最新版中国2型糖尿病防治指南全文.docx
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最新版中国2型糖尿病防治指南全文
最新：
2020版中国2型糖尿病防治指南（全文）
将HbA“纳入糖尿病诊断标准
在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbAxn6.5%可以作为糖尿病的补充诊断标准。
糖尿病的综合控制目标要个体化
新增了个体化HbAic控制目标设定的主要影响因素，HbAic控制目标应遵循个体化原则，并将个体化目标的原则应用彩图表示。
年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下,可采取更严格的HbAy控制目标；反之，则采取相对宽松的HbA“控制目标。
降糖药物的选择和治疗流程图
近几年，国内上市了多种具有新的降糖机制的药物，本版指南对这些药物在中国人群中的临床证据做了及时更新，并在附录中全部列入。
药物的有效性、安全性和卫生经济学指标仍然是本版指南中制定降糖药物治疗流程图的重要参考依据。
对使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学硏究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。
关于糖尿病高血糖治疗流程图，分为单药治疗、二联治疗（分为口服类和注射类）、三联治疗和胰岛素多次注射。
二联治疗时可以选择多种药物，并根据有或无动脉粥样硬化性心血管疾病（arterioscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）及高危因素、心力衰竭或慢性肾脏病选择合适的药物。
指南中强调了高血糖药物治疗要点，生活方式干预和二甲双呱是T2DM患者高血糖的一线治疗。
生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。
若无禁忌证，二甲双弧应一直保留在糖尿病的治疗方案中。
冶疗要点包括：
（1）米用1种降糖药治疗而血糖不达标者,米用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗。
（2）合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA〔c是否达标,只要没有禁忌证都应在二甲双肌的基础上加用具有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-likepeptide1receptoragonist,GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucosecotransporter2inhibitors,SGLT2i）。
（3）
合并慢性肾脏病或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbAic是否达标,只要没有禁忌证都应在二甲双呱的基础上加用SGLT2i;合并慢性肾脏病的T2DM患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RAO
其他部分的更新要点1•在糖尿病眼底病的检查中增加了新的诊断方法：
在糖尿病视网膜病变章节部分加入了人工智能在糖尿病视网膜病变筛查和分级诊断的作用,人工智能筛查系统有望成为糖尿病视网膜病变筛查、诊断和随访的重要辅助工具。
2.糖尿病的医学营养治疗：
在这部分添加了每日能量供给量表格，按照糖尿病患者的体重和活动量计算每天热卡需要量。
3•糖尿病相关技术：
新添注射技术和胰岛素泵的内容。
4.T2DM患者的体重管理：
超重和肥胖成人T2DM患者的管理目标为减轻体重的5%~10%。
超重和肥胖成人T2DM患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。
肥胖的成人T2DM患者尽量通过生活方式及药物治疗,血糖仍然控制不佳者建议采用代谢手术治疗。
5.血糖监测：
将葡萄糖目标范围内时间（timeinrange,TIR）纳入血糖控制目标。
采用2019年发布的TIR国际共识中推荐的目标，即1型糖尿病及T2DM患者的TIR控制目标为＞70%,但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
6•低血糖分级：
1级低血糖为血糖<3.9mmol/Lfi>3.0mmol/L;2级低血糖为血糖v3.0mmol/L;3级低血糖为没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。
7.更新慢性肾脏病进展风险及就诊频率：
用表格的背景颜色代表慢性肾脏病进展的风险，其中绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险,红色为极高风险。
在表格中加了数字,为建议每年复查的次数。
选自一一朱大龙，陆菊明.《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》编写说明[J].中华糖尿病杂志，2021,13（4）:
312-314.
