儿童评定量表格模板.docx

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儿童评定量表格模板

儿童康复评定量表

南通市第二人民医院康复医学科

儿童孤独症评定量表（CARS）

一、人际关系

与年龄相当；与年龄相符的害羞、自卫及表示不同意。

1分

轻度异常：

缺乏一些眼光接触，不愿意，回避，过分害羞，对检查者反应有轻度缺陷。

2分

中度异常：

回避人，要使劲打扰他才能得到反应。

3分

严重异常：

强烈地回避，儿童对检查者很少反应，只有检查者强烈地干扰，才能产生反应。

4分

二、模仿（词和动作）

与年龄相当：

与年龄相符的模仿。

1分

轻度异常：

大部分时间都模仿，有时激动，有时延缓。

2分

中度异常：

在检查者极大的要求下有时模仿。

3分

重度异常：

很少用语言或运动模仿他人。

4分

三、情感反应

与年龄相当：

与年龄、情境相适应的情感反应--愉快不愉快，以及兴趣，通过面部表情姿势的变化来表达。

1分

轻度异常：

对不同的情感刺激有些缺乏相应的反应，情感可能受限或过份。

2分

中度异常：

不适当的情感的示意，反应相当受限或过份，或往往与刺激无关。

3分

严重异常：

极刻板的情感反应，对检查者坚持改变的情境很少产生适当的反应。

4分

四、躯体运用能力

与年龄相当：

与年龄相适应的利用和意识。

1分

轻度异常：

躯体运用方面有点特殊--某些刻板运动，笨拙，缺乏协调性。

2分

中度异常：

有中度特殊的手指或身体姿势功能失调的征象，摇动旋转，手指摆动，脚尖走。

3分

重度异常：

如上述所描述的严重而广泛地发生。

4分

五、与非生命物体的关系

与年龄相当：

适合年龄的兴趣运用和探索。

1分

轻度异常：

轻度的对东西缺乏或不适当地使用物体，象婴儿一样咬东西，猛敲东西，或者迷恋于物体发出的吱吱叫声或不停地开灯、关灯。

2分

中度异常：

对多数物体缺乏兴趣或表现有些特别，如重复转动某件物体，反复用手指尖捏起东西，旋转轮子或对某部分着迷。

3分

严重异常：

严重的对物体的不适当的兴趣，使用和探究，如上边发生的情况频繁的发生，很难使儿童分心。

4分

六、对环境变化的适应

1分，与年龄相当：

对改变产生与年龄相适应的反应。

1分

2分，轻度异常：

对环境改变产生某些反应，倾向维持某一物体活动或坚持相同的反应形式。

2分

3分，中度异常：

对环境改变出现烦躁、沮丧的征象，当干扰他时很难被吸引过来。

3分

4分，严重异常：

对改变产生严重的反应，假如坚持把环境的变化强加给他，儿童可能逃跑。

4分

七、视觉反应

与年龄相当：

适合年龄的视觉反应，与其他感觉系统是整合方式。

1分

轻度异常：

有时必须提醒儿童去注意物体，有时全神贯注于"镜象"，有的回避眼光接触，有的凝视空间，有的着迷于灯光。

2分

中度异常：

经常要提醒他们正在干什么，喜欢观看光亮的物体，即使强迫他，也只有很少的眼光接触，盯着看人，或凝视空间。

3分

重度异常：

对物体和人的广泛严重的视觉回避，着迷于使用"余光"。

4分

八、听觉反应

与年龄相当：

适合年龄的听觉反应。

1分

轻度异常：

对听觉刺激或某些特殊声音缺乏一些反应，反应可能延迟，有时必须重复声音刺激，有时对大的声音敏感，或对此声音分心。

2分

中度异常：

对听觉不构成反应，或必须重复数次刺激才产生反应，或对某些声音敏感（如很容易受惊，捂上耳朵等）。

3分

重度异常：

对声音全面回避，对声音类型不加注意或极度敏感。

4分

九、近处感觉反应

与年龄相当：

对疼痛产生适当强度的反应，正常触觉和嗅觉。

1分

轻度异常：

对疼痛或轻度触碰，气味、味道等有点缺乏适当的反应，有时出现一些婴儿吸吮物体的表现。

2分

中度异常：

对疼痛或意外伤害缺乏反应，比较集中于触觉、嗅觉、味觉。

3分

严重异常：

过度的集中于触觉的探究感觉而不是功能的作用（吸吮、舔或磨擦），完全忽视疼痛或过分地作出反应。

4分

十、焦虑反应

与年龄相当：

对情境产生与年龄相适应的反应，并且反应无延长。

1分

轻度异常：

轻度焦虑反应。

2分

中度异常：

中度焦虑反应。

3分

严重异常：

严重的焦虑反应，可能儿童在会见的一段时间内不能坐下，或很害怕，或退缩等。

4分

十一、语言交流

与年龄相当：

适合年龄的语言。

1分

轻度异常：

语言迟钝，多数语言有意义，但有一点模仿语言。

2分

中度异常：

缺乏语言或有意义的语言与不适当的语言相混淆（模仿言语或莫名其妙的话）。

3分

严重异常：

严重的不正常言语，实质上缺乏可理解的语言或运用特殊的离奇的语言。

4分

十二、非语言交流

与年龄相当：

与年龄相符的非语言性交流。

1分

轻度异常：

非语言交流迟钝，交往仅为简单的或含糊的反应，如指出或去取他想要的东西。

