康复住院病历的书写.docx
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康复住院病历的书写
康复住院病历的书写
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康复住院病历
康复医学病历主要包括病史、体格检查与功能评定、病人问题列举和康复目标与康复计划这几项大的内容。
病史
一﹑主诉
主诉应该是转入患者自己的话,应以二句加以概括,并同时注明主诉自发生到就诊的时间。
例如,脑血管意外的病人,其主诉常常是“中风后无力，不能行走和穿衣1个月”;腰背痛患者的主诉可能是“腰痛发作厉害,不能站立和行走３天”。
有的患者主诉中只提及疾病的症状或外表改变,而没有提到功能的表现,此时医师在问诊中应沿着症状的线索追查对功能的影响,并结合病史分析以选择出更贴切的主诉。
二、现病史
现病史是病史中的主体部分，找出问题不仅要明确某种疾病，而且要了解其功能情况。
可以说现病史就是“现在功能史”。
应记录患者或损伤的时间及随后的演变过程,所接受的治疗及并发症等情况；应按时间顺序描述患者功能障碍的发生、发展程度及其影响,并了解患者的适应情况。
现在功能史的常见项目如下:
（一）活动性
活动性是指活动的能力。
在疾病或损伤后往往导致活动性下降。
要询问患者完成活动的情况，从床上活动到行走，包括在家里和户外行走情况,许多患者往往需要辅助设备（如拐杖或轮椅）来改善功能。
康复医师应了解患者功能性活动的安全性和独立性。
床上活动包括左右翻身，从仰卧到俯卧,再还原。
如果患者不能完成这些活动,就有发生褥疮的危险。
转位活动是患者从某一个活动水平转变到另一个活动水平。
例如,从仰卧位到坐位及坐位到站立位，再还原。
坐是一项重要的功能技巧。
坐位平衡需要颈和躯干一定的稳定性和肌力以保持身体在中位线。
良好的站立是行走的先决条件。
独立站立需要躯干的稳定性、良好的肌力和平衡，同时还需要双下肢的稳定性和肌力,保持在身体的中位线。
行走所需要的躯体技巧包括平衡、协调、肌力和保持在身体的中位线。
应询问患者在不同路面上行走和上下楼梯的能力,并要了解患者和使用轮椅前进、后退和转弯等情况。
转移活动包括床—轮椅、轮椅—厕座之间的转移,是否使用滑板,转移方式（垂直或侧向），怎样放置下肢（尤其当下肢无力或瘫痪时，若放置不当,容易造成损伤）等。
（二）日常生活活动
日常生活活动包括进食、梳洗、穿脱衣服、洗澡和用厕等活动。
独立进食需要一定的肌力、关节活动范围、协调等功能把食物放进嘴里,同时还需要足够的耐力完成整个进餐过程。
梳洗包括每天早上所进行的所有卫生活动,例如洗脸、刷牙、刮胡子、梳头、化妆等,这些活动需要一定的肌力、协调、耐力和关节活动范围来完成。
穿脱衣服需要精细和粗大的运动协调、平衡、肌力和关节活动范围。
上衣包括内衣、衬衣或外衣,下衣包括短裤、长裤或裙子等。
如在床上穿长裤,患者应能抬起臀部,把裤子拉至腰部。
所以，病史中应包括患者穿衣时的体位,在床上或在椅子上,还是在站立时。
了解洗澡情况时，要注意患者是否能安全进出澡盆或进行淋浴，是坐着还是站着进行。
用厕技巧包括活动性，例如轮椅—厕座间的转移，在厕座上的坐位平衡及站立平衡,是否用手扶，是否要用便盆，便后清洁、穿下衣及冲厕情况。
（三）家务活动
日常家务活动一般包括做饭、洗衣服、打扫卫生等。
这些活动需要良好的站立平衡和耐力,且通常需要使用双上肢活动。
（四）认知功能
认知功能包括对人物、地点、时间和情景的定向、记忆、判断和抽象思维能力。
当怀疑患者有认知缺陷时，通过询问其家属、朋友或其他照顾者等有利于帮助判断患者的认知功能障碍情况。
（五）交流功能
首先了解语言交流情况,还需要观察非语言（即手势）交流和书写交流。
注意语言的质量,是否有构音障碍；失语症是中枢神经系统病损伤所致的一种交流障碍。
当神经肌肉障碍影响机体运动时,则手势和书写交流也不能完成。
良好的交流功能还取决于听力及视力，所以,要注意患者伤病以来有否听力及视力问题,是否配戴了合适的助听器或眼镜。
三、既往史
既往史应着重记录患者以往的健康状况和可能对患者功能产生重要影响的疾病与外伤、手术等，以便了解患者在罹患现病前的基础功能水平。
要像其他临床病历一样,详细记载全身各系统发生过的疾病,尤其要注意心血管系统、呼吸系统、神经系统、骨关节肌肉系统的疾病史。
四、个人生活、职业、心理和社会生活史
1.个人生活史:
包括生活方式:
生活是否有规律，饮食习惯如何，有无烟酒嗜好,有无业余爱好;居住条件；居住地区（市区、市郊、农村），住房楼层,住房条件或居室布置。
２.职业史：
