县医疗卫生机构医用辐射防护监测工作方案.docx
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县医疗卫生机构医用辐射防护监测工作方案
医疗卫生机构医用辐射安全关系到放射工作人员、患者和公众的身体健康和生命安全。
为全面了解医用辐射防护现状，科学实施医疗卫生机构放射诊疗防护管理，根据**要求，结合我县实际情况,制定本工作方案。
一、监测目标
采用问卷调查、现场监测等方法，掌握我县医疗卫生机构放射诊疗设备防护安全、医疗照射频度、患者剂量和公众的辐射防护情况，为国家研究制订适宜的放射卫生标准和规范提供技术支持，有效保护医疗卫生机构放射工作人员、患者和公众的健康权益。
二、监测范围
监测范围覆盖全县所有放射诊疗机构。
一是问卷调查。
对全县所有放射诊疗机构开展基本情况调查和放射诊疗频度调查。
二是放射防护监测。
抽取县人民医院、东溪中心卫生院（以下简称“监测医院”）开展放射诊疗设备的防护监测和放射诊疗场所监测（见附件4）。
三、监测内容与方法
（一）问卷调查
1.放射诊疗机构名称及数量调查。
调查统计全县所有放射诊疗机构的数量及名称（见附件5）。
2.放射诊疗机构基本情况调查。
放射诊疗设备情况、防护设备及用品配备情况、人员配置情况、放疗设备稳定性监测及设备情况等（见附件6）。
3.放射诊疗频度调查。
放射治疗人数、核医学诊断人次、核医学治疗人数、介入治疗人次和X射线诊断人次（见附件7）。
（二）放射诊疗设备放射防护监测
1.放射治疗设备放射防护监测。
对监测医院的放射治疗设备（医用电子加速器）至少监测1台。
医用电子加速器监测X射线7项指标；
2.放射诊断设备放射防护监测。
对监测医院的屏片X射线摄影机、X射线透视机、数字X射线摄影机（DR）、计算机X射线摄影机（CR）、计算机X射线断层扫描设备（CT）、乳腺屏片X射线机、乳腺CR、乳腺DR、数字减影血管造影（DSA）、口内牙科机、全景牙科机等放射诊断设备的安全防护进行监测。
其中，监测常规X射线机（屏片X射线摄影机和X射线透视机）1台、CR/DR4台，CT机2台，其他放射诊断设备按实际数量进行全部监测。
屏片X射线摄影机监测指标共9项；Ｘ射线透视机监测指标共5项；DR设备监测指标共17项（通用指标5项，专用指标12项）；CR设备监测指标共15项（通用指标8项，专用指标7项）；CT机监测指标共9项；乳腺DR设备监测指标共12项；DSA设备监测指标共8项（通用指标5项，专用指标3项）；口内牙科机6项；全景牙科机5项。
监测医院自行联系第三方有资质的放射卫生监测机构开展放射诊疗设备放射防护监测。
（三）放射诊疗场所放射防护监测
对监测医院进行放射诊疗设备监测的同时应开展放射诊疗场所放射防护监测。
对没有固定使用机房的移动X射线设备，无需进行相关场所放射防护监测。
对放射诊断照射室周围及关注点，包括楼上楼下各方向屏蔽体外、观察窗、机房门、操作室门、操作人员位等处，进行放射防护监测。
对放射治疗照射室周围，包括屋顶，进行放射防护监测。
对核医学场所使用放射源的房间和检查室周围各方向进行放射防护监测，对工作场所进行表面污染监测。
监测方法参考中国疾控中心辐射安全所编制的《医疗卫生机构医用辐射防护监测工作技术手册》。
（四）放射治疗设备输出剂量核查
对全县使用医用直线加速器的医疗机构开展放射治疗设备输出剂量核查，每家选择1台加速器常用的一档X射线能量，进行输出剂量核查。
市疾控中心负责发放TLD，协助医疗机构照射，并将照射数据网络上报至中国疾控中心辐射安全所。
医疗机构负责按照规定照射，并填写数据表格。
四、项目管理要求
（一）组织实施
1.县卫生健康委
（1）制定本辖区项目方案，落实项目承担单位和项目参与单位，明确工作职责和任务。
（2）督促县卫生健康综合行政执法支队按时上报监测数据和工作总结。
2.县卫生健康综合行政执法支队
（1）调查辖区内所有放射诊疗机构的名称、级别及等级，填写《区县放射诊疗机构清单》（见附件5），报送至市疾控中心和县卫生健康委。
（2）审核《放射诊疗机构基本情况调查表》（见附件6）和《医疗机构开展放射诊疗频度调查记录表》（见附件7），报送至市疾控中心和县卫生健康委，并通过全国放射卫生信息平台报送调查信息。
（4）监督辖区内放射诊疗机构开展放射诊疗设备放射防护监测和放射诊疗场所放射防护监测。