2分

中度异常：

缺乏非语言交往，儿童不会利用或对非语言的交往作出反应。

3分

严重异常：

特别古怪的和不可理解的非语言的交往。

4分

十三、活动很大

与年龄相当：

正常活动水平--不多动亦不少动。

1分

轻度异常：

轻度不安静或有轻度活动缓慢，但一般可控制。

2分

中度异常：

活动相当多，并且控制其活动量有困难，或者相当不活动或运动缓慢，检查者很频繁地控制或以极大努力才能得到反应。

3分

严重异常：

极不正常的活动水平，要么是不停，要么是冷淡的，很难得到儿童对任何事件的反应，差不多不断地需要大人控制。

4分

十四、智力功能

与年龄相当：

正常智力功能--无迟钝的证据。

1分

轻度异常：

轻度智力低下--技能低下表现在各个领域。

2分

中度异常：

中度智力低下--某些技能明显迟钝，其他的接近年龄水平。

3分

严重异常：

智力功能严重障碍--某些技能表现迟钝，另外一些在年龄水平以上或不寻常。

4分

十五、总的印象

与年龄相当：

不是孤独症。

1分

轻度异常：

轻微的或轻度孤独症。

2分

中度异常：

孤独症的中度征象。

3分

严重异常：

非常多的孤独症征象。

4分

得分：

诊断：

程度：

评估人：

年月日

婴儿智力发育判定标准

婴儿智力发育判定标准

时间（距出生时间）

孩子表现

 1.7-3.1月

叫名有反应

 3.1-4.1月

能分辨母亲

 4.1-5.5月

看到物体想抓

 5.3-6.9月

照镜子笑

 7.0-9.0月

发爸妈单音

 9.6-10.6月

会与人再见

 10.2-13.5月

学话

 13-18月

可在纸上乱画

 18-3岁

可自己洗手

 3-4.3岁

可与同龄儿对话

 4.3-5岁

能说反意词

以本表作为筛查标准，可以及时发现神经发育的超常或迟缓儿童，对孩子将来的智力开发有极大的帮助。

   动作提前1个月出现有可能是超常儿童；

   动作落后3个月以内为迟缓儿童；

   动作落后3个月以上为异常儿童；

下表中列出了一些孩子的危险表现和小动作及该表现对应出现的时间，横向是婴儿的出生时间，纵向为孩子的一些危险表现，建议您通过孩子的月份数进行对照查找。

*为危险表现，@是值得注意的表现，#为正常表现。

图例：

正常：

#

危险：

*

注意：

@　

婴儿的危险表现

孩子表现/时间（距出生时间）

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

13月

14月

15月

 身体发软

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 自发运动减少

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 痉挛发作

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 哭声微弱

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 易惊吓

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 好打挺

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 身体发硬

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 哺乳困难

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 固定姿势

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 不会笑

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 不能抬头

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 手紧握

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 持续哭闹

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 坐位时头部不能竖直

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 反应迟钝

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 不能伸手抓物

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 叫名无反应

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 不能抓东西送到嘴