了解患者文化程度及以前的所有工作情况，以便使制定的康复计划适合患者的文化程度,有助于对患者是否重返原工作或从事新的工作进行咨询和指导。
3.心理史：
包括抑郁、焦虑、自杀倾向等方面的情况。
4.社会生活史:
包括家庭生活:
婚姻情况,配偶健康情况，夫妻关系，性生活情况,家庭或个人经济状况；社区情况;周围有无提供帮助的邻居，是否喜欢社交活动（与亲友、同事、同学来往）。
五、家族史
询问家庭成员的健康与疾病情况，特别要询问是否患有与患者同样的疾病，有无遗传有关的疾病，这些均有助于估计预后。
另外，了结家庭成员的健康与功能状况,也有助于对患者的康复出院计划进行合理安排。
体格检查与功能评定
康复医疗中的体格检查内容与其他科临床体检相同,但在检查上有其重点,且在一系列活动功能的评估上有其特点。
一、体格检查
一般的体检本章不予赘述，以下简述康复体检要注意的重点内容：
1．体表及生命体征：
身体姿态有无异常（畸形）;神情有无紧张、焦虑不安或淡漠、忧郁；血压是否正常（有眩晕者要分别量取仰卧、坐位及立位血压）；心率多少（注意有无心律不齐、心动过速）；体重多少（监测其变化）。
2．皮肤及淋巴:
局部皮肤（尤其受压处）有无坏死、压疮;有无外伤瘢痕、破损（尤其皮肤感觉消失者）;有无血管神经性水肿;淋巴结有无肿大、压痛，肢体有无淋巴水肿。
3．头部:
有无瘢痕、畸形；姿势是否异常。
4.眼：
检查近视、远视；有无复视、视野缺损;目前眼镜是否合适,是否应矫正,良好的视力有利于康复训练和各种技巧的学习。
５．耳：
检查听力（良好的听力对接受康复训练至为重要）。
６.口腔和咽部：
注意齿列是否正常,有无缺齿;有无唇、腭畸形;舌运动是否正常;注意颞颌关节可活动度、有无压痛等。
7．呼吸系统:
按常规体检方法进行,注意有无胸廓畸形（严重脊柱侧弯）,呼吸运动及肺通气能力是否受限；要注意咳嗽是否有力，能否顺利咳出痰液。
8，心血管系统：
按常规体检方法进行。
心脏情况与运动锻炼耐受量有关,应检查心脏有无异常,此外,还要注意末梢循环情况。
对穿戴假肢矫形器者,注意肢体局部有无因受压而影响血液循环的情况;有无动脉阻塞、静脉曲张等征象。
9.腹部、泌尿生殖系统:
按常规方法进行。
但要注意,在给痉挛性瘫痪患者作腹部检查时,宜先做听诊,后做触诊和叩诊,以免刺激肠蠕动。
对脊髓损伤留置导尿管的患者，应注意尿道外口有无溃疡；注意检查肛门括约肌张力。
10.神经系统、骨关节肌肉系统:
这两个系统检查是康复体检的重点。
要特别仔细的观察肌肉、骨骼关节的外形有无异常;注意肌肉或肌群的对称性，有无萎缩等；观察并触摸骨关节有无红肿、发热、畸形和疼痛;如有截肢，观察截肢的水平、长度和残端的形状。
检查有无肌肉触痛，注意产生触痛的活动和触痛部位，是否有放射痛；触摸肌肉,鉴别异常肿胀、发热、肌紧张等;检查肌张力是否正常,有无增高或降低。
深感觉检查中要特别注意本体感觉和位置觉。
有无肌力、感知觉功能、关节活动度、步态以及语言、认知功能等项目的具体检查方法请参见相关章节。
2、综合功能评定
康复医学的检查不但重视基本的运动、感觉的的检查（如肌力、关节活动度等）,更重视功能性的综合检查,如运动功能评定、平衡功能评定、步态分析、日常生活活动能力评定、交流能力评定、认知功能评定、心理测验等。
有关这些项目的评定方法详见有关章节。
病历小结
在完成病史、体检检查及功能评估资料的记录后,康复医师将材料加以整理分析,针对患者的典型病史、客观体征、功能表现和有关实验室及影像学检查等资料作出小结。
同时，按照医学诊断和康复诊断（功能评定）相结合的原则，作出患者的疾病诊断和功能障碍的诊断。
由于在康复治疗过程中,常常需要进行针对性处理，因此,应详细列出现存的问题,包括医疗问题和康复问题。
根据患者存在的主要问题,、功能障碍情况及残存的能力,确立康复目标,包括短期的和长期的目标，前者为康复治疗一段时间后（具体时间因患者情况而异）要达到的目标,后者即最终达到的目标。
在明确了诊断、找出了问题以及确立了康复目标后，就要制定和实施相应的康复计划。
举例:
1、病史小结
56岁，男,中学教师。
左侧听力受损,患高血压未很好治疗，两周前突发左侧肢体瘫痪,在神经内科治疗后转入康复病房。
检查:
左侧肢体痉挛性轻瘫，中度感觉缺失，左侧偏身忽略,夜间尿失禁,发音困难,反应尚灵敏,日常生活活动完全依赖,住二楼,无近视。
CＴ示:
皮质下中度梗死,ＥCＧ无缺血表现。
2、医疗问题及处理计划
１、右大脑半球梗死致运动、感知、语言功能障碍:
注意神经肌肉情况，保持关节活动度，控制痉挛（充气夹板、体位,必要时考虑药物）,运动再教育,教育患者注意危险因素。
