基本医疗保险定点医疗机构考核办法.docx
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基本医疗保险定点医疗机构考核办法
第一条 为规范本县医疗保险定点医疗机构服务，切实保障参保人员权益，根据**等文件精神，结合本县实际，制定本考核办法。
第二条 本办法适用于本县定点医疗机构的考核。
第三条 定点医疗机构考核的原则是：
（一） 客观公正、真实反映定点医疗机构的医疗保险服务工作；
（二）采取年度考核和不定期抽查相结合的方法，力求考核全面规范；
（三）根据定点医疗机构结构特点进行分类处理，合理确定考核结果。
第四条 定点医疗机构考核的主要内容：
（一） 基本医疗保险基础管理。
主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的内部机构设置、管理制度、医保医师服务协议签订、医疗保险政策学习贯彻情况和宣传情况等。
（二）基本医疗保险业务管理。
主要考核定点医疗机构基本医疗保险药品目录执行情况。
（三）基本医疗保险费用管理。
主要考核定点医疗机构提供基本医疗保险服务中收费标准执行情况，药品费用、个人自费费用及住院和门诊费用控制情况。
全县定点医疗机构门诊、住院次均费用（不含特殊病种门诊、中草药、慢性病长处方费用，下同）分别与上年度同期相比增长不得超过5%。
（四）基本医疗保险服务管理。
主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的门诊和住院管理，以及方便参保人员就医、收费管理、外配处方管理等情况。
1．定点医疗机构必须严格执行基本医疗保险的各项规定，努力提高医疗质量，不断改善服务态度，积极主动地配合有关部门做好各项管理工作。
2．定点医疗机构要坚持“首诊”负责制，因技术设备等条件所限，确需转院的，按规定做好转诊备案工作。
3．定点医疗机构要严格执行入、出院标准，合理使用医保基金，努力为患者提供优质服务。
4．定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险范围不予支付的项目或支付部分费用但金额较大的项目，应事先向参保人员或其家属说明费用自负的情况。
5．定点医疗机构要实行医疗收费明细清单制度，门诊收费清单包括检查、检验、治疗项目和药品名称、数量、单价、金额等内容。
住院应每天向参保人员派发《当天费用清单》，具体内容包括床位费、药品费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费和其它费用，接受患者和家属的监督。
（五）基本医疗保险信息管理。
主要考核定点医疗机构基本医疗保险信息系统建设、运行和维护情况。
（六）其他。
各级医保部门检查情况；卫生健康、市场监管等部门立案查处情况、市场监管部门对医保定点医疗机构的评定情况；“平安创建”、“健康”等县委、县政府中心工作与医保有关考核情况；医保电子凭证结算率等。
（七）南太湖健康保等年度重点任务加（减）分以当年度通知为准。
第五条 对定点医疗机构的考核、检查，采取定期和不定期相结合的办法。
定期考核每年组织一次，原则上为每年第四季度，考核时段为当年度。
不定期检查根据日常投诉、举报和基本医疗保险具体实施情况随时进行，经查实的按考核标准扣分。
第六条 定点医疗机构的考核标准分为100分，不定期检查扣分与年度考核扣分合并计算。
考核扣款标准如下：
定点医疗机构考核得分在95分及以上的，不扣款；95分以下的，每下降1分，扣当年度医保基金结算费用的0.3%。
考核扣款计入统筹基金账户。
第七条 定点医疗机构年度考核分数在80-90分之间，且名列末二位的，限期整改，并暂停医保服务3个月；考核分数在80分以下的，解除医保服务协议。
第八条 各定点医疗机构在未与县医保经办机构签订医保服务协议的情况下擅自将下设医疗点列入基本医疗保险定点范围，经查实的，按有关规定处理。
第九条 县医保经办机构应根据考核工作安排，认真做好不定期检查和定期考核工作。
考核人员要严谨公正，力求考核工作全面客观。