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 注视手，不能翻身

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 不能使用下肢

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 不用单手抓玩

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 不会坐

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 手笨，捏或掐东西不灵活，不协调

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 不会爬

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 不能抓东西站立

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 用脚尖站立

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 不会与人再见

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 不会独立站立

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 不会走

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 流口水

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 吃手

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提示：

如果您的孩子有以上的危险表现或值得注意的表现，则表明您的孩子有患儿童脑瘫的可能，请按照“简单的姿势反射检查”页面提供的反射检查进行简单的诊断，或去附近正规的大医院进行检查。

   请记住，脑瘫不是不治之症，只要发现的早，再经过正确的康复治疗，是有可能彻底康复或像正常人一样的生活！

正常儿童的语言发育表判断脑性瘫痪患儿的语言是否有障碍，首先必须掌握正常儿童的语言能力，熟悉正常儿童的语言发育，对脑性瘫痪患儿语言障碍的评估和治疗至关重要。

（一）正常儿童的语音发育1个月的婴儿呈自然反射发音，除元音外并出现了个别辅音。

2个月的婴儿认识能力有了发育，并从吮吸、咀嚼、吞咽动作中演变而发出音，辅音有所增加，唇音出现，偶然出现双元音。

3个月的婴儿发音的数量和频率增多。

4个月的婴儿辅音增加，出现了舌尖音和唇齿音。

5个月的婴儿发音数量继续增多，并出现了音节的重复。

6个月的婴儿已能模仿单音节的声音。

7个月的婴儿单音节继续发育，并出现双音节。

8个月婴儿发音中前后辅音发展快，无规则的“说话”达高潮。

9个月的婴儿继续模仿声音，并出现模仿语言，有时说出令人难懂的话。

10个月的婴儿能模仿说出“爸爸”、“妈妈”。

11个月的婴儿能自己说出个别有意义的字或词。

12个月的婴儿双元音继续发展，能说出简单的词和重复的字。

16—24个月的幼儿发音进一步准确，开始运用字的组合，约25％的语言能使人听懂。

24—30个月的幼儿已掌握90％的元音和双元音，约60％语言能使人听懂。

30—36个月掌握所有的元音和双元音，约75％的语言可使人听懂。

7岁的儿童对所有的语音发音能达到全部正确。

12岁的儿童语言、语法已达到完全正确。

（二）正常儿童语言理解能力的发育（0——3个月）1、以惊奇的表情或行动的改变对声音做出反应2、以惊奇的表情或行动的改变对说话声做出反应3、以注视的目光对着讲话人的脸4、持续的目光对视。

（3——6个月）5、转向讲话人6、转向发声的方向（6——9个月）7、听到叫自己名字时能转向声音发出处8、安静地注意别人讲话或注视物体9、模仿摇手说：

“Bye-Bye”（9——12个月）10、对“放下”一词能做出反应11、听到“别动”或“不乖”时常能中止行为12、在口头提示下做出摆手或拍手的动作13、听到家中某成员名字时头转向该成员14、听到熟悉的玩具名称时能转向该玩具。

（12——18个月）15、听到某物体名称时能指出该物体16、听到某物体名称时能从2项选择中辨别出该物体17、听到“把某东西给我”时能将该物体递给讲话者18、按照2-3字组成的简单词的指示做出行动19、指出身体的某一部分20、听到物体名称从3项选择中辨别该物体。

（三）正常儿童语言表达能力发育（0——3个月）1、啼哭2、轻轻发声3、“咿呀”发声4、尖叫5、发笑（3——6个月）6、使用两个不同的元音7、单独对“咿呀”发声8、以不同的声音表达不同的感受9．对大人的讲话以发声作为回答。