2、高血压：
保持低于18.7/12.0ＫPa（１40／90mmHg）, 用降压药物。
3、高血脂:
低脂饮食，教育病人合理饮食。
4、尿失禁:
注意残余尿量、预防和治疗尿路感染,采用间歇性导尿,必要时夜间持续导尿,膀胱训练。
三、康复问题及治疗计划
1、运动功能障碍:
物理治疗师进行运动治疗、下肢运动控制训练、站立、步行训练等,指导和训练患者安全上、下阶梯。
２、、自我照顾障碍:
作业治疗师进行上肢运动控制训练、手功能训练、日常生活活动训练、指导使用自助具等。
3、交流障碍：
言语治疗师进行评定和治疗。
4、左侧偏身忽略:
作业治疗师可作感知测验和训练,经常用语言提示;尽量从患者左侧接近，将日常用品放在患者左边。
5、左侧感觉障碍:
注意皮肤，教育患者保护皮肤。
６、传统康复治疗;如针灸、按摩等有助于改善运动及感觉障碍等。
7、反应性抑郁,缺乏家庭照顾：
心理工作者及康复护士给予咨询和照顾。
８、职业问题:
考虑就业咨询和指导。
四、康复目标
短期目标:
运动、感觉及交流障碍有所改善，日常生活活动部分自理。
长期目标：
生活完全自理,重返社会。
康复医学科的病历和治疗处方书写常规
一、康复病历的特点
康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需要全面康复的残疾人或（和）具有功能障碍的慢性病、老年病患者，康复病历与其他临床科室的病历不同,有其自身的特点,特别强调以功能障碍和功能评定为中心。
1.以功能障碍为中心
2.重视功能评定
3.注重综合评估
４.强调三期评定
二、病历书写
（一）住院病历
综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合卫生部病历书写规范的要求。
但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写，也要充分反映出康复医学的特点。
住院病历的书写内容主要包括对患者进行问诊、体格检查、功能评定、各种实验室检查、影像学检查、临床诊断、康复诊疗计划等几方面。
一般资料
包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期,病史陈述者（如患者不能自述病史时,还要记录陈述者与患者的关系）及可靠性等。
主诉
患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。
现病史
应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、经过,症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随症状,疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应情况。
康复病历要侧重描述以下几个方面：
（1）身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范围与时间。
（2）功能障碍的内容、性质和程度。
（３）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（４）疾病的趋势与以往诊治的情况。
过去史
指患者过去的健康情况及患过何种疾病，应主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。
重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手术等，以便了解患者之前的基础功能水平。
系统回顾
在标准的系统回顾病史中，康复医学科医师应着重神经系统、心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾。
个人史
包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、文化程度、专业、工作经历、收入、居住条件等。
详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性,制定患者康复治疗的计划和康复目标,并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导。
家族史
了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。
心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
