地佐辛典型病例麻醉科.docx

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地佐辛典型病例麻醉科

地佐辛临床应用

市场调研

（仅用于麻醉科）

临床检测点:

咨询公司：

上海思捷市场信息咨询公司

基本信息

∙医院名称：

∙医院位置：

省市

∙医院级别：

三甲三乙二级

其他：

∙医院科室规模：

床位数

手术间

∙每月实施镇痛治疗/手术例数：

∙观察医生姓名：

∙观察医生性别：

男女

∙科室职务：

主任医师副主任医师

主治医师住院医师

其他（请注明）

∙联系地址：

省市区

路弄号室

∙邮政编码：

∙地址：

观察记录表

申明

本人在地佐辛的临床麻醉的观察过程中所提供的数据，均依据临床实际观察所得并真实记录，特此说明。

观察员签名：

日期：

2014年月日

记录编号：

001

病例资料：

姓名：

年龄：

岁性别：

体重：

过敏史：

住院号：

实施手术日期：

临床诊断：

接受临床手术名称：

合并症情况：

用药情况：

术前一天：

手术当天：

术前用药：

诱导用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，剂量；总使用量；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●吸入麻醉：

药名，维持浓度，，维持时间；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

术后镇痛泵用药：

●药物配方：

药名，剂量；药名，剂量；药名，

剂量；药名，剂量；药名，剂量；

●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；

观察指标

∙镇痛效果评分（）：

;∙镇静评分：

;∙手术总时间：

（）

∙恶心呕吐情况及处理：

；

观察医生签名：

日期：

2014年月日

记录编号：

002

病例资料：

姓名：

年龄：

岁性别：

体重：

过敏史：

住院号：

实施手术日期：

临床诊断：

接受临床手术名称：

合并症情况：

用药情况：

术前一天：

手术当天：

术前用药：

诱导用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，剂量；总使用量；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●吸入麻醉：

药名，维持浓度，，维持时间；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

术后镇痛泵用药：

●药物配方：

药名，剂量；药名，剂量；药名，

剂量；药名，剂量；药名，剂量；

●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；

观察指标

∙镇痛效果评分（）：

;∙镇静评分：

;∙手术总时间：

（）

∙恶心呕吐情况及处理：

；

观察医生签名：

日期：

2014年月日

记录编号：

003

病例资料：

姓名：

年龄：

岁性别：

体重：

过敏史：

住院号：

实施手术日期：

临床诊断：

接受临床手术名称：

合并症情况：

用药情况：

术前一天：

手术当天：

术前用药：

诱导用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，剂量；总使用量；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●吸入麻醉：

药名，维持浓度，，维持时间；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

术后镇痛泵用药：

●药物配方：

药名，剂量；药名，剂量；药名，

剂量；药名，剂量；药名，剂量；

●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；

观察指标

∙镇痛效果评分（）：

;∙镇静评分：

;∙手术总时间：

（）

∙恶心呕吐情况及处理：

；

观察医生签名：

日期：

2014年月日

记录编号：

004

病例资料：

姓名：

年龄：

岁性别：

体重：

过敏史：

住院号：

实施手术日期：

临床诊断：

接受临床手术名称：

合并症情况：

用药情况：

术前一天：

手术当天：

术前用药：

诱导用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，剂量；总使用量；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●吸入麻醉：

药名，维持浓度，，维持时间；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

术后镇痛泵用药：

●药物配方：

药名，剂量；药名，剂量；药名，

剂量；药名，剂量；药名，剂量；

●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；

观察指标

∙镇痛效果评分（）：

;∙镇静评分：

;∙手术总时间：

（）

∙恶心呕吐情况及处理：

；

观察医生签名：

日期：

2014年月日

记录编号：

005

病例资料：

姓名：

年龄：

岁性别：

体重：

过敏史：

住院号：

实施手术日期：

临床诊断：

接受临床手术名称：

合并症情况：

用药情况：

术前一天：

手术当天：

术前用药：

诱导用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，剂量；总使用量；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●吸入麻醉：

药名，维持浓度，，维持时间；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

术后镇痛泵用药：

●药物配方：

药名，剂量；药名，剂量；药名，

剂量；药名，剂量；药名，剂量；

●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；

观察指标

∙镇痛效果评分（）：

;∙镇静评分：

;∙手术总时间：

（）

∙恶心呕吐情况及处理：

；

观察医生签名：

日期：

2014年月日

记录编号：

006

病例资料：

姓名：

年龄：

岁性别：

体重：

过敏史：

住院号：

实施手术日期：

临床诊断：

接受临床手术名称：

合并症情况：

用药情况：

术前一天：

手术当天：

术前用药：

诱导用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，剂量；总使用量；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●吸入麻醉：

药名，维持浓度，，维持时间；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

术后镇痛泵用药：

●药物配方：

药名，剂量；药名，剂量；药名，

剂量；药名，剂量；药名，剂量；

●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；

观察指标

∙镇痛效果评分（）：

;∙镇静评分：

;∙手术总时间：

（）

∙恶心呕吐情况及处理：

；

观察医生签名：

日期：

2014年月日

记录编号：

007

病例资料：

姓名：

年龄：

岁性别：

体重：

过敏史：

住院号：

实施手术日期：

临床诊断：

接受临床手术名称：

合并症情况：

用药情况：

术前一天：

手术当天：

术前用药：

诱导用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，剂量；总使用量；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●吸入麻醉：

药名，维持浓度，，维持时间；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

术后镇痛泵用药：

●药物配方：

药名，剂量；药名，剂量；药名，

剂量；药名，剂量；药名，剂量；

●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；

观察指标

∙镇痛效果评分（）：

;∙镇静评分：

;∙手术总时间：

（）

∙恶心呕吐情况及处理：

；

观察医生签名：

日期：

2014年月日

记录编号：

008

病例资料：

姓名：

年龄：

岁性别：

体重：

过敏史：

住院号：

实施手术日期：

临床诊断：

接受临床手术名称：

合并症情况：

用药情况：

术前一天：

手术当天：

术前用药：

诱导用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，剂量；总使用量；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉维持阶段用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●吸入麻醉：

药名，维持浓度，，维持时间；

●肌松药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

●其他药物：

药名，剂量；总使用量；

麻醉苏醒阶段用药：

●镇静药物：

药名，维持浓度；维持时间；

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇吐药物：

药名，剂量；总使用量；

术后镇痛泵用药：

●药物配方：

药名，剂量；药名，剂量；药名，

剂量；药名，剂量；药名，剂量；

●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；

观察指标

∙镇痛效果评分（）：

;∙镇静评分：

;∙手术总时间：

（）

∙恶心呕吐情况及处理：

；

观察医生签名：

日期：

2014年月日

记录编号：

009

病例资料：

姓名：

年龄：

岁性别：

体重：

过敏史：

住院号：

实施手术日期：

临床诊断：

接受临床手术名称：

合并症情况：

用药情况：

术前一天：

手术当天：

术前用药：

诱导用药：

●镇痛药物：

药名，剂量；总使用量；

●镇静药物：

药名，剂量；总使用量；

●肌松药物