指南要点及重点概览
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第一章中国糖尿病流行病学
要点提示：
1•我国糖尿病患病率仍在上升,2015至2017年达到11.2%,各民族有较大差异，各地区之间也存在差异。
2.糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍处于低水平。
3.糖尿病人群中T2DM占90%以上。
第二章糖尿病的诊断与分型
要点提示：
1•空腹血糖、随机血糖或OGTT2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。
（A）
2.在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbA“可以作为糖尿病的补充诊断标准。
（B）
3•按病因将糖尿病分为T1DM.T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠期糖
尿病4种类型。
（A）
表3糖尿病的诊断标准
诊断标准
静脉血浆葡萄糖或HbA“水平
典型糖尿病症状
加上随机血糖
>11.1mmol/L
或加上空腹血糖
>7.0mmol/L
或加上OGTT2h血糖
>11.1mmol/L
或加上HbAu
>6.5%
无糖尿病典型症状者，需改日复查确认
注：
OGTT为口服葡萄糖耐量试验；HbAic为糖化血红蛋白。
典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹
血糖受损或糖耐量减低；空腹状态指至少8h没有进食热量
第三章2型糖尿病的三级预防
要点提示：
1.针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病。
（B）
2•如果空腹血糖＞6.1mmol/L或随机血糖＞7.8mmol/L，建议行
OGTT0（A）
3•糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以降低发生糖尿病的风险。
（A）
4•糖尿病前期患者强化生活方式干预效果不佳可考虑药物干预。
（B）
5.血糖控制目标须个体化。
（A）
6•对于合并其他心血管危险因素的T2DM患者，建议采取降糖、降压、调脂及合理应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。
（A）
7•对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相关专科进行治疗。
（B）第六章2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径
要点提示：
1.T2DM的治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂、体重的控制，抗血小板治疗和改善生活方式等措施。
（A）
2•对大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的HbAic控制目标为＜7%。
（A）
3.HbAic控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA"控制目标，反之则采取相对宽松的HbAic@标。
（B）
4.生活方式干预和二甲双弧为T2DM患者高血糖的一线治疗；生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终；若无禁忌证,二甲双弧应一直保留在糖尿病的药物治疗方案中。
（A）
5•—种降糖药治疗血糖不达标者，应采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗。
（A）
6•合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA.是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双弧的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。
（A）
7.合并CKD或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbAx是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双弧的基础上加用SGLT2i;合并CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。
（A）
一、2型糖尿病的综合控制目标
科学、合理的T2DM治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制（表7）。
表7中国2型糖尿病的综合控制目标
测量指标
目标值
毛细血管血糖（mmol/L）
空腹
4.4~7.0
非空腹
<10.0
糖化血红蛋白（%）
<7.0
血压（mmHg）
<130/80
总胆固醇（mmol/L）
<4.5
咼密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
男性
>1.0
女性
>1.3
甘油二酯（mmol/L）
<1.7
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
未合并动脉胡样硬化性心血管疾病
<2.6
合并动脉粥样硬化性心血管疾病
<1.8
体重指数（kg/m2）
<24.0
注:
1mmHg二0.133kPa
更为宽松
更为严格
HbA.7.0%
lc
7）丿〃谿七T雄心
▲图2成人2型糖尿病患者个体化糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标设定的主要影响因素
2.2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径
3.
合并ASCVD或有髙危因素•、心力袞臥CKD
HbAg不达标
HbA“不达标
基础談岛亲•餐时胰岛素.二岛素
注：
HbAic为糖化血红蛋白；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；
CKD为慢性肾脏病；DPP-4i为二肽基肽酶IV抑制剂；TZD为唾呼烷二酮；SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA为胰高糖素样肽J受体激动剂。
*高危因素指年龄》55岁伴以下至少1项：
冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄>50%,左心室肥厚；b通常选用基础胰岛素；。
加用具有ASCVD、心力衰竭或CKD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i;有心力衰竭者不用TZD
▲图32型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径
第七章2型糖尿病的医学营养治疗
要点提示：
1.T2DM及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病医学营养治疗的营养（医）师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导患者完成。