在考核过程中有徇私舞弊等情况的，一经查实，取消其考核资格，如有违法违纪情况，按有关规定处理。
第十条 定点医疗机构要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造。
无故不配合检查考核的，按有关规定给予处理。
第十一条 本办法自发文之日起实施，原有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。
附件：
县基本医疗保险定点医疗机构考核标准
附件
县基本医疗保险定点医疗机构考核标准
单位：
年 月 日
项目
考 核 内 容
考核方法
扣分标准
考核结果
一、
医疗保险基础管理（15分）
一、
医疗保险基础管理（15分）
一、
医疗保险基础管理（15分）
1．建立由分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人具体负责基本医疗保险管理结算工作。
分管领导和相关人员变动需在15个工作日内向县医保经办机构书面报备。
听取医院介绍，查阅有关记录。
未建立组织扣0.5分；
无明确分工、职责未落实扣0.5分；
无专人负责扣0.5分；
实际工作中24小时内无法及时联系到专人落实医保工作的，每次扣0.2分；
人员变动不及时报备扣0.5分；因人员变动影响医保日常工作，发生一次扣0.5分。
2．各项基本医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理；建立医保考核制度。
听取介绍，访谈分管人员，查看有关文件资料。
管理制度（包括医保日常管理制度、财务制度、医保医师管理制度、医保考核制度、信息管理制度等）不健全的，缺一项扣0.5分；
文件资料管理不规范的扣0.5分。
3．按要求及时签订医保医师服务协议。
查阅医院服务协议文本。
未按要求签订医保医师服务协议的扣2分。
4.严格执行医疗机构人员执业信息公示制度，主动接受社会监督；有关证件资料公开上墙，信息变更及时上报备案。
查阅医疗机构在信息变更前是否上报书面说明，信息变更后是否及时提交变更后的信息资料。
发现营业执照、医疗机构执业许可证或中医诊所备案证、单位名称、法人信息等未上墙的，每少一项扣2分；
经相关行政部门批准变更名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、药品经营范围等重要信息的，自有关部门批准之日起30个工作日内向医保经办机构提出书面变更申请，未及时上报备案，经办机构发现后提醒备案的，每发现一项（次）扣3分；内设机构、服务项目、床位数、经办人员、联系电话、银行账户等信息发生变更，30个工作日内未及时上报备案，被经办机构发现的，每发现一项（次）扣1分。
上述情况超过30个工作日未上报备案且未提前书面说明情况，地址发生变更的，按相关文件条款处理。
5．医疗机构需健全财务管理制度，单独建立与本机构经营相符的财务核算账，院内所有物品的进、销、存需通过医保信息系统操作，出入库严格规范及时。
检查报表、账簿、信息系统。
未单独建账的扣5分；
不通过医保信息系统操作的每发现一例扣2分；
出入库不规范的，每发现一例扣1分；
账实不符、账账不符的每发现1例扣1分；
单种药品相差两单位（含）以内不扣分，两单位以上四单位（含）以内扣1分，相差四单位以上八单位（含）以内扣3分，相差八单位以上扣5分。
不同药品累加计算。
抽取10种中药饮片，单种饮片账实偏差超过15%，或该品种存货量小于等于1KG，偏差超过30%，扣3分。
不同中药饮片累加计算。
6. 积极参加医保部门召开的会议、培训。
定期（每季至少一次）组织工作人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。
听取医院学习情况介绍，查看台账；
检查医保部门会议签到情况。
参加医保部门召开的会议（培训），每发生一次迟到或未到的，分别扣0.5分、1分。
未定期组织学习、及时传达贯彻医保政策的，每季各扣1.5分（查会议记录、签到表、有日期水印的照片）；
当年度重要文件未组织学习的，每文件扣0.5分；
