主管护师 内科护理学 第八章 理化因素所致疾病病人的护理.docx

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主管护师内科护理学第八章理化因素所致疾病病人的护理

第八章　理化因素所致疾病病人的护理

第一节　中毒概述

　　某些物质进入人体后，在一定的条件下，与体液、组织相互作用，损害组织，引起功能性或器质性病变及一系列代谢紊乱，称为中毒。

根据接触毒物的剂量和时间不同将中毒分为急、慢性两大类。

　　一、病因

　　1.职业性中毒　在生产过程中与有关毒物密切接触。

　　2.生活性中毒　误食、接触有毒物质，用药过量，自杀或谋杀。

　　【例题】

　　下列哪一项不是生活中毒的常见原因

　　A.谋害

　　B.自杀

　　C.成瘾

　　D.生产农药时不注意防护

　　E.误服毒物

『正确答案』D

『答案解析』生产农药时不注意防护属于职业性中毒。

　　二、毒物的体内过程

　　1.吸收　通过呼吸道、消化道、皮肤及黏膜侵入人体。

　　2.分布　毒物在体内分布于体液和组织中。

　　3.代谢　毒物在体内代谢转化的主要场所是肝脏。

　　4.排泄　毒物排泄的主要途径为肾，其次可经胆道、大肠的黏膜排泄。

　　三、临床表现

　　1.神经系统　神经毒物直接作用于中枢神经系统，使脑实质受损，引起急性中毒性脑病。

表现为不同程度的意识障碍；出现颅内高压症时，表现为频繁呕吐、瞳孔缩小，呼吸脉搏变慢，血压上升；如有脑疝形成，可出现双侧瞳孔不等大，呼吸衰竭等。

　　2.呼吸系统　呼吸困难，严重者可出现中毒性肺水肿。

　　3.循环系统　可出现休克、心律失常、心脏骤停等。

　　4.消化系统　消化道是毒物侵入人体的主要途径，也是毒物吸收和排泄的主要场所。

　　5.血液系统　可表现溶血性贫血、白细胞减少、出血。

　　6.泌尿系统　可表现为急性肾衰竭。

　　7.皮肤黏膜症状　因毒物不同可引起不同的皮肤黏膜的发绀、变色。

一氧化碳中毒，皮肤黏膜呈樱桃红色；毒物烧伤可见皮肤呈腐蚀性损害；硝酸烧伤呈黄色等。

　　8.瞳孔症状　阿托品类中毒的病人瞳孔扩大；有机磷农药、吗啡中毒的病人瞳孔缩小。

　　四、急性中毒的诊治原则：

　　一旦中毒立即有效排毒

　　1.清除尚未吸收的毒物

（1）食入性中毒：

常用催吐、洗胃、导泻。

洗胃时间一般在服毒后6小时内。

每次注入液量200～250ml，过多可使毒物进入肠内。

导泻目的清除进入肠道毒物，常用硫酸钠或硫酸镁。

（2）接触性中毒：

尽快将病人移离中毒现场；皮肤接触者可用大量肥皂水或清水冲洗；毒物污染眼睛可用清水反复冲洗至少5分钟。

　　（3）吸入性中毒：

立即脱离现场，呼吸新鲜空气。

　　2.促进已吸收的毒物排泄　常用的方法有：

①利尿；②吸氧；③血液透析；④血液灌流；⑤血浆置换。

　　3.阻止毒物的吸收　常用特殊解毒剂的应用：

（1）有机磷农药的解毒剂为碘解磷定、氯磷定；

（2）阿片类、吗啡的解毒剂为纳洛酮；

　　（3）亚硝酸盐、苯胺中毒所致的高铁血红蛋白症的解毒剂为亚甲蓝（美蓝）；

　　（4）急性氰化物中毒的解药是亚硝酸钠；

　　（5）急性砷、汞等重金属中毒的解毒药是二巯丙醇等。

　　【例题】

　　关于急性中毒的描述下列哪项不妥

　　A.发病急剧

　　B.进展迅速

　　C.如未及时治疗可能危及生命

　　D.是长时间接触小量毒物所致

　　E.症状严重

『正确答案』D

『答案解析』长时间接触小量毒物所致中毒为慢性中毒。

　　急性接触性中毒首先采取的措施是

　　A.清除尚未吸收的毒物

　　B.促进体内已吸收的毒物排出

　　C.应用特效解毒剂

　　D.对症治疗

　　E.迅速脱离中毒环境.

