中央广播电视大学护理学专业李希1.docx
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中央广播电视大学护理学专业李希1
附表1中央广播电视大学护理专业护理计划
科别:
内五病室:
三床号:
7病案号:
201395804入院时间:
2014.6.4
一.一般资料
姓名:
方宇性别:
男年龄:
34民族:
汉族籍贯:
中国
婚姻:
已婚职业:
工人信仰:
无文化程度:
大专
资料来源:
病人入院方式:
步行可靠程度:
可靠病历记录日期:
2014.6.10
入院诊断:
急性胃肠炎伴中度脱水
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
1.主诉腹痛腹泻,恶心呕吐,乏力口干1天。
2.现病史:
入院前1天,病员进食不洁饮食后出现腹痛,以脐周隐痛为主,阵发性加剧,随后出现腹泻数次,开始为黄色稀便,随后为黄色稀水样便,每次量不详,伴恶心、呕吐数次,均为胃内容,非咖啡色、非喷射性,伴乏力口干明显,无粘液脓血便,无里急后重感,无头痛,无咳嗽,咯痰,无尿急,尿频,尿痛,无畏寒、发热,自服用“诺氟沙星”,腹痛、腹泻,症状无明显缓解,为求进一步诊治,现收入我科住院治疗。
自患病以来,患者精神食欲欠佳,大便数次,稀水样,小便量不详,休息差,体重未见明显变化。
(二)现在身体状况
1.饮食情况:
清淡良好
2.饮水情况:
良好
3.大便情况:
良好
4.小便情况:
良好
5.睡眠情况:
正常
6.自理程度:
正常
(三)既往身体状况
1.既往病史:
既往体质一般,曾患甲型肝炎,后经治愈,否认结核、冠心病、高血压病史;否认食物、药物过敏史,无手术外伤史,否认输血史,预防接种史不详,余各系统回顾未见明显异常
2.家族史:
无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
3.过敏史:
否认食物、药物过敏史
4.嗜好:
吸烟10+年,10-15支/天。
否认酗酒史
(四)心理社会状况
1.人格类型:
(请在相应的选项上划“√”)
√独立/依赖紧张/√松弛√主动/被动内向/√外向
2.精神情绪状态:
正常
3.对疾病和健康的认识:
基本了解
4.医疗费用支付形式:
社保
5.适应能力(病人角色):
正常
6.住院顾虑:
无
7.主要药物治疗(原则与药物名称):
还原谷胱甘肽vitc
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
血生化TG2.04mmol/l,凝血图无异常,血常规WBC10.3*10^9/l,CRP26.5mg/l,胸片无异常
四、体格检查(主要阳性体征)
血常规WBC10.3*10^9/l
五、目前主要治疗及护理
输液与饮食护理
六、护理计划单
日期
护理诊断
诊断依据
预期目标
护理措施
措施依据
评价
签名
2014.6.10
疼痛
腹痛
缓解疼痛
静脉补液治疗
医嘱
疼痛缓解
李希
七、护理记录
日期
护理记录
签名
2014.6.5
2014.6.6
2014.6.7
患者因“腹痛腹泻,恶心呕吐,乏力口干1天。
”于10:
29分门诊收入我科,步入病房,T36.4℃、P88次/分、BP138/78mmHg、R22次/分,自诉腰背部疼痛难忍,难以弯腰,遵医嘱给予一级护理、普食,卧床休息,积极完善相关辅助检查,静脉输入还原谷胱甘肽、VitC保肝对症治疗,临时予以肌肉注射胃复安对症,行入院宣教、健康指导,与家属沟通告知病情,患者及家属理解。
T36.2℃、P86次/分、BP122/66mmHg、R20次/分,今日继续予以静脉输入还原谷胱甘肽及VitC药物对症治疗,患者自诉恶心呕吐、腹痛腹泻,有所好转,嘱其适当饮水。
T36.4℃、P82次/分、BP124/68mmHg、R20次/分患者安静休息,自诉腹痛腹泻明显好转,嘱其多休息。
