过敏性鼻炎人群现况调查问卷（B卷）.docx

1、过敏性鼻炎人群现况调查问卷（B）1.过敏性鼻炎专业调查1.1您反复发作性鼻痒，喷嚏、流清鼻涕症状首次发病时间 年，首次发病年龄 岁。1.2过去反复发作性鼻痒，喷嚏、流清鼻涕的症状是否伴有头痛、肌肉痛、发热等“感冒”症状？ 0.否 1.是 9.不详1.3过去在您出现反复发作性鼻痒、喷嚏、流清鼻涕、鼻堵症状时，是否曾经常伴有下列症状？1.3.1只有一侧鼻部有症状 1.否 2.是 3.不详1.3.2黏稠的黄色或绿色的分泌物从鼻中流出 1.否 2.是 3.不详1.3.3鼻后滴漏(粘液流入鼻后咽喉部)伴有粘稠痰1.否 2.是3.不详1.3.4面部疼痛 1.否 2.是 3.不详1.3.5反复流鼻血 1.否

2、 2.是 3.不详1.3.6嗅觉减退 1.否 2.是 3.不详1.4 您过去鼻痒，喷嚏、流清鼻涕、鼻堵症状在每年症状最重时间发作的情况是：(每年、每月和每周的发作情况各选1项)1.每年少于1次 2.每年1-4次 3.每年5-11次 4.每年12次以上 5.不详6.每月少于1次 7.每月1-3次 8.每月4-10次 9.每月10次以上 10.不详11.每周少于1天 12.每周2-3天 13.每周4-6天 14.几乎每天发作15.不详16.每天少于1次17.每天2-5次18.每天6-10次19.每天多于10次20.不详1.5 这种反复发作性鼻痒，喷嚏、流清鼻涕的症状每年大约持续多长时间？1.2周以

3、内 2.4周以内 3.5-8周 4.9-12周 5.超过半年 6.时间不定1.6 过去鼻炎症状最重的阶段鼻炎对您生活影响的程度是: A无B轻度C中度D重度E非常严重1需张嘴呼吸,影响夜间睡眠2影响白天日常活动和运动3影响工作和学习1.7最近12个月，当您有鼻炎症状发作时，多数情况下鼻炎症状发作的持续天数是：1.2周以内 2.4周以内 3.5-12周 4.3-6月 5.超过半年1.8最近12个月，当您有鼻炎症状发作时，多数情况下鼻炎症状发作的频率是：1.每周少于四天 2.每周多于四天 3.几乎每天都有症状1.9最近12个月，鼻炎症状对您生活影响的程度是:A无B轻度C中度D重度E非常严重1需张嘴呼

4、吸,影响夜间睡眠2影响白天日常活动和运动3影响工作和学习1.10 您的发作性喷嚏、流清鼻涕、鼻痒的症状与季节有关吗？ 1.否 2.是 3.不详如选“是”，请在相应格中标示“”。发病时间1月2月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10月11月12月上旬中旬下旬1.11 您的鼻炎症状受气象和环境因素影响吗？1.否 2.是 3.不详如选择“是”，请填写受下列哪种气象因素影响1.11.1遇晴天刮风的天气症状加重 1.否 2.是 3.不详1.11.2遇雷雨天气症状加重 1.否 2.是 3.不详 1.11.3遇阴雨连绵的潮湿天气加重 1.否 2.是 3.不详1.11.4每年麦收时节症状加重 1.否

5、2.是 3.不详1.11.4冬季寒冷季节症状加重 1.否 2.是 3.不详1.12 请选择您鼻炎症状最重时段：1.早晨 2.上午 3.中午 4.下午 5.傍晚 6.深夜1.13 您的反复发作性鼻炎与如下因素有关吗？ 1.否 2.是 3.不详如“是”，请选择您认为的有关因素：1.运动 2.冷空气、雾气 3.猫 4.狗 5.鸟及其它动物6.春季花粉 7.夏季花粉 8.秋季花粉 9.潮湿环境 10.仓库地下室 11.烟草烟雾 12.刺激性气味 13.精神压力 14.食物 15.药物 16.清扫床褥 17.室外空气污染 18.室内燃料烟雾19.树木野草多的环境 20.粉尘环境 21.化工环境 22.采

6、矿 23.生物原料 24.食品加工1.14 从首次出现发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻堵症状以来，您对自己目前鼻症状严重程度发展趋势的评价是：选择3或4请回答问题1.15和1.16题，选择1或2请直接跳至问题1.17题1.症状逐年加重 2.症状和过去比变化不大 3.症状逐渐减轻 4.目前已无症状1.15 在未用药的前提下，如果目前有鼻炎症状明显减轻或已完全无症状，请选择症状减轻或已无症状的年数： 1.症状已减轻 年 2.已无症状 年1.16 如果有在未用药的前提下鼻炎症状明显减轻或完全痊愈的情况，请分别对最初发病阶段和最近12个月鼻炎症状对您生活影响的程度进行评价：无轻中重非常严重最初发病时鼻炎对

7、生活的影响最近12个月鼻炎对生活的影响1.17您曾经做过过敏原检测吗？ 1.否 2.是 3.不详如“是”，请指出您检查出的过敏原种类和检查方法： 1.17.1 过敏原种类1.尘螨 2.霉菌 3.蟑螂 4.夏秋花粉 5.春季花粉 6.猫毛 7.狗毛 8.其他1.17.2 检查方法1.皮肤试验 2.sIgE检测 3.sIgG检测 4.生物共振 5.其他1.18您是否治疗过您的鼻炎症状？ 1.否 2.是 3.不详如选择“是”，请回答1.19-1.201.19 接受过西医治疗吗？ 1.否 2.是 如选择是，请列出治疗方法名称： 服用药物种类： 种，请列出所使用的药物的名称：1.20 接受过中医治疗吗？

8、 1.否 2.是 如选择是，请列出治疗方法名称： 服用药物种类： 种，请列出所使用的药物的名称： 2.过敏性鼻炎经济负担2.1您过去是否曾因过敏性鼻炎而有过医疗支出？ 1.无 2.有如选“无”请直接回答 2.3问题，如选“有”，您过去累计为过敏性鼻炎的总花费为 元人民币。4. 注意人民币单位。2.2最近12个月，您是否曾因过敏性鼻炎而有过医疗花费?1.无 2.有如选“无”，请直接回答 2.3问题，如选“有”，您过去累计为过敏性鼻炎的总花费为 元人民币。2.3您是否曾因过敏性鼻炎误工误学？ 1.否 2.是 3.不详如选“否”，请直接回答问题2.5，如问题2.5选“否”，请直接回答问题3。2.4您因过敏性鼻炎累计误学 天，误工 天。2.5最近12个月，您是否因过敏性鼻炎误工误学？1.否 2.是 3.不详2.6最近12个月，您因过敏性鼻炎累计误学 天，误工 天。3.过敏原皮肤点刺结果检测日期：年月日 检测人： 种属结果种属结果种属结果种属结果大籽蒿花粉杨树花粉柳树花粉臭椿豚草黄花蒿葎草花粉槐树花粉家榆花粉玉米花粉其他1其他2