医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准.docx
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医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准
单位（盖章） 自评分 考核评分 法人代表或负责人签字:
项目
考核内容
分值
考核方法
评分标准
自评分
考核分
医疗保险基础管理12分
组织管理
基本医疗保险管理组织是否健全，分工是否明确，职责是否落实，是否有专人负责。
1
以文件为准
1、未建立医保管理组织和无专人负责的扣0.5分； 2、分工不明确，职责不落实的扣0.5分。
规章制度建设
是否制订医保门诊、住院、财务、药品等制度；是否加强医保档案管理，妥善保存医保相关协议、文件等资料；是否有医保年度工作总结。
3
现场及结合文件资料查看
1、内部管理规章制度不健全的扣1分； 2、文件资料保管不全的扣1分； 3、无医保年度工作总结的扣1分。
内部监督审核
对内部的医疗服务、费用控制是否进行监督审核
1
查看资料
对内部的医疗服务、费用控制情况不进行研究分析的扣1分。
内部证件资料
内部的有关证件资料及手续是否齐全、有效
2
现场查看
1、医疗服务项目范围与申报定点时的科目不相符的，扣1分； 2、单位名称、地址、服务范围等情况发生变更不按规定申报的扣1分。
医保政策宣传培训
设立医疗保险政策咨询窗口，公布医保投诉电话（88892327）。
2
现场查看
未设立咨询窗口、公布医保投诉电话的每项扣1分。
公示医保病人就医流程图，设置医疗保险政策宣传栏，并每季度及时更新宣传内容。
2
1、无就医流程扣0.5分； 2、无政策宣传栏的扣1分； 3、有政策宣传栏，但未及时更新内容的扣0.5分。
定期组织职工开展医疗保险政策培训，每年培训不低于4次。
1
查看培训相关照片、资料
无培训或者培训少于规定次数的扣1分。
就医管理26分
参保人员身份核实
参保人员就医时，严格审核患者身份信息，确保人、证、卡一致，严防冒名顶替；不得押卡结算。
3
现场抽查门诊和住院病人，结合日常检查情况。
每发现一例扣0.5分，扣完为止，共3分。
首诊负责制落实情况
落实首诊负责制，不得无故推诿、拒诊参保患者。
2
结合日常稽查审核记录
每发现一例扣0.5分，扣完为止，共2分。
出入院管理
参保患者入院前，认真填写《住院病人疾病、身份验证表》，并装入病历中。
4
抽查住院病历，查看是否按要求做到
违规一例扣0.5分，扣完为止，共4分。
严格执行出、入院标准，不得将不符合入院标准的患者收治入院，不得挂名、分解、冒名住院，以及提供过度医疗服务。
8
抽查住院病历，结合日常稽查审核结果。
存在一种违规情况的，每项扣2分，扣完为止，共8分。
参保人员入院72小时内上传信息情况
2
系统数据统计，按年度内未在72小时内上传人次占住院总人次的比例扣分。
在5%（含）以内不扣分，在5%-10%（含）的扣1分，10%-15%（含）的扣1.5分，超过15%的扣2分。
对符合出院标准的参保患者及时办理出院手续并按时结算，最迟不超过2个月。
5
系统数据统计出院时间与结算时间超过2个月的参保患者就诊人次。
每发现一例扣0.5分，扣完为止，共5分。
常用的治疗、药品等价格公示情况
公布常用的检查、治疗、手术和药品的收费标准
2
现场查看
未公布的扣2分；有公布，但未更新的扣1分。
医疗服管理务34分
门诊管理
使用财政部门规定的专用票据；门诊处方书写规范，按医保要求装订处方和票据。
2
抽查发票和处方
不按规定使用票据的扣1分；未按要求装订处方和发票的扣1分。
（二级以上医疗机构抽查电子处方）