李希
李希
李希
八、出院指导
病因诱因
进食不洁饮食
临床表现
脐周隐痛为主,阵发性加剧,随后出现腹泻数次,开始为黄色稀便,随后为黄色稀水样便,每次量不详,伴恶心、呕吐数次,均为胃内容
主要治疗
一级护理,静滴头孢唑肟、帕珠沙星抗感染,补液维持电解质平衡,完善三大常规,大便培养,血生化,胸片,心电图,腹部彩超等检查,密切观察。
用药指导
静滴头孢唑肟、帕珠沙星抗感染,补液维持电解质平衡
饮食指导
清淡易消化饮食
功能锻炼
无
休闲指导
无
疾病预防
注意饮食卫生
自我调节
饮水,注意休息
可另附页
附表2:
中央广播电视大学护理专业见习报告
见习病种:
传染病;抑郁症
见习内容:
传染病分为甲类、乙类和丙类。
肺鼠疫是一种甲类传染病。
甲类传染病(2种)是指:
鼠疫、霍乱。
乙类传染病(26种)是指:
传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征)、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病(11种)是指:
流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。
抑郁症:
1、心境不佳:
患者心境程度由轻度心境不佳到忧伤、悲观、绝望,常常感到心情沉重,生活没意思,高兴不起来,郁郁寡欢,度日如年,痛苦难熬,不能自拔,甚至焦虑、易激动、紧张不安。
2、丧失兴趣:
患者常说“高兴不起来、情感麻木等等”,对任何事都兴趣索然,对既往爱好不屑一顾,常闭门独居,疏远亲友,回避社交。
3、自我评价过低:
过分贬低自己的能力,以批判、消极和否定的态度看待自己,把自己说得一无是处,前途一片黑暗。
强烈的自责、内疚、无用感、无价值感、无助感,严重时可出现自罪、疑病观念。
4、显著、持续抑郁状态:
注意力困难、记忆力减退、脑子迟钝、思路闭塞、行动迟缓,但有些病人则表现为不安、焦虑、紧张和激越。
5、消极悲观:
内心十分痛苦、悲观、绝望,感到生活是负担,不值得留恋,以死求解脱,可产生强烈的自杀念头和行为。
6、食欲减退、体重减轻:
多数病人都有食欲不振,胃纳差症状,美味佳肴不再具有诱惑力,病人不思茶饭或食之无味,常伴有体重减轻。
7、性功能减退:
疾病早期即可出现性欲减低,男性可能出现阳痿,女病人有性感缺失。
8、精力丧失,疲乏无力:
洗漱、着衣等生活小事困难费劲,力不从心。
病人常用“精神崩溃”、“泄气的皮球”来描述自己的状况。
收获和体会:
在实习当中我学会了以良好的品德去对待每一位病人,护士是白衣天使,救死扶伤
是我们工作职责,因此应具有良好的职业道德。
我们与患者是两个地位平等的个体,只
是社会分工的不同,对患者应象对待朋友亲人一样,为其创造整洁、舒适、安全、有序
的诊疗环境,及时热情地接待患者,用同情和体恤的心去倾听他们的诉说,并尽量满足
其提出的合理要求,施予人性化的医疗服务。
意见和建议:
积极预防传染病,乐观开朗多与人沟通从而拥有良好的心里素质。
要求:
不少于1000字。
另附页
附表2:
中央广播电视大学护理专业见习报告
见习病种:
精神分裂症
见习内容:
根据占主导地位的临床表现分为:
偏执型分裂症,青春型分裂症,紧张型分裂症,单纯型分裂症,末定型分裂症;根据所处疾病的病期和预后分为:
精神分裂症后抑郁,精神分裂症缓解期,精神分裂症残留期,慢性精神分裂症,精神分裂症衰退期。
精神分裂症的表现涉及多个方面,会有各种各样不同的表现,但每一位患者的表现仅是其中的个别症状,并不是要具备所有的症状。
如何根据表现进行诊断,祥见疾病诊断。
1疾病早期
大部分病人属慢性起病,工作的积极性和工作能力下降、学生学习成绩下降,对人冷淡,与人疏远,对外界事物不感兴趣,对家人不知关心照顾,生活懒散,敏感多疑,性格改变等。
部分病人可有失眠、头痛、头晕、无力、情绪不稳等不适感及神经症症状。
