市县住院医疗保险过渡方案实施细则.docx

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市县住院医疗保险过渡方案实施细则

第一条  为构建全市统一的基本医疗保障管理制度，实现原住院医疗保险与基本医疗保险的平稳过渡，同时，为让更多的人享有更好的医疗保障，鼓励参保人员参加职工基本医疗保险（以下简称职工保险），结合我市实际，依据“险种归并、无感过渡、鼓励转保”的原则，特制定本实施细则。

第二条  实施险种归并，将住院医疗保险作为居民基本医疗保险补充险种管理，更名为居民补充医疗保险（以下简称居民补充保险）。

居民补充保险基金由税务部门与居民基本医疗保险一起统一征收，基金收支（含归并前结余基金）纳入居民保险统一管理。

居民补充保险基金管理按照以收定支、收支平衡、略有结余和保障适度、先缴费后享受统筹待遇的原则建立和实行收支两条线管理。

    第三条  险种归并后，居民补充保险结算程序和待遇政策不变，即先居民基本医疗保险结算，再居民大病补充保险、医疗救助结算，最后居民补充保险结算，补偿率总计不超过可结算费用的100%（不含居民基本医疗保险住院起付线和外出就医个人自付费用）。

医疗费用实施一单式结算。

第四条  鼓励引导法定劳动年龄段已参加居民补充保险的参保人转为职工保险，享受更高水平的医疗保障待遇。

1、转保范围：

正常参保缴费且男小于等于60周岁、女小于等于55周岁的居民补充保险的参保人，可以转入职工保险。

2、转保方法：

参保人可自主选择保费补差或保龄折算任一种方式进行转保，经过补差或折算的年限视作职工保险的实际缴费年限。

（1）保费补差：

按转保年度职工保险最低缴费标准（如：

2021年办理转保，则按2021年职工保险的最低标准补缴，即4637.76元/年）与本人当年度居民补充保险实际缴费金额的差额，乘以参加居民补充保险的连续缴费年限（不含当年及往后提前缴费的年份）补足差额。

转保当年度按职工保险缴费标准全额缴纳。

已一次性缴足居民补充保险费的人员转保，在办理转保手续往后年份提前缴纳的保费可以抵减转保费用，转保当年及往前年份缴纳的保险费不予抵减。

（2）保龄折算：

按居民补充保险连续缴费年数折算成职工保险保龄，即1年居民补充保险保龄折算为6个月的职工保险保龄。

转保当年度按职工保险缴费标准全额缴纳。

已一次性缴足居民补充保险的人员转保，在办理转保手续往后提前缴费的年份1年也可折算为6个月的职工保险保龄。

（3）转保人员只划入办理转保手续当年度的个人帐户，往前补差或折算的年份不划个人帐户。

3、缴费年限的确定

按上述方式转保后，职工保险最低缴费年限按统筹地区（镇江大市）规定年限执行。

4、医疗保险待遇：

参保人员由居民补充保险转入职工保险，办理时需结清所有发生的医疗费用，从转保当年度保费到帐之日起享受职工保险待遇。

第五条  同时参加居民补充保险和居民基本医疗保险的参保人员只能按其中一种险种的转保政策办理转保业务。

第六条  本细则由市医疗保险基金管理中心负责解释。

第七条  本细则自202*年11月1日起执行。

本市原有规定与本细则不一致的，以本细则为准。