肺胀诊疗方案.docx

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肺胀诊疗方案

肺胀（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗方案

中医病名：

肺胀

西医病名：

慢性阻塞性肺疾病

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：

参照《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2003年）。

（1）多种肺系疾病反复发作，迁延不愈。

（2）以咳嗽，气喘，咯痰，烦躁，胸满，憋气为主症，甚则以面色晦暗，唇紫甲青，心悸水肿，或神志昏迷，或出血为主。

（3）听诊检查急性发作期，可在背部或双肺底闻及干、湿性啰音。

（4）辅助检查X线检查、CT检查、心电图、血气分析检查等有助于本病诊断。

2.西医诊断标准：

参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）

（1）慢性反复咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难为主要症状

（2）具有吸烟史及（或）环境职业污染等危险因素接触史。

（3）体查及影像学提示肺气肿征。

（4）肺功能测定：

用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70％

（二）病期诊断

1.急性加重期：

指疾病的过程中，患者短期内咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

2.缓解期：

指患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状稳定或症状轻微阶段。

（三）证候诊断

1、外寒里饮：

寒邪外束，引动伏饮，寒饮犯肺，肺失宣降故咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，周身酸楚，恶寒，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。

2、痰热郁肺：

素体蕴痰，外邪化热或痰郁化热，肺失宣降故咳逆喘息气粗，胸满烦躁，目睛胀突，痰黄或白，粘稠难咯，或发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。

3、痰浊阻肺：

蕴痰日久，痰阻气滞，气滞血瘀，痰瘀互结，可见咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。

4、痰蒙神窍：

痰凝日久，蒙蔽心窍，或化热动风，可见意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体润动，抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或淡黄腻，脉细滑数。

5、肺肾气虚：

久病体虚，肺病及肾，肺失宣降，肾不纳气，可见呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉动沉细无力，或有结代。