（A）
2•应在评估患者营养状况的基础上z设定合理的医学营养治疗目标和计划，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好。
（B）
二■膳食营养因素
（—）能量
建议糖尿病患者能量摄入参考通用系数方法，按照105~126kJ
（25-30kcal）-kg-i（标准体重）d】计算能量摄入。
再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等进行系数调整（表9）。
不推荐糖尿病患者长期接受极低能量（<800kcal/d）的营养治疗。
表9不同身体活动水平的成人糖尿病患者每日能量供给量［kJ（kcal）
/kg标准体重］
身体活动水平
体重过低
正常体重
超重或肥胖
重（如搬运工）
188-209（45-50）
167（40）
146（35）
中（如电工安装）
167（40）
125-146（30-35）
125（30）
轻（如坐式工作）
146（35）
104-125（25-30）
84-104（20-25）
休息状态（如卧床）
104-125（25-30）
84-104（20-25）
62-84（15-20）
注：
标准体重参考世界卫生组织（1999年）计算方法：
男性标准体重=［身高（cm）-100］x0.9（kg）;女性标准体重二［身高（cm）-100］x0.9（kg）-2.5（kg）;根据我国体重指数的评判标准,<18.5
kg/m2为体重过低,18.6-23.9kg/m为正常体重,24.0~27.9kg/m2为超重，＞28.0kg/m2为肥胖
第八章2型糖尿病的运动治疗
要点提示：
1.成人T2DM患者每周至少150min中等强度有氧运动。
（B）
2•成人T2DM患者应増加日常身体活动，减少静坐时间。
（B）
3•伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎行运动治疗。
（B）
T2DM患者运动时应遵循以下原则：
1•运动治疗宜在相关专业人员指导下进行。
运动前进行必要的健康评测和运动能力评估,有助于保证运动治疗的安全性和科学性。
4•如无禁忌证，每周最好进行2〜3次抗阻运动（两次锻炼间隔n48h）,锻炼肌肉力量和耐力。
锻炼部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度宜中等。
联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。
5•运动处方的制定需遵循个体化原则。
运动项目要与患者的年龄、病情、喜好及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。
运动可穿戴设备的使用（如计步器），有助于提升运动依从性。
运动前后要加强血糖监测,运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案,以免发生低血糖。
运动中要注意及时补充水分。
6•养成健康的生活习惯。
培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动、打破久坐行为、减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。
7.严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、増殖性视网膜病变、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。
8.T2DM患者只要感觉良好，一般不必因高血糖而推迟运动。
如果在进行剧烈的体力活动时血糖＞16.7mmol/L,则应谨慎，确保其补充充足的水分。
第九章戒烟
要点提示：
1•建议所有的糖尿病患者不要吸烟及使用其他烟草类产品及电子烟,并尽量减少二手烟暴露。
（A）
2•对于吸烟和使用电子烟的糖尿病患者，应将戒烟咨询及其他形式的治疗纳入常规的糖尿病诊疗和护理之中。
（A）
第十章高血糖的药物治疗
要点提示：
1.二甲双弧为T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。
（A）
2•磺腺类药物、格列奈类药物、*糖苜酶抑制剂、TZD、DPP-4i、
SGLT2i.GLP-1RA和胰岛素是主要联合用药。
（B）
3.T2DM患者HbAx不达标时可根据低血糖风险、体重、经济条件、药物可及性等因素选择联用药物。
（A）
4•无论HbAic水平是否达标，T2DM患者合并ASCVD、ASCVD高风险、心力衰竭或慢性肾脏病,建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。
（A）
二、胰岛素
要点提示：
1.T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗。
（A）
2.T2DM患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素。
（A）
3•对于HbAi~9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。
（A）
4•胰岛素强化治疗可以采用每天2~4次注射或CSII方法。
（A）
5.T2DM患者采用餐时+基础胰岛素（4次/d）与每日3次预混胰岛素类似物治疗的降糖疗效和安全性相似。
（A）
6.在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM）,出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
（A）
T2DM患者的胰岛素治疗路径见图4。
注：
HbAic为糖化血红蛋白；FPG为空腹血糖
▲图42型糖尿病患者的胰岛素治疗路径。
其中A为口服降糖药治疗
3个月后HbA〔&7.0%的2型糖尿病患者胰岛素治疗路径，B为新诊
断2型糖尿病患者HbAi“9.0%或FPG>11.1mmol/L的胰岛素治疗
路径
三、胰高糖素样肽J受体激动剂
表10中国上市的GLP-1RA的药代学和药效学特点
项目
通用名
艾塞那肽
利拉鲁肽
利司那肽
贝那鲁肽
商品名
百泌达
诺和力
利时敏
谊生泰
英文名
Exenatide
Liraglutide
Lixisenatide
Benaglutide
达峰时间
2.1h
8~12h
1.0~3.5h
19min
半衰期
2.4h
13h
3h
11min
规格
5、10mg/次预填
充笔（60次）
18mg预填充笔（可调剂量，分别为0.6、1.2、
1.8mg）
10、20pg/次预填
充笔（14次）
4.2mg笔芯
配合谊生泰注
射笔
用法
早晚餐前60minz
两次注射至少间隔
60min以上；皮下
注射
—天中任何时间；皮下注射
每日1次，每日任
何一餐前1h内；
皮下注射
三餐前5min；皮下注射
ra曰用重
5~10pg每日2次
0.6~1.8mg每
日1次
10-20pg每日1
次
0.1~0.2mg
每日3次
肾功能不
eGFR<30mimin'
终末期肾病不推
eGFR<30ml-rnin-
不适用
全时用药
1-（1.73m2）-1不
荐
1-（1.73m2）-1不
推荐
推荐
注：
GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；eGFR为估算的肾小球
滤过率；吃周微球表面结合的艾塞那肽释放，6〜7周微球内的艾塞那
肽释放
第十一章2型糖尿病患者的体重管理
一、体重管理策略
要点提示：
1•超重和肥胖成人T2DM患者的管理目标为减轻体重5%~10%。
（A）
2•超重和肥胖成人T2DM患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。
（A）
3.肥胖的成人T2DM患者尽量采用生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。
（B）
第十二章糖尿病相关技术
1.血糖监测
要点提示：
1•血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案,反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。
（A）
2.临床上血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、CGM、HbA"和GA。
（A）
3.TIR应纳入血糖控制目标。
（B）
2.胰岛素注射装置和注射技术
胰岛素治疗是糖尿病管理中不可或缺的组成部分，胰岛素注射技术是实施胰岛素治疗的基础。
全球注射技术调硏结果显示，缺乏注射技术教育、对注射技术掌握不够是血糖控制不佳的重要原因之一，也容易引起皮下脂肪增生、疼痛等多种并发症。
接受与胰岛素注射相关的教育，可使广大患者受益。
胰岛素注射的教育内容包括心理调节、注射治疗的方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选择、护理及自我检查、正确的注射技术、注射相关并发症及其预防、选择合适长度的针头、针头使用后的安全处置。
目前主要的胰岛素注射装置包括胰岛素注射笔（胰岛素笔或特充装置）、胰岛素注射器及胰岛素泵。
在为患者选择胰岛素注射装置时，应综合考虑患者的个人需求、实际情况和各种注射装置的优缺点，进
行个体化选择。
此外，还需要通过合适长度的针头将药物输送至皮下
组织内。
腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧是人体适合注射胰岛素的部位。
当皮肤表面到肌肉的距离小于或等于针头长度时，需要捏皮或调整注射角度，以提高注射安全性。
胰岛素注射可能会出现脂肪增生、脂肪萎缩、疼痛、出血、淤血和特发性皮肤色素沉着等并发症，为了尽可能减少并发症的发生，需定期轮换注射部位，包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换，以及避免针头重复使用。
三、胰岛素泵
要点提示：
胰岛素泵适用于T1DM患者、需要胰岛素泵治疗的T2DM及其他类
型糖尿病患者。
（A）
第十三章糖尿病急性并发症
一、糖尿病酮症酸中毒
要点提示：
1•酮体的检测推荐采用血酮，若不能检测血酮，尿酮检测可作为备用。
血酮体mmoL/L或尿酮体阳性（++以上）为DKA诊断的重要标准之一。
（B）
2•补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。
原则上先快后慢，第1小时输入生理盐水速度为15-20mlkg-1-hX—般成人1.0-1.5L）。
随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心功能、肾功能等调整。
推荐在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。
（A）
3•胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注（0.1Ukg-i-h-i）;重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg,随后以0.1Ukg-ih-i速度持续输注。
（A）
4•治疗过程中需监测血糖、血酮或尿酮，并根据血糖水平或血糖下降速度调整胰岛素用量。
（B）
5.血钾v5.2mmol/L并有足够尿量（>40ml/h）时即开始补钾。
（B）
6•严重酸中毒（pH<6.9）需适当补充碳酸氢钠液。
（B）
二、高渗性高血糖状态
要点提示：
1•补液是治疗HHS的首要措施，原则上先快后慢。
（A）
2•补液首选0.9%氯化钠，当血糖下降至16.7mmol/L时，需补充5%
含糖液。
（B）
3.HHS治疗中应适时评估有效血浆渗透压以监测治疗反应。
（B）
第十四章心血管疾病及危险因素管理
一、概述
要点提示：
1•糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素。
（A）
2.糖尿病患者至少应每年评估心血管疾病的风险因素。
（B）
3.对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管疾病和
死亡风险。
（A）
4.GLP-1RA和SGLT2i能够改善ASCVD。
（A）
三、心血管危险因素控制
（一）降压治疗
要点提示：
1•糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压,降压目标为＜130/80mmHg（1mmHg二0.133kPa）。
（B）
2.老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。
（B）
3•糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为＜135/85mmHgo（B）
4.糖尿病患者的血压水平＞120/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。
（B）
5•糖尿病患者的血压＞140/90mmHg可考虑开始降压药物治疗。
血压＞160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。
（A）
6•五类降压药物（ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性0受体阻滞剂）均可用于糖尿病合并高血压患者。
（A）
（二）调脂治疗
要点提示：
1.将降低LDL-C作为首要目标依据患者ASCVD危险高低将LDL-C
降至目标值。
（A）
2.临床首选他汀类调脂药物。
（A）
3•起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物。
（B）
4.ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C较基线降低50%作为替代目标。
（B）
5.如果空腹TG>5.7mmol/L,为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。
（C）
6.每年行血脂监测，药物治疗期间需定期监测血脂变化。
（C）
（三）抗血小板治疗
要点提示：
1•糖尿病患者合并ASCVD需应用阿司匹林（75-150mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。
（A）
2•对阿
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