部分病例可急剧起病,临床上多表现为突然兴奋、冲动,言语凌乱,行为紊乱,片断幻觉和妄想。
2思维联想障碍
表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性,是精神分裂症最具有特征性的症状。
患者整段的谈话或写作内容缺乏逻辑性,叙述不很切题,不能围绕谈话的中心思想明确表达意义,与其交谈有十分困难的感觉,使人感到迷惑不解(思维松驰)。
语句之间缺乏联系,言语凌乱(思维破裂)。
患者在说话时联想突然中断,脑内一片空白,之后转换为新的话题(思维中断)。
同时感到思维被抽走(思维被夺)。
在脑中突然涌现一连串的联想(思维云集或强制性思维)。
有时感到脑子里的想法不是自己的,是外界强加的,是别人借自己的脑子思考问题(思维插入)。
上述情况下患者伴有明显不自主感,不受自己控制。
患者在思考时感到自己的思想同时变成了言语声,自己和他人都能听到(思维化声)。
自己的想法被扩散出去,所有人都知道(思维扩散)。
)
患者的逻辑推理过程离奇古怪,荒谬离奇(逻辑倒错)。
将一些普通的词句、动作、符号赋予特殊的意义,除患者外旁人无法理解(病理性象征性思维)。
创造字、词或符号,并赋予特殊的意义(语词新作)。
慢性患者和以阴性症状为主的患者,语量少,言语简单,言语内容贫乏,缺乏主动言语(思维贫乏)。
思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏构成了精神分裂症的阴性症状群
3思维内容障碍
主要表现为妄想。
妄想是一种病理性的歪曲信念,这种信念与客观事实、所受教育水平、文化背景等不相符合,甚至荒谬离奇,但患者确坚信不疑,无法被说服,也不能亲身的经历加以纠正。
妄想是精神分裂症最常见的症状之一,可出现各种妄想,部分病人妄想非常突出。
在疾病初期,患者对某些明显不合理的想法可能将信将疑,随着病情的发展,与病态的信念融为一体,自己不能识别。
关系妄想、被害妄想是最多见的妄想,患者感到自己受到威胁,无根据地认为有人想陷害、破坏、谋害自己,进行跟踪、监视等(被害妄想)。
患者感到周围发生的事都与自己有关,是针对自己的,认为周围的人都在说他、议论他(关系妄想)。
患者感到自己的思维、情感、行为及躯体运动受外人或外界某种力量控制,不受自己的控制(被动体验,被控制感,影响妄想)。
认为自己的想法和所做的事别人就都已知道(内心被洞悉感)。
认为自己的父母不是亲生父母(非系统妄想)。
坚信某异性对自己产生了爱情(钟情妄想)。
坚信爱人对自己不忠,另有外遇(嫉妒妄想)。
无根据地夸大自己的能力、地位、财富(夸大妄想)。
突然发生,与患者的经历、现实环境无关的病理性信念(原发性妄想)。
患者突然对正常的知觉体验产生妄想(妄想知觉)。
4幻觉
幻觉指在客观现实中并不存在某种事物的情况下,患者却感知到他的存在,是精神分裂症的常见症状。
最常见的幻觉为幻听,周围没有人说话,患者却听到有说话声。
以言语性幻听多见,内容为评论性、争论性、命令性或思维鸣响(患者想到什么,就有一个声音讲出他所想的内容)是具有特征性意义的幻听,较持续存在的言语性幻听也具有诊断价值。
其它类型的幻觉有视幻觉、触幻觉、味幻觉、嗅幻觉、内脏幻觉等。
5情感障碍
患者对周围事物情感反应缺失,早期为细致的情感缺失,如对亲人的关心体贴(情感平淡),严重时对涉及自身利益的重大事漠不关心,对一般人都感到烦恼痛苦的事,患者无相应的情感反应(情感淡漠)。
还可表现情感与周围环境不协调,无原因自笑,很难与患者进行情感沟通。
上述症状为精神分裂症特征性症状。
6意志行为障碍
表现孤僻离群、被动退缩、缺乏主动性和积极性,整日无所事事,生活懒散,无高级意向要求(意志减退),工作、学习、交往没有兴趣,能力明显下降,社会功能受损。
还可出现愚蠢、幼稚、怪异行为。
较轻时患者表现少语、少动,行为迟缓,严重时不吃、不喝、不语、不动,伴肌张力增高(紧张性木僵)。
