头痛性质：

搏动性头痛见于血管性头痛、偏头痛、高热等；钝痛多见于肿瘤、发热等；胀痛见于颅内压增高、血管性头痛；压迫痛是肌收缩性头痛特征；电击样头痛，多见于三叉神经痛、舌咽神经痛等；疼痛性质不定，变化较多，考虑神经衰弱。

　　　5.头痛发生时间：

晨起时疼痛加重见于鼻窦炎、颅内压增高等；午后疼痛加重，见于鼻窦炎、颅内高压等；夜间发生疼痛见于丛集性头痛、肌收缩性头痛；阅读时加重见于屈光不正，月经期间发病见于偏头痛。

　　　6.加重、减轻或诱发头痛因素：

咳嗽、打喷嚏、摇头、排便使头痛加重，见于颅内压增高、偏头痛等；吞咽、讲话时疼痛考虑舌咽神经痛；精神紧张、劳累后发生，多见于神经衰弱、肌收缩性头痛、高血压等；颈部运动时疼痛加剧，考虑颈肌急性炎症；直立时可缓解者见于丛集性头痛，麦角胺可缓解者见于偏头痛。

　　　7.有无头部外伤史：

急性头部外伤可见于急性头痛，可伴有神经系统异常体征，如脑挫裂伤、硬膜下血肿等，亦可出现慢性头痛而无肯定的体征。

　　　8.是否有伴随症状：

伴喷射性呕吐，多见于颅内高压；伴高热，多见于各种严重感染、中暑；伴眩晕，多见于内耳及小脑病变，椎-基底动脉供血不足。

伴惊厥见于高热、癫痫。

伴精神症状者考虑脑炎。

伴神志障碍者，多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等。

（二）体格检查

　　　除全面体格检查外，应注意：

　　　1.头部检查：

注意有无颅骨内陷，头皮血肿及局部压痛。

头面部各鼻窦投射区是否有压痛及颞部是否有压痛，从而判断有无脑外伤、鼻窦炎及颞动脉炎。

　　　2.眼部检查：

注意视力、眼压是否正常，有无角膜炎、结膜炎，观察眼底视乳头情况，眼球是否突出，有无压痛，以判断有无眼源性头痛。

　　　3.面部检查：

是否充血，面部充血见于酒精中毒、高热、脑卒中、CO2潴留；唇色绯红，见于CO中毒。

　　　4.神经系统体征：

是否有神经系统阳性体征；视力突然下降，考虑视神经炎所致的头痛，有局限性神经系统体征或脑神经麻痹，提示颅内病变。

脑膜刺激征阳性者，提示蛛网膜下腔出血或脑膜炎等。

一侧动眼神经麻痹、眼睑下垂，可能为动脉瘤。

逐渐出现一侧肢体无力者，考虑颅内肿瘤。

突发精神症状伴肢体抽搐，要考虑脑炎的可能。

意识障碍者多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等。

　　　5.血压是否升高，血压升高者考虑高血压病或颅内压增高等。

　　（三）、辅助检查

　　　1.血、尿、粪便常规；肝、肾功能；血清电解质、血糖、血气分析等。

　　　2.头颅X线检查：

包括头颅平片、鼻窦片、颈椎片、脑血管造影、气脑造影。

　　　3.头颅CT、MRI。

　　　4.脑核素检查、脑电图。

　　　5.必要时作脑脊液、血、尿、呕吐物、毒物检测。

　　二、鉴别诊断

　　头痛要区别是原发性头痛和继发性头痛。

继发性头痛是指有明确病因，且往往伴有神经系统定位体征的一组头痛，主要包括：

颅内占位性病变，脑血管病，颅内感染，颅脑外伤及眼、耳鼻科疾病。

而无明确病因及神经系统阳性体征者，称为原发性头痛，主要包括偏头痛、紧张性头痛、精神性头痛等。

　呼吸困难

　　呼吸困难（dyspnea）是指患者感到空气不足或呼吸急促，并出现呼吸用力，呼吸肌与辅助呼吸肌参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、节律与深度都发生变化。

　　一、诊断

（一）、病史询问要点

　　　1.年龄与性别：

儿童要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病；老年人考虑慢性阻塞性肺病、心力衰竭和肿瘤等；孕妇要考虑羊水栓塞。

