实践技能病例分析及标准答案.docx
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实践技能病例分析及标准答案
实践技能病例分析及答案
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内科面试题
一、 病例摘要:
男性,67岁,间断咳嗽、咳痰10余年,发热伴呼吸困难2天。
患者10余年前开始出现咳嗽,咳痰,以冬季明显。
病情严重时咳脓性痰,并伴气短,一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。
2天前受凉后出现发热、寒战,咳嗽加重,咳痰增多,呈脓性,并出现憋气,夜间仅能半卧位休息。
本次发病以来食欲正常, 睡眠差,二便正常,否认高血压、心脏病、糖尿病及药物过敏史。
个人史中吸烟40年,每日20支,戒烟1年。
否认遗传病家族史。
查体:
T38.5℃,P102次/分,R28次/分,BP136/84mmHg。
神志清楚,半卧位,喘息状。
口唇发绀,颈静脉无怒张。
双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及散在哮鸣音,右下肺可闻及湿罗音。
心界不大,心率102次/分, 律齐,无杂音。
腹平软,肝脾未触及,移动性浊音(-),双下肢无水肿。
实验室检查:
Hb143g/L,WBC13.5×10
/L,N86%,Pk285×10
%,动脉血气分析示PH7.32,PaCO256mmHg,PaO260,HCO3-28mmol/L。
胸部X线片:
右下肺可见斑片状渗出影,双肺透亮度增高,膈肌低平。
要求:
根据以上病例摘要,请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。
时间:
15分钟
病例一评分标准总分60分
一、初步诊断:
11分
1.右下肺肺炎3分
2.慢性阻塞性肺疾病4分
3.Ⅱ型呼吸衰竭4分
二、诊断依据24分
1.右下肺肺炎:
(1)发热、寒战,咳嗽,脓性痰2分
(2)查体:
右下肺湿性哕音。
2分
(3)化验血wBC数增高,中性粒细胞比例增高。
2分
(4)右下肺渗出性病变。
2分
2.慢性阻塞性肺疾病
(1)老年男性,大量吸烟史4分
(2)长期间断咳嗽、咳痰,呼吸困难4分
(3)查体:
双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及散在哮鸣音,胸部X线片:
双肺透亮度增高,膈肌低平。
提示肺气肿。
4分
3.Ⅱ型呼吸衰竭:
动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留4分
三、鉴别诊断9分
1.支气管哮喘3分
2.支气管扩张3分
3.左心衰竭3分
四、进一步检查8分
1.肝肾功能,血电解质2分
2.心电图、超声心动图2分
3.痰病原菌培养及药敏2分
4.肺功能检查(治疗后)2分
五、治疗原则8分
1.休息,持续低流量吸氧,止咳,祛痰2分
2.静脉点滴广谱抗生素2分
3.使用支气管舒张剂,短期使用糖皮质激素2分
4.必要时机械通气2分
二、病例摘要:
女性,27岁,反复喘息伴咳嗽、咳痰1年,再发1天。
患者1年来反复发作喘息,多与气候变化、接触油烟等刺激性气味有关。
伴咳嗽,咳少许白痰。
无胸闷、胸痛、心悸,无发热、盗汗,在脱离刺激性气味后症状可自行缓解。
喘息持续发作时,曾在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗,症状可逐渐缓解。
缓解期间无不适症状。
1天前患者逛宠物市场后喘息再次发作,轻微活动后既感胸闷、气促,夜间症状严重,需高枕卧位。
本次发病以来精神、食欲、 睡眠差,二便正常,否认过敏史。
无烟酒嗜好。
月经正常。
否认遗传病家族史。
查体:
T36.5℃,P95次/分,R26次/分,BP120/76mmHg。
坐位,喘息状,表情焦虑,精神差。
口唇无明显发绀,皮肤湿润。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓外形正常,双侧触觉震颤减弱,双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及中量呼气相哮鸣音,未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。