门诊诊治准确，各项检查、药品收费合理，严格把握用药剂量。
6
抽查门诊处方，按《处方管理办法》的要求审核。
违规一例扣0.5分，扣完为止，共6分。
住院管理
病历书写规范，项目填写清楚，医嘱清晰明确，检查合理科学，检查用药治疗与疾病诊断及病程记录相符；各项检查、检验报告保存完整，住院病历至少保存15年无遗失。
6
从抽取的病历中查看
违规一例扣0.5分，扣完为止，共6分。
对参保患者实行每日清单制；严格控制自费药品、特检特治、一次性医用材料的使用，确需使用时，应有病人或家属签字，审批手续齐全。
4
现场查看病房，是否有发放每日清单；从抽查住院病历中查看是否实行使用自费药品及诊疗项目告知制。
违规一例扣0.5分，扣完为止，共4分。
严格执行《医保医师服务协议管理》，非医保医师不得为参保人员提供医疗服务。
2
随机抽查医师是否取得医保医师资格；结合日常稽核情况
违规一例扣0.5分，扣完为止，共2分。
出院带药不得超过协议规定
4
从抽取的病历中查看
违规一例扣0.5分，扣完为止，共4分。
控制指标
提供准确的医保费用占总费用的比例
2
门诊和住院分别统计，由医疗机构提供，并与中心数据核对
不低于85%，每下降1个百分点扣0.5分，扣完为止，共2分。
提供准确的目录外药品使用情况
2
门诊和住院分别统计，由医疗机构提供，并与中心数据核对
目录外药品费用占总药品费用的比例超过5%的扣2分。
提供准确的年度医保住院总费用、总人次、总床日、每床日费、人均费用、报销比例等数据（职工医保和城乡居民医保分别统计）。
3
由医疗机构提供，并与中心数据核对
缺少一项数据扣0.5分，扣完为止，共3分。
提供准确的年度内医保门诊人次、总费用、人均费用统计数据。
（职工医保和城乡居民医保分别统计）。
3
由医疗机构提供，并与中心数据核对
缺少一项数据扣0.5分，扣完为止，共3分。
医疗费用结算10分
资料提供
是否按规定时间报送结算报表及其他相关资料
1
经办机构报送时间为依据
不按规定时间报送的扣1分。
报送结算报表格式是否符合要求
1
经办机构要求报送表格的格式为依据
不符合要求的扣1分。
结算比例
结算发票上显示的数据及住院结算比例是否准确
5
抽查门诊发票及结合日常费用审核结算情况
违规一例扣0.5分，扣完为止，共5分。
物价
是否有乱收费行为
3
结合日常投诉举报情况及从抽取的病例中查看。
违规一例扣0.5分,扣完为止，共3分。
目录管理14分
医保目录内药品配备率
医保目录内药品配备率是否达到要求
1
现场查看及核对医疗机构统计数据相结合
西药房配置目录内药品低于70%，中成药备药率低于60%的扣1分
医保药品目录归并情况
药品目录归并正确率
1
抽取20种药品，现场查看医疗机构药房系统。
归并正确率低于98%的扣1分。
药品库存管理
药品实际库存数量与电子台帐数；药品季度盘点记录情况
4
随机抽查10种药品，核对实际库存数和电子台账数；现场查看季度盘点记录。
药品实际库存数量与电子台帐不相符的，每发现一例扣0.5分，扣完为止，共3分；无季度盘点记录的扣1分。
目录更新情况
药品、诊疗目录更新情况
4
随机抽查5种药品，查看是否及时更新。
未及时更新的发现一例扣0.5分，扣完为止，共4分。
目录匹配上传情况
药品、诊疗目录匹配上传情况
4
从抽取的发票处方中查看
未按药品目录、诊疗目录正确对照匹配上传的，每发现一例扣0.5分，扣完为止，共4分。
信息系统管理04分
系统建设和管理
按规定及时传送数据，有专人负责维护医保计算机软件系统
2
听取介绍，查看相关文件资料
不符合要求的，每项扣1分。
使用医疗保险系统是否符合规定
2
现场查看
未能做到医保系统专网专用，存在安全隐患的扣2分。
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