7.工作人员对医保政策熟练掌握。
查看各医疗机构医保医师答题情况
各医疗机构医保医师应于每年6月底、12月底之前在多媒体平台上各完成一次答题（累计2次，每次得分不低于90分）。
医保医师年度答题总人次高于该医疗机构医保医师标准总人次80%（含）的不扣分，60%（含）－80%之间扣1分，60%（不含） 以下扣2分。
8．开通“特殊病刷卡权限”的医疗机构，每季度关于特殊病相关医保政策、操作的培训不少于一次；配备专（兼）职管理特殊病患者人员，为每位特殊病种人员建立专门台账，完整、准确登记每次特殊病种治疗配药情况，按规定控制配药量，严格审核列入门诊特殊病种结算的费用范围。
查看台账或电脑系统。
会议、培训记录中缺少关于特殊病相关政策培训的，每少一次扣1分；
未配备专（兼）职管理特殊病患者人员的，扣1分；
未为特殊病种人员建立专门台账的，扣5分；
特殊病种人员建立台账不齐全的，每发现一人扣1分；
参保人购买非针对性特殊病用药享受特殊病待遇医保结算的，发现一例扣2分。
9.采取各种形式进行宣传，如设置医保宣传栏、放置宣传资料等。
查阅有关宣传资料及墙报等资料。
未开展相应宣传扣1分；
医保宣传内容不及时更新扣1分。
10．公布本机构咨询电话和欺诈骗保举报投诉电话，接受参保人和社会监督；为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员投诉。
听取介绍，查阅有关投诉记录。
未公布相关电话各扣1分；
未按规定放置或损坏、丢失举报投诉牌扣1分。
二、医疗保险业务管理（20分）
二、医疗保险业务管理（20分）
二、医疗保险业务管理（20分）
1．严格执行门诊配药、出院带药的有关规定。
检查门诊配药、出院带药是否符合有关要求。
（抽查门诊处方20份、住院病历15份）
门诊配药、出院带药超量发现一例扣1分；
处方不规范，发现一个同类问题扣1分（根据卫健部门相关规定）；
查看每月中药处方点评记录，少一次扣1分，点评情况不到位一例扣1分。
2．医保目录内药品品种数量占储备药品品种总量的70%；医疗机构内不得有非准许销售范围的物品。
检查医院药品
比例每低于规定标准一个百分点扣0.1分；
将药品、医用耗材、药食同源的食品以外的用品上柜的，每发现一种扣3分。
3．目录外药品费用占总药品费用的比例符合规定标准（专科医疗机构不得超过20%，其它医疗机
构不得超过10%）。
检查目录外药品费用情况。
比例每高于规定标准一个百分点扣0.5分。
4．中药饮片处方用药控制。
检查中药饮片处方。
中药饮片处方中超过25味的处方占比超过2%以上的，每高于0.1个百分点扣0.5分。
5．检查、化验、治疗等必须按基本医疗保险有关规定执行，符合诊疗指征，做到药与病相符，价与量相符；严格执行特需用药范围、特殊诊疗项目以及特需医疗服务设施的规定，审批手续完备；全年无医保病人责任事故。
检查有关门诊处方、住院病历和有关原始检查、化验、治疗、收费单据（各抽查20份），结合每月送审情况。
查阅有关资料责任事故登记表。
检查、化验、治疗不符合规定一例扣1分；
发现责任事故一例扣5分。
6．落实专人做好智能审核反馈和医疗费用结算工作，按时、完整、准确。
根据全年智能审核、费用对账结算情况。
未落实专人负责智能审核反馈、对账结算工作的，各扣1分；
人员变动期间未做好交接工作的，各扣0.5分；
未按时间节点完成月度智能审核反馈、对账、结算工作，且医保经办机构工作人员催办后24小时内未完成的，一次扣1分，影响当月结算的，扣2分。
7．大型仪器设备检查阳性率二级医院应达到60%的要求。
检查大型仪器设备检查的阳性率（查总的阳性率），抽查大型仪器检查登记本30例及相关材料。
每低于规定标准一个百分点扣1分。
8．规范医保标识设置；不得以医保定点名义从事商业广告和促销活动
实地检查，并在报刊、电视、广告牌等载体查看。
未在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识的，扣3分；
设置不规范的，一处扣1分；
发现违规广告一次扣2分。
9．药品、医用材料等管理规范，配售药品、医疗材料质量安全有效。
