医保卡违规兑付现金乱象及药品价格违法行为重点整治工作方案.docx

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医保卡违规兑付现金乱象及药品价格违法行为重点整治工作方案

为进一步整顿规范我县定点医药机构和参保人合理使用医保基金，切实维护基金安全，坚决杜绝医保卡违规兑付现金乱象及药品价格违法行为，根据**要求，决定在全县范围内开展医保卡违规兑付现金乱象及药品价格违法行为重点整治工作，现将有关事项安排如下：

一、工作目标

在2021年全市开展打击欺诈骗保专项整治和价格违法行为治理的基础上，联合市场监管局，重点排查医保卡违规兑付现金乱象及药品价格违法行为，实现源头防范，确保医疗保障基金安全和人民群众合法权益。

二、整治范围

重点整治定点零售药店使用医保卡违规兑付现金乱象及药品价格违法行为。

三、整治时间

2022年1月10日至2022年2月10日。

四、检查方式

本次检查采取“双随机、一公开”的方式进行，充分利用医保结算系统，重点筛查分析2021年度辖区内参保人在定点零售药店单次刷卡1000元以上的结算数据，结合疑点线索，确定检查对象，采取现场核查、出入库记录核查、走访调查、突击检查等形式开展检查。

五、整治内容

（一）医保卡违规兑付现金。

重点检查定点零售药店是否存在医保卡违规兑付现金的行为；是否存在刷取医保卡个人帐户资金充值会员卡等变相兑付现金的行为；是否存在向参保患者提供医保基金或个人帐户资金允许支付范围以外商品及服务的行为；是否存在采用返还现金、有奖销售、附赠礼品等方式，诱导参保人员过渡医药浪费的行为。

（二）药品价格违法行为。

重点检查定点零售药店是否存在不执行明码标价规定的行为；是否存在利用虚假的或者使人误解的标价形式或者价格手段，欺骗、诱导消费者与其进行交易的价格欺诈行为。

（三）其他违法违规行为。

六、工作要求

（一）提高思想认识。

要充分认识重点整治工作的重要性、必要性和紧迫性，以及推行“双随机、一公开”监管是党中央、国务院作出的重大决策部署，是实现医保基金事中事后监管的重要内容。

要高度重视，聚焦重点，建立台账，明确任务分工和时间进度，统筹开展“双随机、一公开”监管工作。

（二）强化宣传引导。

要加强转变执法理念，广泛宣传“双随机、一公开”监管工作，鼓励和引导全社会参与，强化社会监督和舆论监督。

要加强宣传引导，形成正向舆论，强化人民群众对合法依规享受医疗保障待遇、维护合法权益的法律意识，在全社会形成良好的社会舆论监督氛围。

县域内定点零售药店要按要求张贴《关于征集医保卡违规兑付现金乱象线索的公告》，全面征集违法违规线索。

（三）依法严查违法违规。

对县域内经数据筛查确定的检查对象开展现场检查，并以举报线索为切入点，将有举报线索反映的定点零售药店和定点医疗机构一并纳入检查范围。

对查实的违法违规事实，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《价格违法行为行政处罚规定》等法律法规，从严从重从快处理，绝不姑息。

重点整治期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例。

涉嫌犯罪的，依法移交司法部门。

（四）做好信息录入。

市场监管部门检查人员要认真填写附件1和附件2，并保存检查照片资料（每个企业1张），医疗保障部门检查人员要认真填写附件2、附件3，并保存检查照片资料（每个企业1张）。

同时各部门要按规定及时将检查结果录入“双随机、一公开”监管系统，并做好行政处罚信息公示工作。

附件：

1.药店价格行为专项检查记录表

2.2022年医保卡违规兑付现金乱象及药品价格违法行为重点整治情况统计表

3.医保卡违规兑付现金乱象重点整治情况明细表

附件1

药店价格行为专项检查记录表

药店名称

联系人

经营地址

联系电话

统一社会信用代码

类别

检查项目

编号

检查内容

检查结果

备注

药店

证件

公示

1

企业营业执照是否公示。

是□否□

明码

标价

收费

等价

格行

为

2

是否按规定明码标价。

是□否□

3

是否在标价和公示的收费之外加价、另行收取未予标明的费用；

是□否

4

是否存在利用虚假的或者使人误解的标价形式或者价格手段，欺骗、诱导消费者与其进行交易的价格欺诈行为。

是□否□

规范

管理

要求

8

是否公示监督投诉电话。

是□否□

存在问题

及采取措

施

被检查单位意见

签字（盖章）：

年月日

检查人员签名

签字：

签字：

年月

日

年月日

5

附件2

2022年医保卡违规兑付现金乱象及药品价格违法行为重点整治情况统计表

填报单位（公章）：

单位：

人次、家、件、元

检查情况

处理情况

药店类型

出动检查人员人次

检查

单位数

违规案件数

违规收费金额

立案案件数

办结案件数

退还

金额

没收金额

罚款金额

经济制裁金额合计

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

（7）

（8）

（9）

（10）=（7）+（8）+（9）

定点零售药店

非定点零售药店

其他

合计

填表说明：

1、检查单位数按检查数量填写，不重复累计次；2、第（60（70（80栏均填写处罚决定书上的金额。

3、“退还金额”是指对于违规收费，通过约谈、提醒告诫等方式，收费单位自主整改退还的金额。

填表人：

联系电话：

6

附件3

医保卡违规兑付现金乱象重点整治情况明细表

填报单位（盖章）：

单位：

人、元

序号

辖区

定点医药机构

违规（约）情形

涉及金额

处理情况

重点

整治

期间

收到

举报

线索

数量

备注

处理方式

追回金额

罚款金额

是否暂停医保服务协议

是否解除

医保服务

协议

是否移送相关部门

1

2

3

4

5

6

...

说明：

1.“违规（约）情形”需简要叙述违法违规情形，字数控制在200字以内。

2.“处理方式”填写立案查处、约谈、责令整改等。

3.移送相关部门的，需写明移交部门名称。

7