『正确答案』E

『答案解析』急性接触性中毒首先应让患者迅速脱离中毒环境。

　　关于急性中毒，下列哪项说法是错误的

　　A.氰化物中毒，呼气有苦杏仁味

　　B.有机磷农药中毒呼吸或呕吐物有蒜臭昧

　　C.皮肤黏膜樱桃红色可见于一氧化碳中毒

　　D.亚硝酸盐中毒一定有发绀出现

　　E.铅中毒时口中可有金属味

『正确答案』D

『答案解析』亚硝酸盐中毒患者可能会出现发绀。

第二节　有机磷杀虫药中毒

　　有机磷杀虫药的主要毒性是抑制胆碱酯酶（胆碱酯酶的作用是分解乙酰胆碱），引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列症状，严重者可因昏迷、呼吸衰竭而死亡。

　　一、病因及发病机制

（一）病因

　　1.职业性中毒

　　2.生活性中毒　多由于误服、误用或摄入被杀虫药污染的水源和食物。

（二）发病机制

　　胆碱酯酶的作用是分解乙酰胆碱。

有机磷农药其结构近似乙酰胆碱，进入人体后可与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱积聚，导致神经传导功能障碍，出现一系列中毒症状。

　　【例题】

　　有机磷杀虫剂的主要毒理作用

　　A.抑制胆碱酯酶活性

　　B.抑制胆碱能神经

　　C.抑制乙酰胆碱

　　D.抑制交感神经

　　E.抑制副交感神经

『正确答案』A

『答案解析』有机磷杀虫剂抑制胆碱酯酶活性，造成乙酰胆碱积聚，导致神经传导功能障碍，出现一系列中毒症状。

　　二、临床表现

　　有机磷农药中毒无论表现轻重均有特殊大蒜气味。

（一）主要症状

　　1.毒蕈碱样症状　主要是副交感神经末梢兴奋所致，并出现最早，其表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛。

消化道、呼吸道症状比较突出，胃肠道症状常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎；呼吸系统多见支气管痉挛及分泌物增多、胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀等。

严重时发生肺水肿。

还可引起大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、多汗等。

　　2.烟碱样症状　横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动，后期出现肌力减退和瘫痪，如发生呼吸肌麻痹可诱发呼吸衰竭。

交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。

　　3.中枢神经系统症状　早期可有头晕、头痛、倦怠无力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、抽搐及昏迷。

严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。

　　【例题】

　　有机磷中毒时，下列哪一项不符合毒蕈碱样表现

　　A.肌力减弱.

　　B.呕吐、腹痛、腹泻

　　C.瞳孔针尖样缩小

　　D.心率减慢

　　E.多汗

『正确答案』A

『答案解析』烟碱样症状横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动，后期出现肌力减退和瘫痪。

　　以下关于有机磷农药中毒患者烟碱样症状的描述正确的是

　　A.呕吐、腹痛、腹泻

　　B.流涎

　　C.支气管痉挛及分泌物增加

　　D.肌纤维颤动

　　E.昏迷

『正确答案』D

『答案解析』烟碱样症状横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动。

　　（三）晚发症和并发症

　　1.迟发性神经病　急性中毒病人经急救病情好转后，经4～45天潜伏期又突然出现症状，病情反复，主要累及运动和感觉系统，表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状，为迟发性神经病。

　　2.中间综合征　急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，多在急性中毒后24～96小时突然病情加重，表现为肌无力，称中间综合征。

　　3.并发症　肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭。

　　【例题】

　　刘女士，38岁，重度有机磷农药中毒经抢救病情缓解，症状消失，2日后突然发生肌无力，呼吸肌麻痹。

提示发生了

　　A.阿托品化

　　B.解磷定中毒

　　C.病情反跳

　　D.中间型综合征

　　E.迟发性神经病

『正确答案』D

『答案解析』急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，多在急性中毒后24～96小时突然病情加重，表现为肌无力，称中间综合征。

