过敏性鼻炎人群现况调查问卷（A卷）.docx

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过敏性鼻炎人群现况调查问卷（A）

调查对象编码：

□□□□□□□□□□□

1.人口学资料

1.1受访者姓名：

1.2与户主关系:

1.£户主2.£配偶3.£子4.£女5.£孙子孙女

6.£父母7.£祖父母8.£兄弟姐妹9.£其他

1.3性别：

1.£男2.£女

1.4年龄：

£££岁（或££月，适于不满一周岁者填写）

1.5出生日期：

££££年££月££日

1.6民族：

1.£汉 2.£蒙 3.£回 4.£藏5.£维吾尔6.£其它

1.7受访者目前联系方式

1.7.1家庭地址：

市县（市、区）社区（镇）

小区（村）号楼单元房间

1.7.2手机号码：

£££££££££££

1.7.3代理人姓名（适用于12岁以下小儿或不能亲自填写的受访者）：

、

1.7.4受访者与代理人关系（适用于12岁以下小儿或不能亲自填写的受访者）：

1.£户主2.£配偶3.£子4.£女5.£孙子孙女6.£父母

7.£祖父母8.£兄弟姐妹9.£其他

2.一般情况

2.1职业（包括离退休前）：

1.£无职业 2.£学生3.£工人4.£农民 5.£军人6.£公务员

7.£专业技术人员8.£商业服务9.£其他

2.2文化程度：

1.£研究生及以上 2.£本科3.£大专 4.£中专或中技学校

5.£高中 6.£初中 7.£小学 8.£不识字

2.3婚姻状况：

1.£未婚2.£已婚3.£丧偶4.£离婚

2.4出生地：

1.£城市2.£农村9.£不详

2.5现居住地区：

1.£城市2.£农村已居住年

2.6曾居住地：

1.£无2.£有

如选择“有”，请依次（从最近年代开始）填写曾居住地区和居住时间

2.6.1曾居住地：

①②③④

2.6.2曾居住年限：

①年②年③年④年

2.7共同生活家庭人口：

1.£一人2.£二人3.£三人4.£四人5.£五人以上

2.8家庭月人均收入（单位：

元）：

1.£300以下2.£300-10003.£1001-30004.£3001-100005.£10001-200006.£大于200009.£不详

2.9父母受教育程度：

1.£研究生及以上 2.£本科3.£大专 4.£中专或中技学校

5.£高中 6.£初中 7.£小学 8.£不识字

2.10医疗费用来源：

1.£自费2.£公费医疗保险3.£商业保险4.£农村合作保险9.£其他

3.过敏性疾病的危险和保护因素

3.1身体基本指标：

体重：

£££公斤身高：

£££CM腰围：

£££CM

3.2您在6岁之前是否曾和宠物共居一室超过6个月？

1.□否2.□是3.□不详

3.3您在婴儿期母乳喂养是否超过6个月？

1.□否2.□是3.□不详

3.4您最近10年染过头发吗？

1.□否2.□是

如是，请描述1.□少于两年一次2.□□次/年3.□染发已有□□年

3.5您是否吸过烟？

1.□否2.□是

如是，请描述您吸烟的大概累计情况是（未戒烟者可不必填第4项）：

1.□□支/天2.□□包/月3.已吸烟累计□□年4.已戒烟□□年

3.6您经常生活在被动吸烟的环境中吗？

1.□否2.□是

如是，请描述您吸烟的大概累积情况是（未脱离者可不必填第4项）：

1.□□天/月2.□□□天/年3.被动吸烟累计□□年

4.已脱离被动吸烟环境□□年

3.7您经常居住的房间装修过吗？

1.□否2.□是3.□不详

如选“是”，请指出装修距现在的时间，您在这样的装修环境之中已居住年？

1.□1年内2.□3年内3.£5年内4.□10年内5.□超过10年

3.8你家周围100米内存在如下的环境污染吗？

（可多选）

1.£无2.£臭水沟3.£垃圾站4.£噪声5.£供暖公司（燃煤）

6.£其他问题（请注明：

______）

3.9你家与主要交通干道（双向四车道）相距大约多少米？

1.£小于50米2.£50-100米3.£101-200米4.£201-300米

5.£301米及以上6.£不清楚

3.10你家室内开窗通风情况？

3.10.1冬季1.£每周>3次2.£每周1－3次3.£不开窗

3.10.2春秋季1.£每周>3次2.£每周1－3次3.£不开窗

3.10.3夏季1.£每周>3次2.£每周1－3次3.£不开窗

3.11你家最近5年的主要取暖方式是什么？

（单选）

1.£无2.£自燃气取暖3.£自燃煤取暖4.£电供暖（电炉/电暖气/空调等）5.£集中供暖6.£其他（请注明_____）

3.12你家最近5年冬季做饭主要用什么燃料？

1.£煤2.£天然气3.£液化气4.£电力5.£秸秆6.£其他_____

3.13你家最近5年做饭时是否使用抽油烟机或排风扇？

1.£否2.£是

3.14您最近5年的饮食习惯：

（可多选）

1.□无偏食，饮食均衡2.□以红肉类肉食为主3.□经常吃鱼及海鲜

4.□很少吃蔬菜水果5.□很少吃红肉类食物6.□经常吃蔬菜水果

