安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案探析.docx

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安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案探析

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关于印发<安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（）>的通知

                        皖卫农﹝﹞44号

各市、县（市、区）卫生局、财政局、新农合管理经办机构,省级新农合定点医疗机构:

根据卫生部、财政部<关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见>（卫农卫发〔〕52号）及<安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见>（皖政办〔〕61号）的要求,在<安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（）>（皖卫农〔〕48号）的基础上,结合基层医药卫生体制改革的重点安排和我省新农合制度运行的实际情况,省卫生厅、省财政厅制定了<安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（）>,现印发给你们,望遵照执行。

附:

<安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（）>

安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（）

一、指导思想

以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部<关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见>为指导,贯彻<安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见>（皖政办〔〕61号）,根据新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度,结合我省新农合运行的实际情况,科学合理使用新农合基金,提高补偿比例,以扩大受益面,巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称”新农合”）,让参合病人广泛得到更多的实惠。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担,有效缓解参合农民看不起病和因病致贫（返贫）现象的发生。

（三）以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。

应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。

新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配:

1、当年结余基金（含风险基金）。

当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2、门诊统筹基金。

原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

3、一般诊疗费支付基金。

参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费,新农合基金支付统一确定为每人次8元;在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站,新农合基金支付统一确定为每人次5元。

一般诊疗费支付基金实行总额预付,按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准,以”总额预算、分期支付”的办法支付。

4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。

即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。

住院统筹基金,按上一年度定点医疗机构的实际发生情况,并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。

四、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类:

乡镇卫生院及在乡镇（不含城关镇）执业的一级医疗机构。

Ⅱ类:

在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。

次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类:

在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构;被省卫生厅评定为”三级医院”的县级医院;次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类:

在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科）;次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类:

被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。

Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

其它无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。

1、起付线的设定

起付线根据各定点医疗机构次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定（取本方案下发前连续12个月的数据计算,四舍五入,取整数值）。

不同的医疗机构实行不同的起付线。

计算公式如下:

起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%

其中,Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的X%分别为13%、12%、11%、10%,Ⅴ类医疗机构的X%为25%。

如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于100元、400元、500元、700元,则分别按100元、400元、500元、700元设置其起付线。

Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于700元。

2、补偿比例的确定

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表:

医疗机构分类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

各类主要所指

乡镇一级医院（卫生院）

县城一级二级医院

城市一级二级医院

城市三级医院

被处罚

的医院

起付线以上的报销比例

85%

80%

75%

70%

55%

注:

1、对”国家基本药物”和”安徽省补充药品”中的所有药品及”新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例,比表中的比例下调5个百分点。

3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销,新农合患者的医疗费用能够由该医疗机构承担。

4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高,报销办法另行规定。

5、各地能够因地制宜对一级医院（乡镇卫生院）设置低报销比例的费用段。

有关说明:

（1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算,并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行,各地不得擅自下调。

Ⅰ类医疗机构的起付线由各县卫生、财政部门按照文中公式计算确定;Ⅴ类医疗机构名单,根据省、市、县卫生行政部门和新农合办暗访或查处情况确定,其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定,统一维护,定期公布,各地必须执行。

Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前,必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。

（2）参合农民住院率超过8%的县,应适度提高县内定点医疗机构住院补偿起付线。

参合病人到县外住院的人次占参合农民住院总人次25%以上或当年基金支出占累计基金的比例超过80%的县,可对本县新农合病人主要流向的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医院的补偿比例下调5个百分点。

对独家收治新农合住院病人数占全县新农合住院病人的比重达35%以上的定点医疗机构补偿比例可下调5个百分点。

（3）多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。

对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。

需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。

（4）参合患者住院实际补偿金额计算方法:

第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用）,减去起付线后乘以补偿比例。

第二步将住院总费用中的”国家基本药物”及”安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。

第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。

补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比,如达不到40%,按”保底补偿”有关规定执行（详见后述）。

在Ⅴ类医疗机构住院的不实行保底补偿。

（5）在省外医院住院的,起付线原则上不得低于省内同级同类医院,补偿比例原则上不得高于省内同级同类医院,具体由各地根据病人外流数量和省外医院的住院医药费用情况,在充分兼顾基金承受能力和参合农民利益的前提下,自行决定。

（6）基于基本医疗保险的普遍原理,鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念,任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

（二）住院保底补偿。

”保底补偿”是指:

按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于Y%,则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额（不含Ⅴ类医疗机构）。

对不同额度的住院医药费用实行”分段保底补偿”,各费用段的保底补偿分别不低于如下比例:

