病历质量奖罚制度新的.docx

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病历质量奖罚制度新的

关于下发《铜川矿务局中心医院病历质量考核奖惩制度》的通知

各科室：

医疗文书的书写质量不但是衡量医院医疗质量、医院管理水平的主要指标，更重要的是医疗文书已经作为医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据之一。

为了进一步提高我院病历书写质量，规范诊疗行为，保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，特制定了《铜川矿务局中心医院病历质量考核处罚细则》。

现下发给你们，请遵照执行。

医务科

2017年7月28日

铜川矿务局中心医院病历质量考核处罚细则（试行）

为进一步加强我院病历管理工作，防范医疗纠纷，提高病历书写质量，依据卫生部《病历书写基本规范2010版》和《医疗机构病历管理规定（2013版》等法律法规，在《铜川矿务局中心医院医疗质量考核管理标准（2012版）》的考核标准基础上给予增加、完善、修订，同时结合我院目前实际情况，制定以下考核处罚规定。

一、考核办法

1、质控科负责组织对运行病历质量进行检查考核，质控科和病案室负责对终末病历质量进行检查考核。

2、检查督导考核方式为通过计算机随机对运行病历抽取质控和下科质控、终末质控。

3、考核处罚依据为医务科、院感科和病案室在病历检查过程中发现的问题和缺陷。

4、考核处罚对象为出现病历质量问题的缺陷的责任人。

按照处罚金额的10%与科室主任进行兑现。

5、考核处罚方式为罚款、通报批评二种。

6、因病历质量问题出现医疗纠纷、投诉或事故，或因病历质量问题、内容缺陷导致我院在处理医疗纠纷、投诉或事故中处于不利地位时，将对责任人按照医院的规定严格处理，同时加大对科室主任考核处罚力度。

7、本规定中缺某项记录是指在检查时发现没有该份记录

或该份记录已经在电脑中完成但未打印。

某项纪录超时

是指在检查时该项纪录已经完成，但超过规定时限。

8、责任人因不可抗拒的原因不能按时限完成病历时，由科

室负责人安排完成，否则负责人按责任人标准处罚。

二、考核细则

第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝医疗安全不良事件、医疗纠纷、医疗事故的

发生。

第二条、病历书写必须按照《病历书写基本规范（2010版》认真书写，病历质量实行院、科、主管医师三级质量控制。

（1）没有书写门急诊病历扣责任人20元/份；因此造成医疗纠纷者由责任人自负。

（2）所有医学文书书写完成后，必须及时打印并录入病历，未录入病历的视为未完成。

（3）归入病案室的病历无科室二级质控的，扣罚责任人20元/份；

（4）普通住院患者，在病人出院后一周，病历必须100%送交病案室，逾期未交的按照病案室的规定处罚；遗失病历的扣1000元/份。

涉及医疗纠纷（事故）的病历在规定期限内未交或遗失的，按医院规定处理。

第三条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成及书写首次病程记录；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成及书写首次病程记录。

未及时完成扣80元/份。

第四条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

未按规定时限完成扣责任人50元/份。

第五条、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到X时X分。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

未按规范要求完成者扣责任人10元/份。

第六条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、病情评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

科主任、主任医师（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者的病情分析和诊疗措施提出指导意见，并审核签字。

未按规范要求完成者扣相关责任人20元/份。

第七条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、未按要求完成扣相关责任人50元/份。

第八条、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、病情评估、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

未按要求完成扣相关责任人30元/份。

第九条、住院≧30天，要有阶段小结（交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结）。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、病情评估、医师签名等。

未按要求完成扣责任人10元/份。

第十条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

未按要求完成扣责任人50元/份。

第十一条、普通会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录并记录到时分。

未按要求完成扣责任人30元/份。

第十二条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、手术风险评估、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

未按要求完成扣责任人25元/份。

第十三条、术前讨论记录是指三级以上手术及医院规定的重大手术。

手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

内容包括术前准备情况、手术指征、手术风险的评估、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

未按要求完成扣责任人50元/份。

重大手术未按照规定上报的，每例扣责任人80元/份。

第十四条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

未按要求完成的扣责任人50元/份。

第十五条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

未按要求完成书写或书写完成后手术者未签名扣相关责任人80元/份。

第十六条、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

未按规范要求完成扣责任人每人100元/份。

第十七条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术后病情评估等。

未按要求完成扣责任人20元/份。

第十八条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师在48小时内对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

未按要求完成扣责任人50元/份。

第十九条、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院病情评估、出院医嘱（服药指导、营养、膳食指导、康复训练指导等注意事项）、医师签名等。

出院记录交患者一份，须与病历中留存者保持一致。

未按规范要求完成者，扣责任人20元/份。

第二十条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生纠纷的在6小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

未按要求完成扣责任人100元/份。

第二十一条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

未按要求完成扣责任人100元/份。

第二十二条、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

未按要求完成扣责任人50元/份。

第二十三条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

未按要求完成扣责任人50元/份。

（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字）

第二十四条、手术及有创诊疗知情同意书是指在实施有创诊疗前，经治医师向患者告知手术及有创诊疗操作的医疗风险等相关情况，手术知情同意书中应告知患者替代方案。

并由患者（或授权委托人）签署是否同意手术及检查、治疗的医学文书。

并应当在操作完成后即刻书写有创诊疗操作记录。

未按要求完成扣责任人50元/份。

第二十五条、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸、腹腔穿刺等各种有创诊疗操作）的记录。

操作者应当在操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

未按要求完成扣责任人50元/份。

第二十六条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

未按要求完成扣责任人100元/份。

第二十七条、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误扣责任人100元/份。

仅有电脑印刷体姓名而无手签名的每处扣责任人5元/份。

终末病历质控为乙级病历的，扣责任人100元/份。

第二十八条、存档病历中严禁模仿他人签名，模仿他人签名者或上级医师查房记录签名者每份扣责任人80元/份。

病历中除手术、有创操作、输血同意书以外的所有需要病人/家属签字的记录单/同意书、委托书，病人/家属未签字（包括姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情、医师的签名）罚款20元/份。

第二十九条、本制度从宣布之日起执行。

医务科负责对本规定进行解释同时负责根据医院病历质量实际情况进行修订完善。

铜川矿务局中心医院

2015年7月1日