心界不大,心率95次/分, 律齐,无杂音。
双下肢无水肿。
实验室检查:
Hb143g/L,WBC13.5×10
/L,N86%,Pk285×10
%,动脉血气分析示PH7.43,PaCO270mmHg,PaO237mmHg,HCO3-23.5mmol/L,SaO292%。
要求:
根据以上病例摘要,请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。
时间:
15分钟
病例二评分标准总分60分
一、初步诊断:
6分
支气管哮喘急性发作期
二、诊断依据12分
1.青年女性,反复喘息伴咳嗽,1天来再发伴胸闷、气促4分
2.与气候变化、接触油烟等刺激性气味有关,可自行缓解。
缓解期无不适症状4分
3.查体:
坐位,喘息状,双肺触觉震颤减弱,叩诊呈过清音,可闻及中量哮鸣音4分
三、鉴别诊断12分
1.急性左心衰4分
2.慢性阻塞性肺疾病4分
3.气道阻塞4分
四、进一步检查15分
1.血常规3分
2.胸部X线片3分
3.心电图、必要时超声心动图3分
4.肺功能检查(支气管舒张实验)3分
5.皮肤变应原检测(病情控制后)3分
五、治疗原则15分
1.休息,吸氧,脱离变应原3分
2.联合使用支气管舒张剂,静脉或口服糖皮质激素缓解症状3分
3.吸入糖皮质激素+支气管舒张剂预防发作3分
4.必要时机械通气治疗3分
5.哮喘的健康教育与管理3分
三、[病例摘要]
男性,67岁,反复咳嗽、咳痰、痰中带血20年,加重伴发热5天。
患者20年前感冒后,出现发热、咳嗽,咳黄黏痰,量约30-50ml/d,伴痰中带血,无胸闷、胸痛,胸部X线片提示“肺部感染”,按肺炎治疗后好转。
此后,多次出现痰量增多,量约80-100ml/d。
黄浓痰,有臭味,伴发热、气喘,体温38.4℃。
无痰中带血。
自行服用“青霉素V钾、复方甘草片”,疗效欠佳。
本次发病以来精神状态差。
食欲、睡眠尚可,大小便正常,体重无变化。
否认肺结核、心脏病史。
无药物过敏史。
吸烟40年,15-20支2/日,已戒烟10年,饮少量白酒。
无遗传病家族史。
查体:
T38.1℃,P87次/分,R23次/分,BP120/84mmHg.消瘦、精神差。
口唇无发绀。
叩诊呈清音,双下肺可闻及散在湿性罗音及干鸣音,未闻及胸膜摩嚓音。
心界不大,心率87次/分,律齐,无杂音。
双手可见杵状指。
实验室检查:
Hb153g/L,RBC4.71x1012/L,WBC12.3x109/L,N85%,Plt255x109/L。
胸部CT:
右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影,可见“双轨征”,双下肺散在斑片状模糊影。
要求:
根据以上病例摘要,请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。
时间:
15分钟
病例三[评分标准]
一、初步诊断(6分)
1.支气管扩张2分
2.双下肺肺炎2分
二、诊断依据15
1.支气管扩张
(1)老年男性,慢性病程,反复咳嗽、咳脓痰,班伴痰中带血。
2分
(2)查体:
双下肺湿性罗音,杵状指2分
(3)胸部CT:
双下肺多发囊状阴影,柱状影2分
2.双下肺肺炎
(1)发热、痰量增加,脓性痰2分
(2)查体:
双下肺湿性罗音2分
(3)血常规:
白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高2分
(4)胸部CT:
双下肺斑片状阴影3分
三、鉴别诊断(9分)
1.慢性阻塞性肺疾病3分
2.肺结核3分
3.支气管肺癌3分
四、进一步检查(15分)
1.肝、肾功能,肿瘤标记物3分
2.痰病原学检查(细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色)3分
3.动脉血气分析3分
4.肺功能检查(病情控制后)3分
5.必要时支气管镜检查3分
五、治疗原则(15分)
1.休息、吸氧、营养支持4分
2.应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物4分
3.应用支气管舒张剂、祛痰药物4分
4.病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。