（5）协调有关监测医院参与放射治疗设备输出剂量核查及放射诊断患者剂量调查。
（6）负责辖区项目工作的组织实施和实施情况的自查评估。
3.县疾控中心
负责对监测医院进行放射诊疗场所放射防护监测，并将放射防护监测报告报送至市疾控中心。
4.放射诊疗机构
（1）负责填写《放射诊疗机构基本情况调查表》（见附件6）和《医疗机构开展放射诊疗频度调查记录表》（见附件7），报县卫生健康综合行政执法支队。
（2）协助放射卫生技术服务机构完成医用辐射防护监测工作。
（3）纳入放射治疗设备输出剂量核查的医疗机构，负责填写放射治疗设备输出剂量核查相关数据表（现场提供），并保证填写的数据真实可靠。
（二）经费使用要求
各单位要加强对项目的组织领导，严格执行中央财政专项资金使用管理规定，加强项目经费管理，确保专款专用，提高资金使用效益。
（三）数据报送
（1）全县所有放射诊疗机构应于202*年8月30日前将附件6、附件7电子版及纸质版（加盖鲜章）报送至县卫生健康综合行政执法支队。
（2）各监测医院（县人民医院、东溪中心卫生院）于202*年11月1日前将相关报表及检测报告电子版和纸质版（加盖鲜章）报送至县卫生健康综合行政执法支队。
（3）县卫生健康综合行政执法支队应在202*年11月30日前将各报表和检测报告报送至市疾控中心，工作总结和自查评分表、相关证明材料（见附件8）报县卫生健康委。
（四）质量控制
1.县卫生健康委要加强项目的组织管理，定期检查项目执行进度、完成质量等情况。
2.县卫生健康综合行政执法支队要加强对放射诊疗机构的监督检查，督促按时完成相关监测工作；要对上报的监测数据、上传的辖区放射诊疗机构基本情况调查信息和放射诊疗频度调查信息进行认真审核。
3.监测医院要确保放射防护监测数据科学、客观、真实。
附件：
1.医疗卫生机构医用辐射防护监测项目工作任务分解表
2.监测医院放射诊疗设备放射防护监测任务分解表
3.监测医院放射诊疗场所放射防护监测任务分解表
4.监测医院名单
5.区县放射诊疗机构清单
6.放射诊疗机构基本情况调查表
7.放射诊疗频度调查表
8.202*年市医疗卫生机构医用辐射防护监测考核评分表
附件1
医疗卫生机构医用辐射防护监测项目工作任务分解表
区县
放射诊疗机构基本情况和频度调查
放射治疗设备输出剂量核查
放射诊断患者剂量调查
放射诊疗设备放射防护监测
放射诊疗场所放射防护监测
机构数[家]
设备数[台]
机构数[家]
设备数[台]
场所数[个]
县
52
1
11
11
附件2
监测医院放射诊疗设备放射防护监测任务分解表
监测医院
所在区县
放射卫生
技术机构
放射诊疗设备放射防护监测[台]
常规
X射线机
CR/DR
牙科机
CT机
介入设备
乳腺机
医用
加速器
Co-60
治疗机
头部
伽玛刀
后装
治疗机
SPECT
PET
县
万州区疾控中心
1
4
1
2
市疾控中心
1
1
1
附件3
监测医院放射诊疗场所放射防护监测任务分解表
区县
放射卫生技术机构
放射诊疗场所放射防护监测
射线装置工作场所[个]
非密封源工作场所[个]
县
县疾控中心
11
附件4
监测医院名单
医疗机构名称
机构等级
项目单位负责人
县人民医院
二级
袁军
县东溪中心卫生院
一级
江宗明
附件5
________区县放射诊疗机构清单
填报单位
填报人
联系方式
电话:
手机:
传真:
邮箱:
放射诊疗机构总数
序号
放射诊疗机构名称
机构级别
机构等级
1
2
……
……
……
……
注：
1.“机构级别”栏填写省级、区县级，企业医院和民营医院根据性质近似归类；2.“机构等级”栏根据医疗卫生机构等级资质评审审批文件填写“一级及以下、二级或三级”；
3.格可扩充填写。
附件6
放射诊疗机构基本情况调查表
医疗机构名称：
医疗机构等级：
□级□等;□未定级
医疗机构执业许可证发证机关级别：
□省/□市/□县□乡镇级□其他
单位组织机构代码（或社会信用代码）：
地址：
一、基本情况
在岗全部职工人数 □□□□人；其中放射工作人员人数□□□人
二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数
1. X射线影像诊断
1.1设备情况
屏片X射线摄影机 □□台
数字X射线摄影机（DR） □□台
计算机X射线摄影机（CR） □□台
直接荧光屏透视机 □□台
影像增强器透视机 □□台
平板探测器透视机 □□台
乳腺屏片X射线摄影机 □□台
乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR） □□台
乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR） □□台
口内牙科机 □□台
全景牙科机 □□台
牙科CT机 □□台
计算机X射线断层扫描设备（CT） □□台
胃肠机 □□台
骨密度仪 □□台
其他设备 □□台（主要包括：
）
注：
1、X射线摄影机包括固定式拍片机和移动拍片机等，根据不同成像类型，分类到屏片X射线摄影机、数字X射线摄影机（DR）、和计算机X射线摄影机（CR）。
2、X射线透视机包括门诊（急诊）检查用透视机、碎石机、胃肠机、C形臂X射线机等，根据不同成像类型，直接荧光屏透视机、影像增强器透视机、平板探测器透视机。
1.2防护设备配备情况
辐射巡测仪□□台
1.3防护用品配备情况
铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件
铅橡胶手套（ ）副，铅防护眼镜（ ）件，铅防护屏风（ ）件
其他防护用品□□（主要包括：
）
1.4人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
2放射治疗
2.1设备情况
钴-60机 □□台
电子加速器 □□台
X刀 □□台
头部伽玛刀 □□台
体部伽玛刀 □□台
后装机 □□台
深部X射线机 □□台
射波刀 □□台
中子后装机 □□台
质子加速器 □□台
重粒子加速器 □□台
电子回旋加速器 □□台
其他设备 □□台（主要包括：
）
2.2防护设备配备情况
个人剂量报警仪□□台，辐射巡测仪□□台
2.3稳定性监测及设备情况
是否开展稳定性监测:
是□；否□
配备剂量仪数量□□台；剂量扫描装置（二维或三维水箱）□□套
2.4人员配置情况
医学物理人员□□□人
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
3核医学
3.1设备情况
PET/CT（PET） □□台
（生产厂家：
型号：
安装日期：
）
SPECT/CT（SPECT） □□台
（生产厂家：
型号：
安装日期：
）
回旋加速器 □□台
（生产厂家：
型号：
安装日期：
）
伽玛照相机 □□台
（生产厂家：
型号：
安装日期：
）
其他设备 □□台
（主要包括：
）
注：
设备台数多于1台的，厂家和型号依次列出，中间用逗号分隔。
安装日期精确到年。
3.2防护设备配备情况
表面污染仪□□台，
活度计□□台
18F自动分装设备□□台（生产厂家：
型号：
）
131I自动分装设备□□台（生产厂家：
型号：
）
3.3防护用品配备情况
铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件
铅橡胶手套（ ）副，铅防护眼镜（ ）件，
其他（ ）件，包括（ ）
3.4质控稳定性监测及设备情况
是否开展稳定性监测:
是□；否□
质控模体包括：
监测项目包括：
3.5人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
4介入放射学
4.1设备数
用于介入诊疗的C型臂X射线机□□台
其他设备□□台（主要包括：
）
4.2防护用品配备情况
铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件
铅橡胶手套（ ）副，铅防护眼镜（ ）件，
铅悬挂防护屏（ ）件，防护吊帘（ ）件，床侧防护帘（ ）件
床侧防护屏（ ）件，移动防护屏（ ）件
4.3人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
调查单位：
填表人：
填报时间：
手机：
□□□□□□□□□□□
审核人：
附件7
医疗机构开展放射诊疗频度调查记录表
医疗机构名称：
诊疗项目
X射线诊断
介入治疗（人次）
放射治疗（人）
核医学
常规X射线诊断
（人次）
CT诊断
（人次）
其他
（人次）
诊断
（人次）
治疗
（人）
年度结果
注：
1.本表在采集医院计算机信息系统的资料汇总后填，不含牙科诊所。
2.常规X射线诊断指屏片和透视、CR、DR、胃肠机、碎石机、骨密度仪等检查；CT诊断不包括CT定位；乳腺摄影、牙科摄影等列入其他。