住院费用段

5万元以下部分

5--10万元段

10万元以上部分

保底补偿比例

40%

50%

60%

注:

实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定,另文规定。

（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）不低于20万元。

（四）住院分娩补助（补偿）。

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。

分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

（五）意外伤害住院补偿（县外住院不实行即时结报）

1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章）,并如实填写<新农合外伤住院申请补偿登记表>,供新农合经办机构调查备用。

2、对有责任的各种意外伤害（如:

交通肇事导致的她伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等）,新农合基金不应给予补偿。

3、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按40%的比例给予补偿,年度封顶2万元,不实行保底补偿。

4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

5、兑付意外伤害住院补偿款之前,应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月,接受举报。

6、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

7、在不违背上述基本规定的前提下,允许各地本着公平、公开的原则,探索符合实际、可行可控的意外伤害报销和管理办法。

六、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿。

1、常见慢性病门诊补偿能够不设起付线,其可补偿费用的补偿比例不低于50%。

各地可按不同病种设定年度补偿总额上限。

能够随时结报,也可定期累计结报一次。

鼓励探索慢性病门诊费用定额补助。

常见慢性病包括以下病症:

高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

各地应根据当地慢性病疾病谱,结合新农合基金承受能力,适当增加新农合保障范围的慢性病病种,并可将上述费用较高的病种调入下文中的”特殊慢性病”范畴。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线,其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行,实行定期累计结报。

特殊慢性病包括以下病症:

再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

各地应根据当地特殊慢性病疾病谱,结合新农合基金承受能力,适当增加新农合保障范围的特殊慢性病病种。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称”慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。

各县应组织二级以上医院的临床专家对常见慢性病制定”基本治疗方案”和”管理方案”,规定就诊医院级别、可报的药品、检查和治疗项目费用。

”慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照<安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法>执行。

（二）普通门诊补偿。

各县根据当地门诊统筹基金总量,制定合适的门诊统筹补偿方案,使统筹基金年终结余符合有关规定。

门诊补偿必须严格实行”按比例补偿”的费用分担共付机制。

单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例可提高到50%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及<目录>内中药增加的补偿比例）,以户为单位对年度补偿次数或补偿金额实行封顶。

以乡镇为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。

（三）大额普通门诊补偿。

对个人在二级以上医疗机构普通门诊费用年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的,各地应根据基金承受能力给予一定比例的补偿,但要设置适当的起付线和封顶线。

七、其它补偿

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目,单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用;单次（项）特殊治疗性的材料费用,国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。

住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用,一并按下级医院补偿标准补偿,具体补偿方式由各地与下级协议定点医疗机构协商而定。

（三）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金,孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。

筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用,计入其母亲当次住院分娩费用,比照”分娩并发症”的比例补偿;但其母亲分娩出院后,该婴儿再次住院的费用不予补偿。

（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线）,最高补助额每具大腿假肢提高为1500元,每具小腿假肢提高为700元,参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。

参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。

（五）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。

同时参加其它类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,原则上凭医药费用发票原件申请补偿。

八、有关要求

1、凡是本方案已作明确规定的重点内容,各地必须严格执行。

本方案仅作原则规定或授权各地自主确定的项目,应结合当地实际和基金承受能力,做出合理、详细的规定。

鼓励各地探索创新,但”地方特色”应充分考虑必要性、重要性、公平性、可操作性和可持续性。

2、各县要将本方案的要点内容以通俗易懂的方式向当地农民广泛宣传,使其充分理解本方案的新特点。

重点加强”起付线”的宣传,强化参合农民对不同医疗机构”起付线”的认识,淡化对”报销比例”的认识。

要将本县农民常往住院的Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构名单、起付线、报销比例、即时结报开通情况以及Ⅴ类医疗机构违规查处情况等以有效方式（如:

公开信、乡村医疗机构宣传栏、村务公开栏、电视字幕、手机短信、网站等）广泛告知当地参合农民,着力引导参合农民首选基层医疗机构住院。

3、各市、县（市、区）卫生局及新农合管理经办机构要及时组织所辖定点医疗机构负责人学习新方案精神,理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义,努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例,把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。

4、各地的实施方案须以纸质文本一式两份报省卫生厅、省财政厅备案。

凡不执行全省统一方案主要精神的地区,省新农合工作领导小组办公室将通报批评,责令纠正。

5、城镇居民医疗保险纳入新农合管理的,参照本方案执行。

6、本方案由省卫生厅、省财政厅共同负责解释。

（本方案从1月1日起执行。

过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

）