10．发出辅音与元音的组合音，如：

ba、ma、ga、da11．模仿发出连续的音节。

12．模仿讲话样发声。

（6—9个月）13．模仿讲话。

14．与母亲有意识地“对话”（9—12个月）15．准确地运用“妈妈”、“爸爸”两词。

16．模仿新的声音。

17．模仿字、词发音，近似准确。

18．主动与别人进行极简单的语言交流。

（12—18个月）19．发音时出现声调变化。

20．除说“爸爸”、“妈妈”外开始使用“这个”。

21．当被提问“这是什么”时，能说出物体的名称22．以手势表达需要。

23．能说出4—6个字的句子。

24．模仿说短句。

残疾儿童综合功能评定法 适用于评定脑瘫儿童的认知、言语、运动、自理、社会适应5个方面的综合功能（见表3）。

           表3  脑瘫儿童综合功能评定表______________________________________________________________ 项目    分数/月日   项目  分数/月日

______________________________________________________________

一认知功能6站1认识常见形状7走2分辨常见概念8上下楼梯3基本空间概念9伸手取物4认识四种颜色10拇食指取物5认识画上东西 四自理动作6能划圆、竖、横、斜线1开水龙头7注意力可集中瞬间2洗脸、洗手

8对经过事情的记忆3刷牙

9寻求帮助，表达意愿4端碗10能数数和做加减法5用手或勺进食二言语功能6脱穿上衣1理解如冷、热、饿  7脱穿裤子2有沟通的愿望        8脱穿鞋袜

3能理解别人的表情动作    9解系扣子

4能表达自己的需求        10便前、便后处理

5能说2～3个字的句子    五社会适应

6能模仿口部动作         1认识家庭成员

7能发B、P、A、O、AO等     2尊重别人，见人打招呼

8遵从简单指令         3参与集体性游戏

9能简单复述        4自我称谓和所有关系

10能看图说简单的话      5能与母亲离开

三运动能力6知道注意安全，不动电火

1头部控制        7认识所在环境

2翻身          8能否与家人亲近

3坐           9懂得健康与生病

4爬          10能简单回答社会性问题

5跪

______________________________________________________________

总分：

功能状态总评：

______________________________________________________________ 注：

（1）评分标准：

采用百分制。

每项完成记2分，大部分完成记1.5分，完成一半记1分，小部分完成记0.5分，不能完成记0分。

（2）疗效评定标准：

总分提高20%或以上为显效，提高1%～19%为有效，未提高或减少为无效。

（3）残疾程度标准：

总分>75为轻度，25～75分为中度，<25分为重度。

GMFM88项量表

中文版GMFM（Grossmotorfunctionmeasure）量表88项A．卧位与翻身1．仰卧位：

头正中位：

在四肢保持对称的情况下旋转头部0头不能维持于中线1头能维持于中线1-3秒2头能维持在中线，转头时四肢不对称3完成位置：

头位于中线，有可能的话手臂放松且对称放置方法：

引导孩子的头从一侧转向另一侧，或跟随物体从一侧转至另一侧。

孩子能在引导下保持手臂不动，或者可以在较小孩子尽力去得到物体的时候，观察其上肢运动是否对称。

2．仰卧位：

双手纠正到中位，手指相接触0双手没有向中线移动1双手开始时向中线移动2手能放在身体前面，但不能手指相对3完成位置：

头位于中线且手臂放松。

方法：