　　　2.发病缓急，以往有无类似发作，与季节、体力活动有无关系。

呼吸困难发生较急的有肺水肿、肺不张、呼吸系统急性感染、迅速增长的大量胸腔积液；突然发生严重呼吸困难者有呼吸道异物、高压性自发性气胸、大块肺梗死以及成人呼吸窘迫综合征等。

劳动后呼吸困难常是心力衰竭的早期症状，严重时表现为端坐呼吸。

　　　3.诱发因素：

劳动或活动后出现呼吸困难常是心衰的早期表现；剧烈咳嗽后出现伴胸痛，应警惕气胸；长期卧床、手术后、持续性心房纤颤者突然出现胸痛伴气急、呼吸困难要注意肺栓塞或肺梗死；精神刺激后要考虑癔症；吸入有害、有毒气体及过多、过快输血或输液要考虑急性肺水肿。

　　　4.伴随症状：

有无咽痛、咳嗽、咯血、咳痰、胸痛、发热等。

伴发热咳嗽考虑为支气管肺脏疾病；咳铁锈色痰为肺炎；大量粉红色泡沫痰考虑肺水肿；伴有胸痛考虑肺炎、气胸、胸膜炎、急性心肌梗死；伴有咯血考虑肺梗死、肺脓肿、肺癌等；伴神经系统症状应注意脑部疾病。

　　　5.既往相关病史。

如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等常以呼吸困难为主要临床表现；各种心血管疾病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包积液等也可引起呼吸困难；糖尿病或尿毒症引起的代谢性酸中毒是呼吸困难的重要原因；严重感染、创伤、胃内容物误吸、急性坏死性胰腺炎等患者出现呼吸困难，要警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

颅脑疾病如脑炎、脑血管病、脑肿瘤、脑外伤等均可出现呼吸困难。

　　　6.工作环境有无粉尘，有无接触化学毒物等。

（二）、体格检查

　　　1.患者体位、神态及精神状态。

端坐呼吸见于左心衰、重症支气管哮喘；患侧卧位，常见于胸腔积液；惊恐躁动，见于肺水肿；扪胸，痛苦表情见于急性心肌梗死。

重度一氧化碳或氰化物中毒、重度酸中毒或肺性脑病常出现不同程度的意识障碍。

　　　2.颈静脉有无怒张，胸廓外形及扩张情况，注意有无胸廓畸形、不对称或胸壁压痛。

咽喉部有无脓肿、水肿或肿瘤等。

　　　3.皮肤黏膜有无皮下气肿和贫血貌。

　　　4.呼出气体有无特殊的气味。

如呼出气为烂苹果味要考虑糖尿病酮症酸中毒。

　　　5.呼吸频率、节律及深度变化，有无三凹征。

呼吸深大，见于糖尿病或尿毒症酸中毒；呼吸表浅，见于肺气肿、呼吸肌麻痹或镇静剂过量；潮式呼吸见于脑动脉硬化或颅内压增高。

　　　6.有无肺部及胸膜病变的体征。

有无胸腹矛盾运动或两侧呼吸运动不对称，有无叩诊浊音或鼓音，有无干湿罗音，有无异常呼吸音。

　　　7.有无心脏病及心力衰竭的体征。

注意有无心界扩大、心音异常和病理性杂音等。

　　　8.有无大量腹水、有无脱水征。

　　　9.有无发绀、杵状指及下肢水肿。

　　（三）、辅助检查

　　　一般常规检查应作血常规、尿常规、电解质、血气分析和胸部X线。

其他应根据病情选作的检查包括：

　　　1.疑糖尿病酮症酸中毒查血糖、尿酮体及二氧化碳结合力。

　　　2.疑尿毒症查血尿素氮、肌酐。

　　　3.疑心肌梗死查心肌酶谱、心电图。

　　　4.纤维支气管镜检查可直接观察支气管、肺段及亚肺段的支气管病变。

　　　5.其他检查还包括超声心动图、肺血管造影及肺放射性核素扫描。

　　二、鉴别诊断

（一）、根据呼吸频率、节律和深度的鉴别

　　　每分钟呼吸超过24次为呼吸频率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等；每分钟呼吸频率在10次以下为呼吸频率减慢，是呼吸中枢受抑制的表现，见于麻醉、颅内压增高、尿毒症、肝昏迷等。