3分
四[病例摘要]
男性,32岁,间断咳嗽、咳痰、痰中带血1年,咯血2小时。
患者1年前开始间断咳嗽、咳少许脓性痰,伴痰中带血,约5-10ml/d,无发热、胸闷、胸痛。
数天后血痰自行消失。
后上述症状间断出现3次,均自行好转。
口服“抗感染”(具体不详)后病情无明显改善。
2小时前用力大便后咯整口鲜血,量约200ml,伴心悸、头晕,急诊入院。
本次发病以来精神、食欲可、睡眠正常,大小便正常,体重无变化。
幼年时曾患“麻疹肺炎”。
。
否认肺结核、心脏病病史。
无药物过敏史。
无烟酒嗜好。
否认遗传病家族史。
查体:
T37.7℃,P94次/分,R24次/分,BP107/76mmHg.消瘦,口唇无发绀。
胸廓无畸形,双肺叩诊呈清音,双下肺可闻及少许细湿啰音。
心界不大,心率94次/分,律齐,无杂音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
实验室检查:
血常规:
Hb123g/L,RBC4.11x1012/L,WBC12.3x109/L,N85%,杆状核0,08,Pl,255x109/L。
胸部X线片:
双下肺纹理增粗紊乱,左下肺见小囊状透亮区,其内可见液平。
双下肺多发斑片状影。
要求:
根据以上病例摘要,请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。
时间:
15分钟
病例四[评分标准]
一、初步诊断(8分)
1.支气管扩张4分
2.双下肺肺炎4分
二、诊断依据12分
1.支气管扩张
(1)青年男性,反复咳嗽、咳脓性痰、伴痰中带血,本次大咯血1.5分
(2)“麻疹肺炎”病史1.5分
(3)查体:
双下肺湿性罗音1.5分
(4)胸部X线片:
左下肺见小囊状透亮区,其内可见液平1.5分
2.双下肺肺炎
(1)发热、咳嗽、咳脓痰1.5分
(2)查体:
双下肺湿性罗音1.5分
(3)血白细胞总数及中性粒细胞比例增高,可见核左移1.5分
(4)胸部X线片:
双下肺斑片状影1.5分
三、鉴别诊断(10分)
1.慢性阻塞性肺疾病2.5分
2.肺结核2.5分
3.先天性肺囊肿2.5分
4.支气管肺癌2.5分
四、进一步检查(15分)
1.肝、肾功能,肿瘤标记物,血型。
4分
2.痰病原学检查(细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色)4分
3.胸部高分辨率CT4分
4.必要时支气管镜检查3分
五、治疗原则(15分)
1.休息、吸氧、营养支持,必要时输血。
3分
2.应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物3分
3.体位引流,应用祛痰药、支气管舒张剂3分
4.应用垂体后叶素、氨基己酸等药物止血治疗3分
5.必要时手术或支气管动脉栓塞。
3分
五[病例摘要]
男性,37岁,间断咳嗽、咳痰、痰中带血5年,咯血2小时。
患者5年前开始间断咳嗽、咳痰,痰量不多,为黏痰或脓性痰,有时痰中带血。
3年前曾行胸部X线片检查示“右上肺尖纤维索条影及硬结灶,可见透亮区”,多次查痰抗酸杆菌阴性。
给予抗感染及止血治疗症状可好转。
2小时前突然咯鲜红色血液,量约200ml。
无发热、胸痛及呼吸困难,急诊就诊。
本次发病以来食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无变化。
10年前患右上肺结核,抗结核治疗1年后治愈。
否认高血压、心脏病、糖尿病病史。
无药物过敏史。
无烟酒嗜好。
否认遗传病家族史。
查体:
T36.4℃,P82次/分,R20次/分,BP136/80mmHg.睑结膜无苍白,浅表淋巴结未触及肿大,颈静脉无怒张。
右上肺可闻及湿性罗音。
心界不大,心率82次/分,律齐,无杂音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,未见杵状指。
实验室检查:
血常规:
Hb123g/L,RBC4.11x1012/L,WBC8.5x109/L,N78%,Plt155x109/L。
胸部X线片:
右上肺纤维索条影及硬结灶,可见数个囊状阴影,与3年前胸片比较无明显变化。
要求:
根据以上病例摘要,请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。