引导孩子将手放在一起或模仿你的示范，较小的孩子常常会将手自发地放在一起，尤其是在关注玩具的时候。

“手指相对”指孩子必须保持两手在一起足够长的时间，从而显示出有一只手或双手指尖的接触（可以是一个手指碰到另一个手指，但不能是两个拳头的短暂接触）。

3．仰卧位：

抬头45度0颈部没有屈曲1颈部有屈曲，但不抬头，抬不起来2抬头小于45度3完成位置：

头位于中线方法：

试用孩子感兴趣的玩具来吸引他们，当他们把注意力放在玩具上时，渐渐地将玩具朝他们脚的方向移动并离开他们的视线，希望他们为追逐玩具而抬头。

也可以假装抱孩子期望他能抬头。

4．仰卧位：

右侧髋、膝关节能在全关节范围内屈曲0右侧髋、膝关节没有屈曲1右侧髋、膝关节有屈曲2局部屈曲右髋、膝关节3完成位置：

头位于中线、腿舒适地伸展方法：

要求大年龄孩子其将膝尽量靠近胸部。

小年龄孩子在玩耍中自然地完成，指导者拿一只有趣的玩具放在一只或两只脚上从而诱导小年龄孩子屈髋或膝。

全关节范围是指膝触及胸，大腿触及小腿。

5．仰卧位：

左侧髋、膝关节能在全关节范围内屈曲0左侧髋、膝关节没有屈曲1左侧髋、膝关节有屈曲2局部屈曲右髋、膝关节3完成位置、方法同46．仰卧位：

右上肢过中线抓玩具0没有像中线移动的迹象1开始伸手向中线移动2伸出右臂、但手不能过中线3完成位置：

头位于中线、手臂放松（只要双手不过中线，在中线上或任何位置都可）玩具放置胸部水平使孩子容易得到且又离胸部足够远、引导孩子手伸向空中取物。

方法：

要求孩子去拿放在中线位的一个小玩具，然后逐渐把玩具向孩子左侧移动以使孩子的右手越过中线，玩具的位置视孩子的能力而定。

7．仰卧位：

左上肢过中线抓玩具0没有像中线移动的迹象1开始伸手向中线移动2伸出左臂、但手不能过中线3完成位置、方法同68．仰卧位：

向右翻身成俯卧位0没有翻身的迹象1开始翻2部分翻、不成俯卧3完成位置：

头位于中线、手臂和下肢舒适地放松方法：

大年龄孩子简单地要求翻身至俯卧，小年龄孩子经常会向玩具方向翻身。

如果孩子完全翻身至俯卧、但右手臂仍压在下面、可以给予3分9．仰卧位：

向左翻身成俯卧位0没有翻身的迹象1开始翻2部分翻、不成俯卧3完成位置、方法同810．仰卧位：

竖直抬头0没有抬头的迹象1开始抬头、但下巴不能离垫2抬头、下巴能离垫、头不能竖起3完成位置：

头在垫子上、手臂、腿舒适地放置（腿部、骨盆必须与垫子接触）头可以面朝下或转向一边。

方法：

大孩子可要求其抬头并朝前看。

小孩子可以在他们面前放一些玩具或叫他们的名字来吸引他们。

并不要求头位于正中线。

11．肘支撑成俯卧位：

头抬高，肘部伸展，胸部离开床面0没有抬头迹象1抬头、下巴不能离垫2抬头、没有竖起、前臂承重3完成位置：

俯卧位手臂放在前臂可以承重的位置上，如果觉得可能抬头有困难，就必须让孩子头放在垫子上。

腿舒适地伸展方法：

鼓励孩子抬头于垂直位并伸手臂。

大孩子可以对言语的要求或示范有反应。

小孩子则更喜欢在对他面前举起并逐渐抬高的玩具，看有无反应。

12．肘支撑俯卧位：

右肘支撑躯体，朝前完全伸展左臂0右前臂没有支撑体重的迹象1右前臂承重、左臂不支撑，但没有向前伸展2右前臂承重、左臂部分向前伸展3完成位置：

头可以处于任何位置、手臂放在可以前臂负重的位置、腿舒适的伸展方法：

在孩子面前约一手臂长度的地方放一个玩具大约在视线水平鼓励其伸出左臂离开垫子向前取玩具。

完全伸展是指肘部完全伸展且肩向前臂屈曲13．肘支撑俯卧位：

左肘支撑躯体，朝前完全伸展左臂0左前臂没有支撑体重的迹象1左前臂承重、右臂不支撑，但没有向前伸展2左前臂承重、右臂部分向前伸展3完成位置、方法同1214．俯卧位：

向右翻身成仰卧位0没有翻身的迹象1开始有翻身2部分向仰卧位翻身3完成位置：

俯卧位，手臂舒适地放置最好头向下方法：

鼓励孩子在要求或示范下向右翻至