若一人进行多部位检查则每部位算一次。
3.放射治疗包括电子直线加速器、γ源、中子源等放射治疗。
4.介入治疗包括心血管介入、肿瘤介入、神经介入、外周血管介入等。
5.核医学诊断包括SPECT检查、PET检查、功能测定（吸碘率、肾图、心功能、脑血流）等。
6.核医学治疗包括碘-131治疗、粒子植入治疗、敷贴治疗等。
7.数据统计时间为上一年度4月1日至当年度3月31日。
填表人：
填报时间：
手机：
□□□□□□□□□□□
审核人：
附件8
202*年市医疗卫生机构医用辐射防护监测考核评分表
区县名称：
___________
自评总分：
___________ 复核总分：
___________
评估类别
序号
评估内容
分值
评分说明及依据
自评分
复核分
组织管理
1
制定实施方案并以文件形式下发
10
区县卫生健康委制定实施方案并以文件形式下发，落实项目承担单位，且承担单位和参与单位有专人负责、职责分工明确得10分，否则不得分。
要求提供文件、人员名册。
2
经费保障
5
下拨经费100%用于项目得5分，80%得3分，60%使用得2分。
要求提供证明材料。
3
培训或现场指导
5
培训或现场指导本辖区放射诊疗机构填报《放射诊疗机构基本情况调查表》和《医疗机构开展放射诊疗情况调查记录表》得5分。
要求提供相关证明材料。
4
建立项目工作档案
5
建立项目工作档案得5分，至少包括：
上级文件1分、实施方案1分、辖区培训或指导1分、调查监测资料1分、年度工作总结1分。
要求提供证明材料。
实施情况
5
组织参加上级部门的培训
5
按文件要求参加上级部门举办的培训会得5分；未按要求参加培训的，每缺一个单位扣2分，扣完为止。
依据上级部门的签到册。
6
接受上级部门的项目评估
5
接受项目评估得5分。
要求提供证明材料。
7
按时报送数据和评估材料
10
按监测工作方案规定的时间（以邮箱报送时间和邮件寄出时间为准）报送材料的得10分，未按规定时间报送调查数据表的不得分。
主要指标完成情况
8
放射诊疗机构清单
5
各区县提供放射诊疗机构名单，名单完整得5分，否则不得分。
以监督信息报告系统核查的放射诊疗机构名单为准。
9
放射诊疗机构基本情况调查率
5
按方案要求，100%完成调查得5分，90%得4分，80%得3分，未达80%不得分。
要求提供证明材料。
10
放射诊疗频度调查率
5
按方案要求，100%完成调查得5分，90%得4分，80%得3分，未达80%不得分。
要求提供证明材料。
11
放射诊疗设备及场所监测率
10
按方案要求，辖区内监测医院放射诊疗设备及场所全部完成监测得10分，未完成不得分。
依据提供的原始记录和检测报告。
12
输出剂量核查及放射诊断患者剂量调查
5
按方案要求，辖区内有参与输出剂量核查或放射诊断患者剂量调查的医疗机构100%完成得5分，未完成的不得分。
依据上级部门提供的证明。
质量控制
13
调查表和监测数据表质量控制
10
对上报的调查表和监测数据表质量进行抽查，有审核人员签字的得2分，数据真实可靠得2分，数据填报完整得2分，结果规范科学得2分，数据无逻辑错误得2分，数据表质量出现问题的，酌情扣分。
14
督促监测医院放射诊疗设备初检及复检
5
监测医院初检不合格的设备应进行复检及纠正，全部复检得5分，否则不得分。
依据上级部门提供的证明。
技术能力
15
区县疾控中心放射卫生技术能力
5
本辖区疾控中心能开展放射工作场所检测的得1分；能开展普通诊断X射线机、CR、DR、牙科X射线机检测的得2分；能开展CT检测的得2分。
要求提供资质材料。
16
放射卫生技术机构承担监测工作情况
5
按方案要求，监测医院的放射防护监测全部由疾控中心完成得5分，否则不得分。
依据上级部门收到的原始记录和检测报告。
项目加分
17
经费配套
10
地方财政配套经费占当年项目经费比例达到100%以上得10分，50%以上得5分，否则不得分。
要求提供证明材料。
18
协助监测情况
10
本辖区疾控中心协助暂未具备技术能力的区县开展监测医院设备及场所监测工作的，完成1台得1分，共10分。
以提交的检测报告为准。
注：
1、总分120分，由基础分100分和附加分20分组成；
2、数据统计截止时间以监测工作评估方案中的要求为准。
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