时间:
15分钟
病例五[评分标准]
一、初步诊断(8分)
1.支气管扩张
2.右上肺陈旧性结核
二、诊断依据12分
1.支气管扩张
(1)间断咳嗽、咳痰、痰中带血。
2分
(2)本次大咯血。
2分
(3)查体:
右上肺湿性罗音。
2分
(4)胸部X线片:
右上肺纤维索条影及硬结灶,可见数个囊状阴影。
2分
2.右上肺陈旧性结核
(1)胸部X线片:
右上肺纤维索条影及硬结灶,较前无明显变化。
2分
(2)肺结核病史,多次痰找结核杆菌阴性。
2
三、鉴别诊断(10分)
1.支气管肺癌5分
2.肺脓肿(或特殊类型肺部感染)5分
四、进一步检查(15分)
1.肝、肾功能,血糖,电解质,肿瘤标记物,血型。
4分
2.痰病原学检查(细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色)4分
3.胸部高分辨率CT4分
4.必要时支气管镜检查3分
五、治疗原则(15分)
1.休息、吸氧、营养支持,必要时输血。
3分
2.应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物3分
3.体位引流,应用祛痰药、支气管舒张剂3分
4.应用垂体后叶素、氨基己酸等药物止血治疗3分
5.必要时手术或支气管动脉栓塞。
3分
六[病例摘要]
女性,19岁,发热伴腹痛、腹泻2天。
患者2天前中午在外就餐,当晚8点出现发热,体温39-40℃,伴畏寒、寒战,全身不适,同时出现腹痛,呈阵发性,位于下腹和脐周,大便共10次,开始为稀便带粘液,量较多,后为脓血便,量少,伴有明显的里急后重,无恶心、呕吐,自服黄连素3片/次,公服用2次,无好转。
发病以来精神状态差。
食欲下降、睡眠差,小便量少,既往体健,否认类似疾病发作史,否认慢性消化道疾病史。
查体:
T39.5℃,P130次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。
急性病面容,眼窝稍内陷,皮肤弹性差,未见出血和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。
巩膜无黄染。
颈软,双肺未闻及干湿性罗音,心界不大,心率130次/分,律齐,无杂音。
腹平软,左下腹轻压痛,神经系统检查(-)。
实验室检查:
Hb125g/L,WBC14.5x109/L,N85%,Plt250x109/L。
粪常规:
镜检WBC40-50/HP,RBC15-20/HP。
要求:
根据以上病例摘要,请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。
时间:
15分钟
病例六[评分标准]
一、初步诊断(8分)
急性细菌性痢疾
二、诊断依据15分
1.急性发热、腹痛,腹泻伴有明显的里急后重,大便为粘液脓血便,有在外就餐史5分
2.急性病面容,高热,眼窝内陷有脱水表现,左下腹轻压痛,肠鸣音活跃5分
3.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高,粪便镜检有大量白细胞和红细胞5分
三、鉴别诊断(7分)
1.其它感染性腹泻3分
2.食物中毒3分
3.急性阿米巴痢疾1分
四、进一步检查(15分)
1.粪培养+药敏试验,粪找阿米巴5分
2.血电解质、血糖等5分
3.动脉血气分析5分
五、治疗原则(15分)
1.选择敏感抗菌药物5分
2.补充电解质、液体;退热、解痉止痛等5分
3.卧床休息,限制饮食,营养支持治疗,消化道隔离至粪培养连续两次阴性。
5分
试题编号8
[病例摘要]
女性,42岁,右腰部外伤,肉眼血尿6小时。
患者6小时前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰部疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。
伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。
急送当地医院,输液病情稳定后转入我院。
既往体健。
否认肝炎、结核病史及药物过敏史。
查体:
T37.3℃,P100次/分,R30次/分,BP96/60mmHg。
神清,痛苦病容。
巩膜无黄染,头颅心肺未见异常。
腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包块,移动性浊音(-),肠鸣音减弱。
右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。
实验室检查:
血常规:
Hb98g/L,WBC10.2x109/L。
尿常规:
RBC满视野,WBC0-2个/HP
B超:
右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环形低回声。
胸片未见异常。
要求:
根据以上病例摘要,请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。
时间:
15分钟
[评分标准]
一、初步诊断(10分)
1.肾外伤
2.轻度脑震荡
二、诊断依据15分
1.肾外伤
(1).右腰部外伤史4分
(2).右腰部疼痛,血压、血红蛋白偏低,脉快4分
(3).肉眼血尿,尿镜检RBC满视野4分
2.轻度脑震荡
受伤后神志一度不清3分
三、鉴别诊断(10分)
1.脾破裂5分
2.肠破裂5分
四、进一步检查(10分)
1.大剂量造影剂排泄尿路造影5分
2.上腹部CT检查5分
五、治疗原则(15分)
1.绝对卧位,观察生命体征,经积极治疗后病情仍无改善,需急诊手术探查5分
2.抗休克、抗感染及对症处理5分
3.注意腰部肿块范围有无增大,观察每次排出尿液颜色深浅变化,定期检测血红蛋白和红细胞容积5分
试题编号9
[病例摘要]
女性,33岁,车祸后胸痛、呼吸困难、咯血2小时。
患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时,因紧急刹车,右胸撞击在汽车的铁杠上,当即感到右前胸疼痛难忍,呼吸困难,数口咯血,后呼吸困难逐渐加重,随即送来医院。
既往体健。
无手术、外伤史及药物过敏史,无传染病患者接触史。
查体:
T37.1℃,P130次/分,R30次/分,BP96/60mmHg。
神清,口唇发绀。
气管明显向左侧偏移,颈、胸部可触及广泛握雪感。
有胸廓膨隆,触痛明显,无骨檫感,叩诊呈鼓音,呼吸音消失。
心界不大,心率130次/分,律齐,无杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
四肢活动正常,Babinski征阴性。
胸部X线片:
胸部皮下气肿明显,右肺被压缩于肺门,纵膈明显左移,肋骨未见骨折,双侧肋膈角清晰。
要求:
根据以上病例摘要,请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。
时间:
15分钟
[评分标准]
一、初步诊断(10分)
1.右侧张力性气胸
2.右肺损伤
二、诊断依据15分
1.右侧张力性气胸
(1).右胸外伤史,严重呼吸困难,口唇发绀3分
(2).呼吸频率、心率明显加快3分
(3).皮下气肿,右肺叩诊鼓音,呼吸音消失3分
(4).胸部X线片:
右侧气胸(右肺完全被压缩)3分
2.右肺损伤
(1).右胸外伤史1.5分
(2).咯血1.5分
三、鉴别诊断(10分)
1.开放性气胸5分
2.自发性气胸5分
四、进一步检查(10分)
1.诊断性胸腔穿刺5分
2.病情稳定后行胸部CT检查5分
五、治疗原则(15分)
1.立即行右胸穿刺减压或闭式引流3分
2.使用抗生素防止感染3分
3.镇痛3分
4.保持呼吸道通畅,吸氧3分
5.必要时开胸探查3分
七[病例摘要]
男性,67岁,突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力大便时突发心悸、气促,无胸痛,无咳嗽、咯血,送来急诊。
既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年,保守治疗。
否认糖尿病病史。
吸烟40年,每天30支,无遗传病家族史。
查体:
T36.0℃,P96次/分,R24次/分,BP100/60mmHg.神志清楚,半卧位,口唇发绀,颈静脉未见充盈,甲状腺无肿大。
双肺可闻及大量湿性啰音。
心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处,心率136次/分,律绝对不齐,未闻及心脏杂音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢无水肿。