在木僵状态时,可以突然出现兴奋、冲动、行为杂乱(紧张性兴奋)。
紧张性木僵和紧张性兴奋组成紧张症状群紧。
7自知力
自知力指对自己疾病和表现的认识能力。
患者对幻觉、怪异的想法和行为意识不到是病,患者不能认识到自己精神活动有问题,不能意识到自己的病态变化,否认有病,无自知力。
收获和体会:
在实习当中我学会了以良好的品德去对待每一位病人,护士是白衣天使,救死扶伤
是我们工作职责,因此应具有良好的职业道德。
我们与患者是两个地位平等的个体,只
是社会分工的不同,对患者应象对待朋友亲人一样,为其创造整洁、舒适、安全、有序
的诊疗环境,及时热情地接待患者,用同情和体恤的心去倾听他们的诉说,并尽量满足
其提出的合理要求,施予人性化的医疗服务。
意见和建议:
合理应对精分患者,避免歧视,教导其乐观开朗多与人沟通从而拥有良好的心里素质。
要求:
不少于1000字。
另附页
附表3:
中央广播电视大学护理专业危重病人护理计划
一般资料:
1+周前患者再次受凉后出现咳嗽、咳大量黄脓痰,咳嗽乏力,痰不易咳出,伴声音嘶哑及心悸、胸闷等不适,偶感畏寒、发热、多汗,无咯血及痰中带血
姓名邱正禄床号10性别男年龄73体重卧床
医疗诊断1、鼻咽癌化放疗后伴肺、脑转移、骨转移(中度癌痛)
2、阻塞性肺炎
3、低蛋白血症
4、中度营养不良
目前病人基本病情:
咳嗽、咳大量黄脓痰,咳嗽乏力,痰不易咳出,伴声音嘶哑及心悸、胸闷等不适,偶感畏寒、发热、多汗
护理内容:
(时间、生命体征、循环系统、呼吸系统、入量、出量、病情及处理等内容)
2014.6.2016:
00T36.4℃、P82次/分、BP124/68mmHg、R20次/分患者精神差,咳嗽较前有所好转,咳血性粘液痰,痰粘稠不易咳出,氧饱和度波动在84-90%之间,查体:
T38.7℃、P98次/分、BP176/94mmHg,双下肢水肿,患者进食差,遵医嘱静脉输入哌拉西林他唑巴坦钠予以抗炎治疗,卡文及水溶性维生素+脂溶性维生素营养支持治疗,口服厄贝沙坦降低血压,静脉微泵泵入硝酸甘油对症治疗,物理降温一次,密观患者病情变化及生命体征。
2014.6.2017:
00T38.9℃、P92次/分、BP162/88mmHg、SPO294%患者安静卧床休息,静脉用药顺利进行中,无不良反应,肌肉注射柴胡2ml,床档加护。
2014.6.2018:
00T38.4℃、P86次/分、BP156/86mmHg、SPO296%协助患者饮水20ml。
2014.6.2019:
00T38℃、P84次/分、BP150/84mmHg、SPO298%协助患者翻身至左侧卧位,遵医嘱予以物理降温一次。
2014.6.2020:
00T37.5℃、P80次/分、BP142/80mmHg、SPO299%协助患者翻身至平卧位进食,米汤80ml。
2014.6.2021:
00T37.2℃、P82次/分、BP138/78mmHg、SPO298%协助患者翻身至右侧卧位。
2014.6.2022:
00T36.6℃、P80次/分、BP142/80mmHg、SPO299%静脉补液顺利进行中,无不良反应。
2014.6.219:
00T36.3℃、P84次/分、BP134/78mmHg、SPO299%患者精神欠佳,咳嗽、咳痰较前明显改好转,咳白色粘液痰,痰粘稠不易咯出,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,未闻及明显哮鸣,心律齐,双下肢不肿。
患者进食欠佳,今停哌拉西林他唑巴坦钠治疗,继续营养支持等治疗,密观患者病情变化及生命体征。
患者双足轻度水肿,自诉进食差,活动后心累胸闷,压疮评分14分,给予及时更换污染被服,清洁皮肤,指导患者绝对卧床休息,有效呼吸方法,保持床档使用状态。
护理评价:
达到预期目标
要求:
书写一位病人完整的危重病人护理计划。
另附页