6、阳虚水泛：

久病及肾，阳气日损，阳气不蒸化津液，水液泛滥，可见面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。

二、治疗方案

（一）、辨证使用中药汤剂

1、外寒里饮

主症：

咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状

次症：

胸部膨满，口干不欲饮，周身酸楚，恶寒，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。

治法：

温肺散寒，降逆涤痰

代表方：

小青龙汤加减

方药：

该方由麻黄，细辛，桂枝，半夏，五味子，干姜，白芍等药组成，共凑外散寒邪，内化水饮的作用。

临证加减：

若饮欲化热，烦躁而喘，脉浮，可用小青龙加石膏汤。

若表寒不甚，或表寒以解，痰饮壅盛，见咳逆喘满，不能平卧，舌苔滑腻者，可用苓甘五味姜辛汤合三子养亲汤。

2、痰热郁肺

主症：

咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄或白，粘稠难咯

次症：

目睛胀突，或发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。

治法：

宣肺泄热，降逆平喘。

代表方：

越婢加半夏汤。

方药：

麻黄，杏仁，法半夏，生姜，大枣，石膏，该方可宣降肺气，内化痰热。

临证加减：

若痰热内盛，胸满气逆，痰胶粘不易咳出者，加黄芩，鱼腥草，瓜蒌壳，川贝母。

若痰热闭肺，腹气不通，腹满便秘者，加大黄，芒硝通腑泄热降肺气。

若痰热伤津，口舌干燥者，加天花粉，知母，麦冬。

3、痰浊阻肺

主症：

咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧

次症：

胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。

治法：

涤痰祛瘀，泻肺平喘

代表方：

葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。

方药：

葶苈子，桂枝，茯苓，牡丹皮，赤芍，桃仁，大枣

临证加减：

4、痰蒙神窍

主症：

意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷

次症：

或肢体润动，抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或淡黄腻，脉细滑数。

治法：

涤痰，开窍，熄风

代表方：

涤痰汤合苏合香丸或安宫牛黄丸

方药：

半夏，茯苓，橘红，胆南星涤痰熄风，枳实，竹茹，甘草清热化痰，石菖蒲开窍化痰。

痰浊蒙窍者可以合用苏合香万芳香避秽，醒脑开窍；痰热闭窍者可以合用安宫牛黄丸，清热解毒，化痰开窍。

临证加减：

若伴肝风内动，动，手足抽搐者，可用紫雪丹加用钩藤，全蝎，羚羊角粉凉肝熄风。

热结大肠，腹气不通者，酌加大黄，芒硝。

热伤血络，皮肤黏膜出血、咯血、便血鲜红者，配水牛角，生地，丹皮，紫珠草。

5、肺肾气虚

主症：

呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩

次症：

倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉动沉细无力，或有结代。

治法：

补肺、纳肾、平喘

代表方：

补虚汤合参蛤散

方药：

人参，黄芪，茯苓，甘草，蛤蚧，五味子，干姜，半夏，厚朴，陈皮。

随症加减：

若喘甚，肾虚不纳气，加灵磁石，沉香，紫石英纳气归元。

若肺虚有寒，怕冷，舌质淡者，加桂枝，细辛，钟乳石温阳散寒。

6、阳虚水泛

主症：

面浮，下肢肿，甚则一身悉肿

次症：

腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。

治法：

温阳化饮利水

代表方：

真武汤合五苓散

方药：

茯苓，白术，生姜，制附子，白芍，猪苓，泽泻，桂枝组成，两方共凑温阳化气利水的作用。

临证加减：

血瘀甚者，紫绀明显者，加泽兰，红花，丹参，北五加皮。

若水肿势剧，心悸喘满，倚息不得卧者，加黑白丑，椒目，葶苈子。

（二）中成药：

①百令胶囊3-5粒一日3次

②黑锡丹，每次3g，每日3次，淡盐水送服。

③金匮肾气丸，每次6g，每日3次，口服。

（三）中药针剂

①痰热郁肺者，可选用清开灵注射液40ml或双黄连粉针剂3g加入5％葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日1次。

②痰蒙神窍者，可选用醒脑静注射液20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日1次。

③阳虚患者，可选用参附注射液20～40ml，加入5％葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日1次。

（四）、中医特色疗法

1、针灸疗法：

①体针

取穴：

肺俞、膻中、大椎、足三里等

手法：

补法，每周1至2次，可加用艾灸，留针约20分钟。

②穴位注射

取穴：

合谷、足三里、三阴交等

操作：

黄芪注射液2ml，或核络注射液2ml，上述穴位局部皮肤消毒后常规注入。

三个穴位交替，每周2次。

③艾灸

取穴：

实证、痰热证：

定喘、尺泽、肺腧、丰隆；虚证、寒证：

肺腧、肾腧、天突、膏盲。

操作：

将艾灸治疗仪电极贴紧穴位，开启电源，调节热度，每日一次，每次30分钟，方便安全。

2．穴位敷贴

穴位敷贴1号方：

（药物组成：

白芥子15%、细辛20%、甘遂30%、延胡索15%、黄芩20%）主治：

肺胀属痰热证、实证。

选穴：

定喘、尺泽、肺腧、丰隆；

穴位敷贴2号方：

（药物组成：

白芥子50%、细辛20%、甘遂15%、延胡索15%）主治：

肺胀属寒证、虚证。

选穴：

肺腧、肾腧、天突、膏盲；

贴敷方法：

每年三伏第一天进行敷贴治疗，先用温湿毛巾擦洗穴位周围皮肤。

一般成人贴8－10小时，儿童4－6小时，根据个体差异，贴敷时间也可以做适当调整。

注意事项：

如涂后麻木疼痛，切勿揭去。

贴敷期间，慎食辛辣、海鲜、羊肉、蘑菇等发物

3．康复治疗

呼吸肌锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸）、呼吸体操、太极拳、气功导引、饮食疗法、心理健康指导等。