体格检查
应包括临床体格检查的全部内容,重点注意以下方面:
1.骨关节与肌肉系统
2.神经系统
功能评定
根据不同的疾病和功能障碍进行评定 ：
脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能评定、日常生活活动能力的Bａｒthel指数评定、功能独立性评定（FIＭ）、言语功能评定;
骨关节、肌肉或周围神经疾病应进行关节活动度、肌力评定。
脊髓损伤应进行感觉功能、运动功能等专项评定。
诊断
包括临床诊断和功能诊断：
临床诊断:
应根据临床各专科疾病的诊断依据作出。
功能诊断:
一般包括残损、残疾和残障等水平的内容，目前我国尚无统一的康复医学功能诊断的标准和名称。
康复诊疗计划
根据患者的临床诊断和功能诊断，对存在有临床病症的应作相应的医疗处理,主要还是针对康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残存的能力,确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治疗计划和治疗方法。
（二）门诊病历
按照门诊病历规范要求,其内容应包括：
主诉、现病史、既往史、查体和专科情况（康复治疗处方应重点描述功能障碍的主要表现）、相关辅助检查的结果、诊断、处理方法（包括临床用药及康复处方）。
三、治疗处方
康复治疗处方就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。
在处方中,应有诊断、治疗目的和具体实施方法,如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意事项等。
治疗处方能为治疗和管理提供永久记录，在以后的治疗和疗效评定中作为参考依据。
四、康复治疗记录
康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录。
每次给患者治疗后记录能很好地观察患者治疗的情况及治疗后的反应,同时也能反映治疗师的工作量,对科研的基本数据和资料的收集也有非常重要的作用。
记录的内容与要求如下
１.治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。
２.记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应（如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等）。
３.疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些专项指标的观察与记录。
4.治疗师签名。
附:
ＰＴ治疗记录
姓名:
张×× 性别：
男 年龄:
7０岁 职业:
干部（退休）
婚姻:
丧偶 文化程度:
大专 电话:
××××××
床号：
16住院号:
××××××
单位:
×××××× 住址:
××××××
2009年１０月6日 首次记 录
病情摘要：
脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛２月。
既往有高血压病史20余年。
头部CT报告“右基底节出血”。
临床诊断：
脑出血（右基底节）恢复期
主要问题:
1.左上下肢运动功能Bｒuｎnstｒｏm分级均３级，手指功能３级,辅助手Ｂ;
2.左肩关节半脱位（2度）,左肩关节RＯM受限，左肩部疼痛;
3.左侧肢体感觉减退;
4．站立位平衡差,左下肢负重能力差,行走障碍;
5．ＡDL小部分依赖。
功能诊断:
左侧肢体运动功能障碍,
左侧肢体感觉障碍，
AＤL障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理）
康复目标:
短期目标:
纠正肩关节半脱位,扩大肩关节活动范围、减轻疼痛,ADL大部分自理（能独立完成床--椅转移）。
长期目标：
独立行走,AＤL基本自理，回归家庭。
治疗计划:
１.矫正肩胛骨的位置、刺激肩周围稳定肌的张力和活动、增加感觉刺激（肩胛胸壁关节松动术、牵拉反射、快速刺激、关节挤压等）以纠正肩关节半脱位，肩关节活动范围训练；
2.物理因子（TENS、微波、磁疗等）减轻疼痛；
3．神经生理学疗法促进患肢分离运动;
４．翻身、起坐能力训练,床--椅转移训练;
5.站位平衡训练，患侧下肢负重训练,平行杠内步行前的准备训练。
PT师签名：
杜××
2009年1０月20日
患者病情稳定,康复训练进行顺利。