患者2日后突然发生肌无力，呼吸肌麻痹应考虑为中间综合症。

　　三、辅助检查

　　1.全血胆碱酯酶测定　胆碱酯酶活性降至正常人的70%以下。

　　轻度中毒：

50%～70%。

　　中度中毒：

30%～50%。

　　重度中毒：

30%以下。

　　2.尿中有机磷代谢产物测定。

　　3.血、胃内容物、大便中有机磷测定。

　　【例题】

　　判断有机磷农药中毒最主要的化验是

　　A.尿液有机磷分解产物测定

　　B.阿托品试验

　　C.血常规

　　D.全血胆碱酯酶活力测定

　　E.尿常规

『正确答案』D

『答案解析』全血胆碱酯酶测定是判断有机磷农药中毒最主要的化验。

　　四、治疗原则

（一）迅速清除毒物

　　喷洒农药中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水冲洗皮肤、眼睛，口服中毒者要用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）反复洗胃。

敌百虫在碱性条件下会变成毒性更强的敌敌畏。

（二）尽早给予足量特效解毒药物

　　1.抗胆碱药最常用药物为阿托品。

（1）机制：

阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经毒蕈碱样受体的作用，对减轻、清除毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力无效。

（2）使用原则：

早期、足量、反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转，或有阿托品化表现为止。

当出现阿托品化时，则应减少阿托品剂量或停药。

　　（3）阿托品化指标：

瞳孔较前扩大，颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快。

　　（4）阿托品中毒表现：

意识模糊、狂躁不安、谵妄、抽搐、瞳孔扩大、昏迷和尿潴留等，应及时停用阿托品，进行观察。

　　【例题】

　　患者，男性，55岁。

因喷洒农药时操作不当造成有机磷农药中毒，给予抗胆碱药后出现瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，心率加快。

此症状称为

　　A.阿托品中毒

　　B.阿托品化

　　C.中间型综合征

　　D.烟碱样症状

　　E.毒蕈碱样症状

『正确答案』B

『答案解析』给予患者抗胆碱药后出现瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，心率加快，应考虑患者出现了阿托品化。

阿托品化指标为瞳孔较前扩大，颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快。

　　2.胆碱酯酶复能剂　此类药物能夺取磷酰化胆碱酯酶中的磷酸基，使胆碱酯酶恢复活性，且能解除烟碱样症状如肌束震颤，但对解除毒蕈样症状和呼吸中枢的抑制效果差。

目前常用有碘解磷定和氯磷定，还有双复磷。

　　（三）对症治疗

　　有机磷中毒死因主要是呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致，故维持正常呼吸功能极重要。

　　1.及时吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机。

　　2.发生休克、急性脑水肿、心脏骤停及时处理。

　　3.防治感染应早期使用抗生素。

　　4.为防止病情反复，症状消失后至少观察3～5天。

一旦症状重复，应及时抢救。

　　【例题】

　　有机磷农药中毒时使用解磷定必须遵循以下哪种原则

　　A.量小

　　B.缓给

　　C.尽早、重复、首剂足量

　　D.间断给药

　　E.与碱性药同用

『正确答案』C

『答案解析』有机磷中毒用药应遵循早期、足量、反复给药的原则。

　　有机磷农药中毒不用油类泻药是因为

　　A.可致肠痉挛

　　B.可致幽门梗阻

　　C.有机磷溶于油更易吸收

　　D.减少腹泻速度

　　E.减轻腹痛

『正确答案』C

『答案解析』有机磷溶于油更易吸收故有机磷农药中毒不用油类泻药。

　　五、护理措施

　　1.清除未吸收毒物的护理

（1）洗胃后若保留胃管，注意洗出液体有无蒜臭味，以决定胃管保留时间。

（2）喷洒农药中毒者除脱去衣物用肥皂清洗皮肤外，注意指甲缝隙、头发是否清洗过，若未做需再补做，否则可引起病情反复。

　　2.保持呼吸道的通畅　昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，或头偏一侧，防止舌根后坠，定时吸痰