实验室检查:
入院后急查CK250U/L,CK-MB18U/L。
要求:
根据以上病例摘要,请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。
时间:
15分钟
病例七[评分标准]
一、初步诊断(8分)
1.急性左心衰竭2分
2.冠心病
(1)陈旧性广泛前壁心肌梗死2分
(2)心脏扩大2分
(3)快速心房颤动2分
二、诊断依据12分
1.急性左心衰竭4分
(1)陈旧性心肌梗死病史1分
(2)用力大便后呼吸困难1分
(3)半卧位,口唇发绀,双肺可闻及大量湿性啰音1分
(4)心率136次/分1分
2.冠心病,陈旧性广泛前壁心肌梗死,心脏扩大4分
(1)老年男性,有吸烟史1分
(2)“广泛前壁心肌梗死”2年,心脏扩大2分
(3)心肌坏死标记物正常1分
3.快速心房颤动:
心率136次/分,心律绝对不齐,短绌脉4分
三、鉴别诊断(10分)
1.心绞痛3分
2.主动脉夹层3分
3.急性肺栓塞2分
4支气管哮喘2分
四、进一步检查(15分)
1.BNP4分
2.心电图4分
3.血常规,动脉血气分析,血糖,肝、肾功能,血脂4分
4.胸部X线片,超声心动图3分
五、治疗原则(15分)
1.坐位,双腿下垂,吸氧,控制液体入量3分
2.应用吗啡3分
3.应用快速利尿剂3分
4.应用血管扩张剂2分
5.应用洋地黄类药物2分
6.冠心病二级预防2分
八[病例摘要]
男性,66岁,突发胸痛伴大汗、呕吐2小时。
患者2小时前与邻居发生口角,情绪激动时突发前胸闷疼,持续30分钟,并向左肩部放射,自行含服硝酸甘油片未能缓解;随之出现气短、恶心、呕吐2次胃内容物,伴大汗,急来院就诊。
既往有“高血压”10年,长期服用降压药物治疗,血压波动在140-180/86-110mmHg。
无胃病、肝病史。
吸烟30年,每天20-30支,少量饮酒。
否认高血压家族史。
查体:
T37℃,P98次/分,R18次/分,BP150/96mmHg.痛苦面容,口唇无发绀。
浅表淋巴结未触及肿大,甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清晰。
心界不大,心率98次/分,律齐,A2>P2,心音稍低,未闻及心脏杂音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
实验室检查:
入院即刻采血,肌钙蛋白测定阴性。
心电图:
V3-V5导联ST段弓背向上抬高0.5mV。
要求:
根据以上病例摘要,请口述初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。
时间:
15分钟
病例八[评分标准]
一、初步诊断(8分)
1.冠心病2分
(1)急性前壁心肌梗死2分
(2)心功能Ⅰ级(Killiphone分级)2分
2.高血压3级,极高危2分
二、诊断依据12分
1.1.冠心病,急性前壁心肌梗死,心功能Ⅰ级(Killiphone分级)
(1)老年男性,急性发病,有高血压及吸烟史2分
(2)情绪激动时发作胸痛,持续时间长,有放射痛,含服硝酸甘油片未能缓解,伴恶心、呕吐及大汗2分
(3)查体:
痛苦面容,心音稍低1分
(4)心电图:
V3-V5导联ST段抬高2分
(5)心功能Ⅰ级(Killiphone分级),双肺呼吸清晰1分
2.高血压3级,极高危2分
(1)高血压史10年,最高血压180/110mmHg,为3级
(2)吸烟史,合并心肌梗死
3.快速心房颤动:
心率136次/分,心律绝对不齐,短绌脉2分
三、鉴别诊断(10分)
1.心绞痛3分
2.主动脉夹层3分
3.急性肺栓塞2分
4.急性胆道疾病2分
四、进一步检查(15分)
1.检测心肌坏死标记物及心电图变化3分
2.肝、肾功能,血糖,血脂,动脉血气分析,凝血功能3分
3.超声心动图3分
4.胸部X线片,腹部B超3分
5.必要时行冠状动脉造影3分
五、治疗原则(15分)
1.卧床休息,吸氧,心电监护、低脂饮食、戒烟3分
2.解除疼痛(如杜冷丁、吗啡、硝酸酯类药物等)2分
3.抗凝及抗血小板聚集药物治疗2分
4.心肌再灌注治疗(静脉溶栓或冠状动脉介入治疗)2分
5.长期降压治疗2分
6.对症治疗2分
7.冠心病二级预防2分
九[病例摘要]
男性,46岁,突发胸痛1小时。
患者1小时前无诱因突发胸骨后疼痛,伴大汗,恶心,紧急送往就诊。
途中突然意识丧失,无四肢抽搐,