JCI员工手册.docx

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JCI员工手册

JCI员工教育手册

  目 录

 IPSG国际患者安全目标

ACC可及和连贯的服务

 PFR病人和家属的权利………………………………………………………………

 AOP患者评估………………………………………………………………………… 

COP患者服务…………………………………………………………………………

 ASC麻醉和手术患者服务……………………………………………………………

 MMU药品的管理和使用………………………………………………………………

 PFE病人及其家属的教育………………………………………………………………

 QPS质量改进与病人安全………………………………………………………………

 PCI感染的预防和控制…………………………………………………………………

 FMS设施管理和安全……………………………………………………………………

 SQE员工的资格和教育…………………………………………………………………

 MCI信息和信息交流的管理…………………………………………………………

 GLD主管、领导和指导…………………………………………………………………

医院宗旨：

弘扬红十精神，为人民健康服务。

医院愿景：

以人为本，打造国际化精品医院。

InternationalPatientSafetyGoal IPSG

国际患者安全目标

1、你如何确保正确的诊断和治疗给了正确的病人?

 ·至少使用两种方法核对病人身份：

病人姓名和住院号（门急诊病人用磁卡号）。

核对病人腕带，询问病人姓名。

 ·病床号只作为第三个辅助确认。

2、接到电话通知检验危急值，接电话者须：

 ·在“危急值登记本”上写下日期、时间、病人姓名及病历号（住院号）、检查项目及其结果、报告者的姓名或工号。

 ·复读（readback）记录的信息

 ·进行核对

 ·记录人员签名

3、医院是否有电话医嘱和口头医嘱?

 ·医院不允许电话医嘱

 ·口头医嘱只在抢救等紧急状态时采用。

护士口头复述、医生确认后，才执行医嘱。

抢救后，必须及时补记医嘱和病程录。

4、病房里有高浓度的氯化钾吗?

 ·病房内不能储备高浓度电解质（如氯化钾、浓度>0．9％的氯化钠、硫酸镁等）。

 ·ICU和心胸外科可储备高浓度氯化钾。

标识清楚，分开放置，单柜上锁。

5、如何保证正确的病人、正确的部位、正确的操作／手术?

 ·所有多节段和分左右侧的手术均需要进行手术部位标记，统一以“yes”标记。

 ·使用手术前的核对清单。

 ·手术病人切皮前，手术医生、麻醉医生、手术室护士一同进行术前确认程序（TimeOut）。

 1）核对病人的身份（2种以上）

 2）手术部位

3）手术体位

4）手术器械

6、预防医院内感染最有效的方法是什么?

 ·洗手（至少l5秒；取下手表和手链）

 ·洗手指征：

1）无菌操作前后；

2）接触不同病人前后；

3）同一病人从污染部位到清洁部位；

4）接触血液、体液、分泌物、排泄物、有破损的皮肤；

5）接触污染的物品和环境后；

6）脱去手套后；

7）离开病房、医院或诊室前。

 ·可用消毒型擦手剂替代洗手，但当手上沾有血液、体液时应先用肥皂和流动水洗手。

7、如何进行多重耐药菌感染患者的隔离?

 ·l米隔离、单间隔离或同种耐药菌集中隔离；

 ·准备接触隔离病人，或进入隔离病人所在的环境时，要戴手套、穿隔离衣；

 ·做好环境消毒，特别是经常接触的环境。

8、你是否接受过有关病人安全的教育?

 ·病人的安全教育主要有：

预防病人跌倒、药物的安全使用、院内感染的控制和预防。

 ·通过小册子、宣传单、参加讲座、网上知识学习。

9、如何预防病人跌倒?

有无评估措施?

 ·入院时均需进行跌倒／坠床评估危险因素筛查。

 ·对有跌倒风险的病人采取措施：

 1）采用“警示牌”（床头和腕带），

 2）告诉病人和家属有关预防跌倒措施，

 3）床栏的使用，

 4）环境安全：

照明、地面干燥等。

AccessandContinuousofCareACC可及和连贯的服务

l、病人是从门诊还是急诊收住院的?

记录在哪里?

 ·体温单上注明“急诊入院”；

 ·病历中有记录。

2、门诊病人病情重而需住院，但病区无空床，如何处理?

 ·门诊医生首先联系急诊观察室医生／护士，如有空床将病人收住观察室，待病区有床位时转入病房；

 ·观察室无空床，医生可建议病人去其它医院治疗。

3、最近你接触的儿童病人是什么时侯?

 病人几岁?

 ·一般病房不收治儿童病人（14岁以下）。

 ·神外4W，神内15W，26W收治4岁以上患者；

 ·门急诊：

皮肤科、手外科、神内科、神外科收治4岁以上患者。

4、病人需要住院时，应向病人或家属做哪些说明?