抽查医保用药及医用材料是否正规、有无进货有效销售证，盘点记录是否规范。
医保用药及医用材料不正规、无进货正规发票的，发现一例扣3分；
药品及医用材料等盘点记录（每季度一次）少一次扣3分；
盘点记录不真实的，发现一次扣8分；
每季度的盘点表于次月5个工作日内上交并签字确认，未及时上交的，一次扣1分。
三、
医疗保险费用管理（20分）
1．严格执行《浙江省医疗收费标准》《浙江省提升药品集中采购平台功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案》《关于调整医保药品支付标准实施方式有关事项的通知》等。
检查医院收费是否符合规定。
超出医保支付价销售的药品未进行对比公示（药品价格表上墙、电子屏幕等）的，每发现1例扣2分；
未向参保人员告知价格差异的，核实一例扣1分；
违规收费或分解收费的，发现1例扣2分。
2.每季对本单位医保基金使用情况及总费用进行比对分析；每季对医保运行及业务开展情况进行自查自纠，对发现的问题及时进行整改。
查阅医院定期分析、抽查记录、处理情况记录，结合医保经办机构的审核情况。
未进行定期分析的，缺一次扣1分；
未进行自查自纠的，缺一次扣1分；
发现问题未及时整改的一次扣1分；
发现分析、自查内容重复、造假等情况，每次扣2分。
未定期向社会公开医药费用、费用结构等信息的，缺少一项扣2分。
3．次均住院费用、次均门诊费用在一定范围内，门诊、住院费用不得分解。
检查医院这2项指标及与2项指标相关的违规行为。
指标每高于规定标准0.5个百分点扣1分；
发现弄虚作假降低次均费用行为扣5分；
门诊、住院费用分解，发现一例扣1分。
4．积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的监督、审核及第三方审计部门的审计，及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
根据医疗费用监督审核过程的医院配合情况。
不积极配合检查监督的扣1.5分；
不能及时按要求提供有关资料的，少一样扣1分。
四、医疗保险服务管理（20分）
四、医疗保险服务管理（20分）
1．公布医保就医流程、设置咨询台，方便参保人员就医。
实地查看医院公告、设施。
无医保就医流程的扣1分；无咨询台的扣1分。
2．药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并按时按实向就诊的参保人员提供费用明细清单。
实地查看公开价格、收费的公告或设施，听取参保人员的反映。
不能做到价格、收费公开的扣2分；
公开信息与实际不符的，扣1分；
医疗收费票据（费用明细清单）不详尽或不及时提供的，或参保人员未签字的，发现1例扣1分。
3．认真查验医保就医凭证，做到人证相符；不得挂名住院；不得以弄虚作假手段骗取基金；社保卡不得留存于医疗机构；非医保医师不得以其他医保医师的名义为参保人员诊治；积极配合县医保经办机构做好医保参保人员健康体检工作。
抽查门诊处方、住院病历（门诊处方20份、住院病历15份），访问病人，接受病人投诉；查是否有挂名；查药品对应情况；根据调查情况，结合医保经办机构的审核情况；听取介绍，查阅平时投诉情况。
门诊违规一例扣1分，住院违规的一例扣2分；
冒名门诊、挂名住院，一次扣5分；
药品对应错误发现一次扣1分；
社保卡在医疗机构留存的，发现留存一张扣1分；
非医保医师以其他医保医师的名义为参保人员诊治的，发现冒名诊治一次扣1分；
健康体检工作被投诉，查实一例扣0.5分。
4．对就诊参保人员要求处方药外配的，应提供外配处方，并加盖有效印章。
根据投诉备案，调查情况。
在零售药店发现一例外配处方未加盖医疗机构有效印章的，该医疗机构扣1分。
5．严格掌握医保病人的入出院标准；按规定填写门诊就诊记录；做好日志登记（含医保病人和自费病人）；外伤病人就诊，门诊病历（含自费病人）写明时间、地点、原因及经过，住院填写意外伤害情况表；住院提供医保目录外药品、诊疗项目或医疗服务设施需征得参保人员同意，应与参保病人或亲属签订《自理项目及费用认同书》。