经过肩胛骨位置的矫正、肩周围稳定肌的刺激后，肩胛骨回缩明显改善，目前左肩部疼痛已较前有所减轻（ＶAＳ5分），肩关节半脱位达到１度。
患者站位平衡已达2级,但患肢负重能力仍较差。
翻身、起坐可独立完成,从床到轮椅、坐到站立尚需一定辅助。
经过下肢抗痉挛治疗,患者足下垂、内翻仍较明显,随时有踝关节扭伤的危险,建议请假肢矫形师制作ＡＦＯ。
ＰT师签名：
杜××
淄博市第×人民医院
入院 记 录
姓名:
王×英 出生地:
山东淄博张店区
性别:
女 职业:
退休
年龄:
68岁 入院日期：
200６-1１-30,1１:
0０
民族:
汉族 记录日期:
２006-11-30, 1５:
0０
婚姻:
已婚 病史陈述者：
患者本人及家属
主诉:
大脑镰脑膜瘤术后,双下肢活动不灵伴右上肢震颤２年余。
现病史:
患者于１5年前曾因“脑膜瘤”在北京市天坛医院行“脑膜瘤切除术”术后无任何任何肢体功能障碍及感觉异常。
２年前,患者经常头晕,行颅脑MRＩ示“脑膜瘤复发”，在淄博市中心医院行第二次手术。
术后２0天，患者出现双下肢活动不灵伴右上肢震颤,有时双下肢不自主抽动,不能行走，经抗癫痫及营养神经药物治疗,无明显好转。
3个月后转入山东大成医院行康复治疗。
经过治疗后患者仍双下肢活动不灵伴右上肢震颤，为求进一步康复治疗来我院就诊。
自入院以来神志清，精神、饮食、睡眠可,大小便正常。
既往史:
“高血压病”病史十余年，手术后血压可。
否认“糖尿病”病史,否认有“肝炎”、“结核”等传染病病史,无药物及食物过敏史,无输血史，预防接种史不详。
个人史：
生于原籍，生活规律,无外地久居及疫区生活史。
无烟酒等不良嗜好。
月经婚育史:
月经1５ 5～６/２8～305０,量色正常,无血块。
适龄结婚,育有3女，配偶及女儿均体健。
家族史:
父母已故，否认有家族性遗传病史及传染病病史。
体格检 查
T:
36.6摄氏度 P:
78次/分 R:
１７次/分 BP：
1２2／６8ﻩmｍHg
老年女性,发育正常,营养中等。
神志清，精神可，查体欠合作。
全身皮肤黏膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅正常大小,眼睑无浮肿,耳鼻外形正常。
咽无充血,双侧扁桃体不大。
颈部无抵抗，双侧呼吸运动正常,触觉语颤正常。
听诊双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心率78次／分，心音强弱不一，心率绝对不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部无膨隆,无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形,四肢检查见康复评定。
康复评 定
一、躯体功能:
（一）意识状态:
神志清楚。
（二）颅神经评定：
双眼睑无浮肿,角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆,对光反射，辐辏反射灵敏。
双眼球各向运动自如,无眼球震颤。
粗测视野无偏盲。
眼裂等大,中枢性面舌瘫,右侧鼻唇沟略变浅,伸舌略右偏,双侧软腭懂度好,悬雍垂居中,咽反射存在。
双耳听力正常。
（三）运动与共济功能评定：
右侧肩关节轻度伴脱位,肌张力改良Ashwｏrｔh分级：
右侧上肢体肌张力０级，右侧下肢内收肌肌群肌张力２级，股四头肌肌张力3级:
左侧上肢体肌张力0级,左侧下肢内收肌肌群肌张力2级,股四头肌肌张力２级:
Bruｎnstrｏm评定:
右上肢ＩV级，右手IV级，右下肢ＩII级。
右上肢近端肌力4级，远端肌力3级，右下肢近端肌力4级,远端肌力３级。
左侧肢体肌力正常。
共济功能不配合。
（四）反射：
右侧上肢腱反射活跃（＋＋+）,双侧下肢膝腱反射活跃（＋＋+）,双髌阵孪阴性，双踝阵挛阴性，双侧Bａｂinsｋi征弱阳性，Ｃｈａdｄｏck征阳性。
（五）感觉:
深浅感觉正常。
（六）平衡功能评定:
坐位平衡达到动态平衡,站立平衡达到静态平衡。
（七）步态评定：
不配合。
（八）ADL评定：
改良Baｒthｅｌ指数量表评分4５分,严重功能缺陷。
二、精神（心理）功能:
无认知觉障碍，无失认失用。
理解力、注意力、记忆力、计算力正常。
三:
言语功能:
言语流利。
四:
社会功能:
中度社会功能缺陷。
辅 助检查
检查日期 项目 结果
2006－04-２7 颅脑ＣT “脑膜瘤术后改变”
入院诊断:
大脑镰脑膜瘤术后
右侧偏瘫
牟*＊
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