 ·医生开具入院登记卡时，需告知病人或家属以下内容：

住院的原因，．治疗计划，大致费用，可能的治疗结果及其他有助于病人或家属做出决定的信息。

5、主诊医生和主管医生，如何定义?

 ·主诊医生是病人医疗小组中的负责医生。

担任副主任医师3年以上，目担任临床工作10年以上。

 ·主管医生是病人医疗小组中的所有有资质的医生。

6、不同科室、专业人员间是如何协调，为病人提供服务的?

 ·医院有会诊知道，包括院内会诊、院外会诊和全市大会诊。

 ·会诊记录，包括营养和康复会诊都记录在病程录中。

 ·医生和护士之间有定期的共同查房和大交班。

7、病人到其它部门检查时，如何转送病历?

 ·由医院工作人员携带病历并陪同。

8、如何为语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利就诊?

 ·病人来院后，根据其语言交流情况，可安排家属陪伴，可用画图和卡片等帮助沟通。

 ·医院有熟悉常用外语和方言的员工名单及联系方式；还可与有关单位联系寻求帮助。

9、什么特殊情况下可以转科?

描述病人转科流程

 ·病情需要他科治疗。

 ·主管医生确定转科时间，通知转入科室。

 ·转运前评估病人并记录，准备合适的转运工具。

 ·护士携带病历陪护转运，重危病人医护一起陪护。

 ·转入病房的护士立即评估病人，同时通知医生。

 ·转出科室的医生必须在病人转出前完成转科小结；接收科室的医生必须重开医嘱，并完成接科记录。

l0、描述病人转院流程：

 ·主管医生与病人或者家属协商，开出会诊单，医务处联系接收医院。

知晓对方医生的姓名和联系方式。

告知病人的信息、转院的原因、诊断治疗等。

 ·主管医生决定病人何时适合转院，开出出院医嘱，完成出院小结（一式三份）。

 ·由转出医院负责病人转院期间的安全：

由熟悉病人病情并有资质的医务人员负责病人转运。

 ·由120急救中心转运时，急救中心人员负责病人转运期间的监护和安全。

 ·转院过程中发生病情变化，应先治疗，再转送相应病房治疗。

 ·转院后该病人的服务职责由接收医院负责。

ll、描述病人的出院流程：

 ·护士根据出院医嘱做好预报，通知患者及其家属。

 ·出院前医生、护士做好出院指导。

征询病人意见。

 ·为病人出院所需的交通工具提供相应帮助。

 ·出院小结一式厩份，一份给病人，一份放病历中。

l2、对从外院转入的病人，需要了解哪些基本信息?

 ·转入前获取：

病人基本信息、转院原因、诊断治疗、转出医院主管医生及联系方式。

l3、病人出院时提出能否帮助解决交通工具?

你如何解决?

 ·如果病人是危重病人，联系l20护送。

 ·病人在出院时病情稳定，可联系出租车

l4、哪些情况属于是重病人转运?

应做哪些准备工作?

 ·生命体征不稳定（单纯发热除外）；

 ·意识改变；

 ·抽搐l

 ·气管内插管；

 ·使用镇静药后有意识抑制等改变；

  ·携带有刨压力监测管（如有创血压监测）；

 ·静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物（如升血压药物，呼吸兴奋剂）。

 ·转运前准备：

开具医嘱；备氧气枕及相应的生命体征监护仪器；开通留置的静脉通路，对于大出血病人，应保持两路以上的静脉通路。

l5、哪些情况下禁止转运病人?

·心跳、呼吸停止；有紧急气管插管指征，但未插管；血液动力学极其不稳定，但未使用药物控制病情。

l6、病人在住院期间可以请假吗?

·病人在住院期间原则上不得请假离院。

·因特殊情况请假，由病人或委托人向主治以上医生请假。

主治医生根据情况决定是否准假。

·医生须告知病人及委托人离院期间的注意事项和需要承担的可能后果。

·病人或委托人以及主治医生在病程录E签字。

·告知护士长或者当班护士，并做相应记录。

·病人回病房时，护士记录时间并进行包括T、P、R等等评估

l7、出院计划包括哪些因素?

·在72小时谈话中涉及到出院计划

·告诉病人大致的住院时间、合适的交通工具、出院后去向、出院后病人的照顾人员等。

l8、病人如何获得有关出院后持续治疗的信息?

·在出院小结中详述出院指导，并口头告知病人或其委托人。

PatientandFamilyRightsPFR病人和家属的权利

l、病人有哪些方面的权利?