抽查住院病历、医保证历本和相关日志登记；根据投诉备案，调查情况。
未按入出院标准掌握的一例扣1分；
未按规定填写门诊病历的一例扣0.5分；
无日志登记的（含纸质或电脑），发现一例扣0.5分；
外伤病人就诊未按规定记录的一例扣1分；
未签订《自理项目及费用认同书》的，发现一例扣0.5分。
6．严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》《湖州市医药机构医疗保障定点管理办法》（湖医保发〔2021〕21号）等文件规定。
根据协议处理情况。
当年被医保部门约谈（限期整改）、暂停、解除等协议处理的，分别扣2分、3分、5分；
同一年度因不同原因被处理、批评的，累计扣分。
考核中发现医保医师违规的，除在考核中按规定扣分外，同时按《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省医保医师协议管理实施细则的通知》文件条款进行医保医师扣分。
五、医疗保险信息管理（10分）
五、医疗保险信息管理（10分）
1．做好信息日常管理和建设工作，确保计算机硬件设备、网络设备、通信线路的运营正常；配备信息管理人员（二甲及以上等级定点医疗单位需专业信息管理人员3人以上，其他定点医疗机构需1人以上）。
听取医院汇报，实地查看资料。
计算机硬件设备、网络设备和通信线路未能确保正常运行的扣1分；
设备、系统未进行物理隔离扣5分；
二甲及以上等级定点医疗单位未能每年递交信息化建设方案的扣0.5分；
信息管理人员未达到要求扣0.5分；
定点医疗机构遇刷卡问题应与定点医疗机构信息科联系，由信息科联系相关部门解决，未联系或随意答复扣0.5分。
2．重视医疗机构信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要投入，对医保数据进行有效管理，确保信息系统安全稳定，及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统正常运行。
听取医院汇报，实地查看医院信息系统。
二甲及以上等级定点医疗单位系统主机未能双机备份的扣0.5分；
100张床位以上的医疗机构应安排2名（含）以上医保管理人员（至少一名为专职），未达到要求扣0.5分；
未建立医保结算系统应急机制的扣1分；
排除故障超30分钟以上的，发生一次扣0.5分；
发生故障未及时上报的，每发现一次扣2分；
医疗保障信息平台无法登录，反复重置密码的，发生一次扣0.5分。
3．新政策出台或调整政策时，应按时、准确完成应用程序的开发和维护工作。
查看日常信息系统开发利用和维护情况。
未能按时、准确完成信息系统开发和维护，发现一次扣2分；
不积极配合医疗保障部门工作，发现一次扣1分；
未能完成医保部门及上级规定信息要求的，发现一次扣1分。
六、其
他
（15分
1．在各级医保部门检查中被通报、批评。
检查结果通报（以医保经办机构收到处理结果时间所属年度计算扣分年度）。
被通报、批评的，发生一次扣2分；
2．在“平安创建”、“健康”等县委、县政府中心工作考核中被通报、批评、处罚。
被通报、批评一次扣0.5分；
被处罚的，视情节轻重，发生一次扣3分。
3．在市场监管、卫生健康或其他主管部门涉及医保的检查中被警告、罚款。
发生一次扣2分。
如被协议处理的按第四项第（六）款扣分。
4.参保人员投诉情况
查阅相关投诉记录。
发生投诉的，查实一例扣2分。
5.积极配合医保部门按时间节点完成相关工作任务
根据医疗机构配合情况。
未按时完成工作任务要求上交（报）相关文件，经工作人员催办的，扣1分。
6. 各定点医疗机构医保电子凭证结算率达到医保部门要求。
查看结算率
医保电子凭证结算率每低于规定值一个百分点，扣0.1分。
合计
备注
1、不定期检查情况一并纳入考核；
2、本考核标准分值为100分。
年底考核与不定期检查扣分累计相加，各项目扣分上限为对应大项分值，扣完为止。
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