　　　深大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒；呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。

常见节律是潮式呼吸或Cheyne-Stokes呼吸，见于颅内压增高、心衰、脑动脉硬化、糖尿病昏迷和尿毒症等。

（二）、吸气性、呼气性、混合性、中枢性及精神性呼吸困难的鉴别

　　　吸气性呼吸困难，病变在上呼吸道，为各种原因引起梗阻所致，可见三凹征。

常见于喉头水肿、异物、白喉、喉癌等；呼气性呼吸困难，病变部位在小支气管，因水肿、痉挛、狭窄所致，常见于肺气肿及支气管哮喘；混合性是指吸气呼气均感困难，常见于大面积肺炎、大量胸水、腹水、胸膜炎、肋骨骨折等。

中枢性呼吸困难为呼吸节律的改变；精神性呼吸困难表现为浅而快的呼吸，因过多的二氧化碳排出，发生呼吸性碱中毒，血Ca2+降低而出现手足抽搐。

　胸痛

　　胸痛是临床常见症状，主要由胸部疾病引起，少数由其他部位病变所致。

因痛阈个体差异大，故胸痛的程度与原发性疾病的病情轻重程度并不完全一致。

　　一、诊断

（一）、病史详细询问病史并注意：

　　　1.发病年龄：

青少年发病，多见于流行性胸痛、心肌炎。

青壮年发病，多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等。

中老年发病，多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。

　　　2.疼痛发生部位：

心前区疼痛，多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛，多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；一侧胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；后背痛，见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛，多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。

　　　3.疼痛性质：

持续性痛，多见于炎症性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎、组织缺血坏死，如急性心肌梗死、肺梗死；阵发性发作性疼痛，多见于心绞痛、肋间神经痛；刀割样、针刺样剧痛，多见于肋间神经痛、夹层动脉瘤、肋骨骨折及胸部皮肤、肌肉损伤和食管破裂；胀痛，多见于胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、气胸；闷痛，见于心肌炎、心包炎、心绞痛、肺癌；酸痛，见于肌痛或骨痛；压榨样疼痛，见于心绞痛、心肌梗死。

　　　4.发病缓急：

骤然起病，多见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；突然起病，多见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病，多见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。

　　　5.发病诱因及缓解因素：

与劳累、饮食、情绪活动有关，多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关，多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；吞咽诱发多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻，多见于心脏神经症；休息和含服硝酸甘油减轻者，见于心绞痛；转动身体疼痛加剧者，见于脊神经后根疾病所致。

6.伴随症状：

伴发热，多见于炎症病变或组织坏死性病变，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死等；伴咳嗽，多见于胸膜及肺部疾病；伴咯血，多见于肺炎、肺癌、肺梗死；伴吞咽困难，多见于食管、纵隔疾病；伴反酸、烧心，见于反流性食管炎；伴低血压或休克，见于急性心肌梗死、急性肺梗死、急性心包填塞、主动脉夹层、张力性气胸、自发性食管破裂。

（二）、体格检查

应作全面体格检查，并注意：

胸壁有无异常，如有无红、肿、热、痛，有无压痛。

颈椎、胸椎，有无畸形、压痛、叩击痛。

有无呼吸困难，胸廓是否对称；有无胸腔积气、积液体征，有无胸膜摩擦感等。

有无循环系统异常体征如颈静脉怒张、心脏扩大、病理杂音、心包摩擦音等。

有无强迫体位、发绀、肝脏肿大、四肢水肿等。

　　（三）、辅助检查

　　　1、必须的检查：

血常规、胸部X线检查（透视，摄片），心电图。

　　　2、根据病情选作以下检查：

　　　　疑有心绞痛，应在发作时做心电图，或在缓解后做心电图运动试验，如平板试验，观察是否有心肌缺血表现；及冠状动脉造影检查；疑有心肌梗死，应做心肌酶谱；疑有心血管疾患，应做心脏超声检查；疑为肺和胸膜肿瘤，应做胸部CT检查，观察有无块影及形态特征；疑有肺梗死者应做肺通气和灌注核素扫描，以及肺动脉造影；疑有胸水或腹部病变应做B超检查以进一步确诊；疑食管病变者，应做X线吞钡检查；疑脊柱或脊神经病变者，应做颈，胸椎X线摄片和CT、MRI检查；其他怀疑风湿病应做血沉、C－反应蛋白，类风湿因子、免疫球蛋白、蛋白质电泳、抗核抗体、SLE细胞、血清补体测定等。