4.通腑灌肠

复方大黄灌肠液150ml，保留灌肠30分钟，1-2次/日。

COPD急性发作期还可予以中药灌肠治疗，肺与大肠相表里，腑气不通则肺气不降，腑气通有利于急性发作期病情缓解，对神志不清者有促醒作用。

三、辨证调护

（1）情志调护：

保持心情舒畅，避免情绪激动。

（2）休息、起居：

适当卧床休息，避免劳累，以减轻心脏负担。

可在床边扶行活动。

有气促、心悸应绝对卧床休息，半坐卧位。

有浮肿时抬高患肢。

（3）饮食调护

一般饮食：

高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。

宜少量，多餐，多吃高纤维食物，禁吃产气性食物，如豆子、土豆`、耦等；禁止抽烟和饮烈性酒。

辨证饮食：

①外寒里饮：

以清淡富含营养为主，少量，多餐。

可配食葱白姜豉汤、姜豉饴糖饮。

忌食生冷瓜果、腌菜及肥甘厚腻之品。

②痰热郁肺：

宜多吃清热化痰鲜蔬菜、水果。

如梨，可生食，或与贝母炖食，有润肺化痰止咳作用。

忌辛辣、油腻、燥热之品。

③阳虚水泛：

以高蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、豆制品和香菇等。

宜控制进水量，低盐饮食；忌食动物脂肪。

（4）特别指导

①预防呼吸道感染：

清除口腔病灶，尽量少到人多的公共场所。

②大便通畅。

③戒吸烟，避免接触刺激性气体和过敏源。

④经常进行呼吸运动锻炼。

⑤需要时，按护士指导的方法进行吸氧及雾化吸入。

⑥尽量多摄入营养，增加体重。

四、疗效评价标准

临床痊愈：

症状消失，体温正常，肺部罗音消失。

X线复查肺部病灶吸收，血象恢复正常。

显效：

喘息气促，咳嗽，咯痰主症及其他临床症状好转。

肺部罗音减少。

有效：

喘息气促，咳嗽，咯痰主症减轻及肺部体征好转。

无效：

喘息气促，咳嗽，咯痰主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状无明显改善或加重。

五、优化内容

根据肺与大肠相表里的理论依据，急性发作期可予以中药灌肠治疗，腑气不通则肺气不降，腑气通有利于急性发作期病情缓解。

六、中医治疗难点分析

（一）肺胀出现神昏、喘脱危证的处理：

解决方法：

以救急救人为第一要务，切不可拘泥于中西医手段：

①选择中药针剂迅速给药，如参附、生脉注射液；

②西药抗炎、解痉平喘、呼吸兴奋剂、血管活性药、机械通气等方法；

③中药口服涤痰、开窍，纳气平喘、回阳固脱之法可做为善后固本之法。

（二）肺胀反复发作，渐进加重的处理：

难点分析：

外邪侵袭是引起肺胀反复发作、加重的主要因素，而久病肺虚，是复感于邪的内在关键。

研究显示：

肺胀患者无论在急性加重期，还是缓解期，在细胞免疫和体液免疫方面均有免疫功能紊乱、低下。

肺胀患者由于病程长，缺氧和高碳酸血症，急性期并发感染及大量抗生素的应用，均使免疫功能低下，而免疫功能低下使下呼吸道感染率增加，并使感染更难以控制，反复感染又使免疫功能进一步降低，形成恶性循环。

解决方法：

应充分发挥中医药在非特异性免疫调节方面优势明显，许多中药具有促进、提高甚至是双相调节免疫力的作用。

①“正气不足”是肺胀之常态——基础病机，因而对正气的匡扶与呵护亦应贯穿于始终。

在急性期以祛邪为主，辅以扶正；过渡期当扶正祛邪；缓解期则扶正防邪为法。

②“治未病”之“瘥后防复”，运用“金水扶正”帖膏对缓解期肺胀患者过行穴位贴敷，调节免疫功能，减少发作和住院次数。