过敏性鼻炎人群现况调查问卷（B卷）.docx
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过敏性鼻炎人群现况调查问卷（B）
1.过敏性鼻炎专业调查
1.1您反复发作性鼻痒，喷嚏、流清鼻涕症状首次发病时间年，首次发病年龄岁。
1.2过去反复发作性鼻痒，喷嚏、流清鼻涕的症状是否伴有头痛、肌肉痛、发热等“感冒”症状？
0.□否1.□是9.□不详
1.3过去在您出现反复发作性鼻痒、喷嚏、流清鼻涕、鼻堵症状时，是否曾经常伴有下列症状？
1.3.1只有一侧鼻部有症状1.□否2.□是3.□不详
1.3.2黏稠的黄色或绿色的分泌物从鼻中流出1.□否2.□是3.□不详
1.3.3鼻后滴漏（粘液流入鼻后咽喉部）伴有粘稠痰1.□否2.□是3.□不详
1.3.4面部疼痛1.□否2.□是3.□不详
1.3.5反复流鼻血1.□否2.□是3.□不详
1.3.6嗅觉减退1.□否2.□是3.□不详
1.4您过去鼻痒，喷嚏、流清鼻涕、鼻堵症状在每年症状最重时间发作的情况是：
（每年、每月和每周的发作情况各选1项）
1.□每年少于1次2.□每年1-4次3.□每年5-11次4.□每年12次以上5.□不详
6.□每月少于1次7.□每月1-3次8.□每月4-10次9.□每月10次以上10.□不详
11.□每周少于1天12.□每周2-3天13.□每周4-6天14.□几乎每天发作15.□不详
16.□每天少于1次17.□每天2-5次18.□每天6-10次19.□每天多于10次20.□不详
1.5这种反复发作性鼻痒，喷嚏、流清鼻涕的症状每年大约持续多长时间？
1.□2周以内2.□4周以内3.□5-8周4.□9-12周5.□超过半年6.□时间不定
1.6过去鼻炎症状最重的阶段鼻炎对您生活影响的程度是:
A无
B轻度
C中度
D重度
E非常严重
1需张嘴呼吸,影响夜间睡眠
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2影响白天日常活动和运动
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3影响工作和学习
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1.7最近12个月，当您有鼻炎症状发作时，多数情况下鼻炎症状发作的持续天数是：
1.□2周以内2.□4周以内3.□5-12周4.□3-6月5.□超过半年
1.8最近12个月，当您有鼻炎症状发作时，多数情况下鼻炎症状发作的频率是：
1.□每周少于四天2.□每周多于四天3.□几乎每天都有症状
1.9最近12个月，鼻炎症状对您生活影响的程度是:
A无
B轻度
C中度
D重度
E非常严重
1需张嘴呼吸,影响夜间睡眠
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2影响白天日常活动和运动
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3影响工作和学习
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1.10您的发作性喷嚏、流清鼻涕、鼻痒的症状与季节有关吗？
1.□否2.□是3.□不详
如选“是”，请在相应格中标示“√”。
发病时间
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
上旬
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中旬
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下旬
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1.11您的鼻炎症状受气象和环境因素影响吗？
1.□否2.□是3.□不详
如选择“是”，请填写受下列哪种气象因素影响
1.11.1遇晴天刮风的天气症状加重1.□否2.□是3.□不详
1.11.2遇雷雨天气症状加重1.□否2.□是3.□不详
1.11.3遇阴雨连绵的潮湿天气加重1.□否2.□是3.□不详1.11.4每年麦收时节症状加重1.□否2.□是3.□不详
1.11.4冬季寒冷季节症状加重1.□否2.□是3.□不详
1.12请选择您鼻炎症状最重时段：
1.□早晨2.□上午3.□中午4.□下午5.□傍晚6.□深夜
1.13您的反复发作性鼻炎与如下因素有关吗？
1.□否2.□是3.□不详
如“是”，请选择您认为的有关因素：
1.□运动2.□冷空气、雾气3.□猫4.□狗5.□鸟及其它动物
6.□春季花粉7.□夏季花粉8.□秋季花粉9.□潮湿环境10.□仓库地下室11.□烟草烟雾12.£刺激性气味13.□精神压力14.□食物15.□药物16.□清扫床褥17.□室外空气污染18.□室内燃料烟雾
19.□树木野草多的环境20.□粉尘环境21.□化工环境22.□采矿23.□生物原料24.□食品加工
1.14从首次出现发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻堵症状以来，您对自己目前鼻症状严重程度发展趋势的评价是：
选择3或4请回答问题1.15和1.16题，选择1或2请直接跳至问题1.17题
1.□症状逐年加重2.□症状和过去比变化不大3.□症状逐渐减轻
4.□目前已无症状
1.15在未用药的前提下，如果目前有鼻炎症状明显减轻或已完全无症状，请选择症状减轻或已无症状的年数：
1.□症状已减轻 年 2.□已无症状 年
1.16如果有在未用药的前提下鼻炎症状明显减轻或完全痊愈的情况，请分别对最初发病阶段和最近12个月鼻炎症状对您生活影响的程度进行评价：
无
轻
中
重
非常严重
最初发病时鼻炎对生活的影响
□
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□
□
□
最近12个月鼻炎对生活的影响
□
□
□
□
□
1.17您曾经做过过敏原检测吗？
1.□否2.□是3.□不详
如“是”，请指出您检查出的过敏原种类和检查方法：
1.17.1过敏原种类
1.□尘螨2.□霉菌3.□蟑螂4.□夏秋花粉5.□春季花粉6.□猫毛7.□狗毛8.□其他
1.17.2检查方法
1.□皮肤试验2.□sIgE检测3.□sIgG检测4.□生物共振5.□其他
1.18您是否治疗过您的鼻炎症状？
1.□否2.□是3.□不详
如选择“是”，请回答1.19-1.20
1.19接受过西医治疗吗？
1.□否2.□是
如选择是，请列出治疗方法名称：
服用药物种类：
种，请列出所使用的药物的名称：
1.20接受过中医治疗吗？
1.□否2.□是
如选择是，请列出治疗方法名称：
服用药物种类：
种，请列出所使用的药物的名称：
2.过敏性鼻炎经济负担
2.1您过去是否曾因过敏性鼻炎而有过医疗支出？
1.£无2.□有
如选“无”请直接回答2.3问题，如选“有”，您过去累计为过敏性鼻炎的总花费为元人民币。
4.注意人民币单位。
2.2最近12个月，您是否曾因过敏性鼻炎而有过医疗花费?
1.£无2.□有
如选“无”，请直接回答2.3问题，如选“有”，您过去累计为过敏性鼻炎的总花费为元人民币。
2.3您是否曾因过敏性鼻炎误工误学？
1.□否2.□是3.□不详
如选“否”，请直接回答问题2.5，如问题2.5选“否”，请直接回答问题3。
2.4您因过敏性鼻炎累计误学天，误工天。
2.5最近12个月，您是否因过敏性鼻炎误工误学？
1.□否2.□是3.□不详2.6最近12个月，您因过敏性鼻炎累计误学天，误工天。
3.过敏原皮肤点刺结果
检测日期：
□□□□年□□月□□日检测人：
种属
结果
种属
结果
种属
结果
种属
结果
大籽蒿花粉
杨树花粉
柳树花粉
臭椿
豚草
黄花蒿
葎草花粉
槐树花粉
家榆花粉
玉米花粉
其他1
其他2
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