　　二、鉴别诊断

　　　胸壁疾病与胸腔疾病的鉴别，胸壁疾病引起胸痛部位固定，局部压痛明显，胸痛活动时加强时（深呼吸，咳嗽或举臂等）胸痛加剧，包括胸部皮肤，皮下组织，肌肉，神经和骨骼关节的病变。

胸内病变引起胸痛范围较广，胸壁无压痛包括心脏，心包，心血管，支气管，肺，胸膜纵隔和食管疾病等。

　心悸

　　心悸（Palpitation）是一种自觉心脏的不适感觉或心慌感。

　　一、诊断与鉴别诊断

（一）、病史

　　　询问时应注意患者是否有烟、酒、茶、咖啡摄入史，精神紧张，情绪激动，过度劳累史；可卡因、苯丙胺等药物滥用史，麻黄素、肾上腺素、甲状腺素、氨茶碱等药物应用史；甲亢、贫血、发热、脚气病、低血糖、嗜铬细胞瘤等病史；家族性昏厥史、心律失常、猝死和其他先天性或后天性心血管疾病史。

　　　1、心悸发作情况：

心悸突然发生，突然终止，多见于阵发性室上性心动过速，房扑，房颤等。

心悸渐渐发生，渐渐终止多见于窦性心动过速，焦虑状态等。

心悸突然发生，反复发作，可见于异位心律。

心悸可通过弯腰，屏气，呕吐等动作引起迷走神经反射而立即终止多见于阵发性室上性心动过速。

2、心悸伴发症状：

心悸伴心前区疼痛：

可见于冠心病（心绞痛或心肌梗死）、心肌炎、心包炎或心脏神经官能症。

心悸伴发热：

可见于急性感染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎、甲亢等。

心悸伴晕厥或抽搐：

可见于高度房室传导阻滞、心室颤动、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。

心悸伴出汗：

可见于甲状腺功能亢进、低血糖状态、嗜铬细胞瘤、更年期综合征。

心悸伴发绀：

多见于心力衰竭、休克、先天性心脏病。

心悸伴呼吸困难不能平卧，多见于心力衰竭。

心悸伴神经官能症，可见于心脏神经官能症。

（二）、体格检查

　　　应注意心率、心律、脉搏、血压、心脏大小及杂音情况，甲状腺有无肿大，有无杂音及震颤，有无贫血及发绀、水肿及神志状态。

心悸伴面色苍白，见于各种原因引起的急性失血、贫血。

心悸伴甲状腺肿块，见于甲状腺功能亢进。

心悸伴高血压，见于高血压心脏病，嗜铬细胞瘤。

心悸伴低血压，见于休克、心动过速、心动过缓。

心悸伴漏搏，见于期前收缩（早搏）。

心悸伴颈动脉搏动增强，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进。

心率慢而律不齐：

可见于窦性心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞、室性自主节律等。

心率快而律齐：

多见于阵发性室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动、窦性心动过速等。

心率慢而律不齐：

多见于窦房阻滞、窦性静止、交界性逸搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞、室率缓慢房颤。

心率快而律不齐：

多见于房颤、不规则房扑、窦速伴期前收缩。

　　（三）、辅助检查

　　　1、注意血常规、血糖、血电解质、血儿茶酚胺、醛固酮、甲状腺功能、心肌酶谱、抗“O”、血沉、C－反应蛋白、病毒抗体等检查。

有助于诊断、感染、低血糖、甲亢、嗜铬细胞瘤、心肌炎、心肌梗死等。

　　　2、心脏X线、心电图、超声心动图、动态心电图、运动试验，临床电生理检查等，有助于发现心律失常及心血管疾病。

希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：

1、理想的路总是为有信心的人预备着。

2、最可怕的敌人，就是没有坚强的信念。

——罗曼·罗兰

3、人生就像爬坡，要一步一步来。

——丁玲