7.□很少吃鱼及海鲜8.□经常吃方便面、美式快餐（麦当劳肯德基每周多于2次）

3.15请选择您近5年最常饮用的饮料：

（可多选）

1.£白开水2.□绿茶3.□红茶4.□其他茶5.□可乐等碳酸饮料

6.□咖啡7.□鲜榨果蔬汁8.□牛奶酸奶9.□果茶果汁10.□其他

3.16您常住的居室近5年使用跟空气污染有关的化学品吗（可多选）？

1.£不用2.£杀虫剂3.£驱蚊剂4.£防蛀剂5.£空气清新剂

6.£消毒剂7.£其他（请注明：

______）

3.17您常住的居室近5年使用洗衣粉和化学洗涤剂洗涤衣物、床上用品的情况是：

1.□从不使用2.□间隔3个月以上偶尔使用3.□间隔3-4周

4.□每2周5.□每周6.□每3-4天7.□每天8.□每天多次

3.18您如何评价您个人的卫生习惯

1.□平均每2周或2周以上用香波和浴液洗澡1次

2.□平均每周用香波和浴液洗澡1-2次

3.□平均每周用香波和浴液洗澡3-5次

4.□平均每周用香波和浴液洗澡6-10次

5.□平均每天用香波和浴液洗澡2次或2次以上

6.□偶尔用香波或浴液，多数时间用仅用清水洗澡

3.19您使用滴露、84消毒液、洗消净等消毒液清洁居室和衣物的频率是：

1.□从不使用2.□间隔3个月以上偶尔使用3.□间隔3-4周

4.□每2周5.□每周6.□每3-4天7.□每天8.□每天多次

3.20您使用化学洗涤剂清洗蔬菜水果和餐具的频率是：

1.□从不使用2.□间隔3个月以上偶尔使用3.□间隔3-4周

4.□每2周5.□每周6.□每3-4天7.□每天8.□每天多次

3.21您出生后至2岁这段时间的主要居住地？

1.□大中城市2.□城镇3.□农村

3.22您过去5年内每天在室外活动（阳光下的室外活动）的平均时间是：

1.□几乎不在室外活动2.□小于1小时3.□1-2小时4.□3-4小时

4.□5-7小时5.□8-11小时6.□超过12小时

3.23您家庭人均拥有轿车情况？

1.□无汽车2.□八人一辆3.□五人一辆4.□三人一辆

5.□两人一辆6.□一人一辆7.□一人两辆

3.24您每天在电脑前工作的时间情况是：

1.□从未用过电脑2.□每周偶尔使用3.□每天少于1小时

4.□每天用2-4小时5.□每天用5-8小时6.□每天超过8小时

3.25你最近10年经常（每年超过2次）口服、肌肉或静脉注射抗菌素吗？

1.□否2.□是3.□不详

如选择“是”，请选择：

1.£平均每年1-2次，累计使用时间不超过20天

2.£平均每年3-4次，累计使用时间不超过30天

3.£平均每年5-6次，累计使用时间不超过45天

4.£平均每年7-10次，累计使用时间不超过75天

5.£平均每年超过10次，累计使用时间超过75天

3.26你养过动物吗？

1.□从未养过2.□曾经养过3.□正在养

3.27您父母兄弟姐妹子女及父系或母系亲属是否患有过敏性疾病

1.□否2.□是3.□不详

4.过敏性鼻炎初筛

4.1您在没有着凉和感冒的情况下，过去曾反复出现过以下症状吗?

如您的回答全部为“否”，请跳到问题4.4

4.1.1流清鼻涕1.£否2.£是

4.1.2打喷嚏，剧烈的和阵发性喷嚏1.£否2.£是

4.1.3鼻堵1.£否2.£是

4.1.4鼻痒1.£否2.£是

4.1.5眼睛发红、发痒、流泪1.£否2.£是

4.2您过去有过反复发作性（超过3次，持续时间超过2周）鼻痒，喷嚏、流清鼻涕的症状吗？

1.£否2.£是

如选择“否”，请直接回答问题4.4

4.3如果4.1和4.2中任一问题选择“是”，您的上述症状通常在哪些月份出现？

0.£无季节性1.£1月2.£2月3.£3月4.£4月5.£5月6.£6月

7.£7月8.£8月9.£9月10.£10月11.£1月12.£12月

4.4最近12个月，您在没有着凉和感冒的情况下，是否曾反复出现以下症状?

如您的回答全部为“否”，请直接跳到问题4.9

4.4.1流清鼻涕1.£否2.£是

4.4.2打喷嚏，剧烈的和阵发性喷嚏1.£否2.£是

4.4.3鼻堵1.£否2.£是

4.4.4鼻痒1.£否2.£是

4.4.5眼睛发红、发痒、流泪1.£否2.£是

4.5最近12个月，您有过反复发作性（超过3次，持续时间超过2周）鼻痒、喷嚏、流清鼻涕的症状？

1.£否2.£是

4.6最近12个月，您的鼻部不适通常在哪些月份出现？

0.£无季节性1.£1月2.£2月3.£3月4.£4月5.£5月6.£6月

7.£7月8.£8月9.£9月10.£10月11.£1月12.£12月

4.7最近12个月，您有上述鼻不适症状的同时还伴有眼痒流泪吗？

1.□否2.□是

4.8最近12个月，上述鼻子不适如何影响你的日常生活？

1.□毫无影响2.□稍微影响3.□相当影响4.□严重影响

4.9您曾经被医生诊断为“过敏性鼻炎”吗？

1.£否2.□是

如选择“是”，首次出现过敏性鼻炎症状的年龄是岁。

4.10您曾有过季节性对花粉过敏吗？

1.□否2.□是

4.1至4.7任一问题选择“是”，请继续回答问卷（B），并做过敏原皮肤点刺试验，如均选择“否”，则不必回答问卷（B）。