·生命权、健康权、身体权、隐私权、知情同意权等。

2、病人就医时应获得哪些方面知情同意，如何获得?

·“入院卡”：

入院前医生须告知病人或其委托人住院原因、初步诊疗计划、预计费用、预期治疗效果；

·“入院须知”：

获得常规知情同意；

·“医患谈话记录”：

人院72小时内告知病人相关治疗信息；

·病人或其委托人有权决定治疗（同意或拒绝）。

·各类知情同意书，包括：

1）     各类手术，麻醉；

某些创伤性和高风险的检查和治疗：

血管造影、取材活检、骨髓穿刺、纤维支气

管镜检、各类内镜检查等；

2）输血及血制品；

3）新业务和新技术；

4）临床试验；

5）化疗和放疗；

6）部门规定的须给予知情同意的其他情况。

3、术前应向病人及其家属告知并解释哪些内容?

·手术风险和预期效果，可能发生的并发症；术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险t术中需要的内植物。

其它可供病人选择的手术和非手术疗法；

4、对那些无法自己保管财物的病人，医院有何措施?

·入院处告知病人，勿将非必需的贵重物品及私人财物等带入病房。

·特殊情况下需要医院代为保管私人财物时，护士按相关程序清点、封存、登记。

·当病人物品遗失时，与医院保卫处联系。

5、病人／家属如何履行知情同意?

·病人具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容告知病人，必须履行书面手续的由病人签字。

·对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等病人，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。

·在下列情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权：

1）病人虽具有完全民事行为能力，但如实告知可能造成病人不安，进而影响诊疗工作；

2）病人不能理解或不愿了解各项诊疗措施·

3）授权委托人优先按照病人配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后循序依次担任。

无直系或近亲属的病人，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任；

4）病人以授权的方式指定委托代理人，并由双方（病人和其授权委托人）按医院规定在授权书上签名。

该授权委托人代表病人行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。

6、如何接待受虐、疑似虐待的病人?

·受虐待的病人是指各种事件（主要指遭受暴力或强暴）的受害者。

1）     视情况通知科主任、医务处、保卫处，夜间华山医院JCI员工教育手册及节假

日通知行政总值班，及时报警。

2）对这些病人实施保护，专人看护；

7、如何识别和尊重病人的价值观和信仰?

·病人入院时，由护士评估病人的宗教信仰。

·有特殊饮食偏好的病人，由医生联系营养师给予相应适当的饮食。

·有宗教需求的病人，医院提供宗教／精神支持的宗教人士的名单及联系电话。

8、病人／家属拒绝接受或要求终止治疗，应做好哪些工作?

·向病人及其家属做好解释工作，在病程录中记录；

·拒绝或终止治疗可能会产生的后果；

·病人及其家属对其决定所应承担的责任；

·其它可供选择的治疗方案；

·病人或家属签名。

9、急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理?

·一般由主管医生提出医疗处置方案，并在病历上写明紧急处理的必要性，由主诊医生和主管医生两人签名，报医务处批准、备案，夜间和节假日，由两位值班医生签名，报医院总值班批准、备案。

lO、如何在工作中保护惠者隐私和信息保密?

·病区黑板一一无病人个人资料，

·病房交接班一一无家属、病员、其他无关人员

·病史夹放指定位置，无关人员不得翻阅，

·病房完成病人信息录入后，及时退出信息界面；

·治疗操作时，拉上围帘·

·转运病人无病人身体隐私暴露l

·公共场所（电梯、食堂）医务人员不得私下交流病人隐私信息，

·门诊一室一医一患l门诊设置l米线，

ll、病人在洗手间内发生意外或需帮助时，护士如何知晓?

·洗手间内有报警装置

·巡视病房时关注患者去向。

·病房有备用钥匙可打开任何房间。

l2、医院哪个部门负责员工保健，如何开展?

·防保科：

1）每年全院职工健康体检、女职工妇科体检。

2）新员工岗前体检。

3）根据（（血源性病原体职业暴露管理制度》，负责员工针刺伤和传染病的预防、管理、监督、跟踪随访、登记资料汇总。

4）负责放射防护日常监督工作；做好有关放射防护培训，从业人员岗前培训、在岗人员每2年一次培训。

13、医院如何受理病人投诉／纠纷?

·医务处、门诊客户服务中心、护理部、急诊等相关科室等。

·接待人员做好投诉笔录，填写《患方来访受理记录单》，医务处统一归档。

·一般的医疗纠纷受理后，接待部门调查了解情况，会同相关医务人员与患方沟通、协商处理。

·重大的医疗纠纷或突发事件，接待部门应及时逐级上报领导、调查核实情况并转交医疗质量与安全专家委员会讨论，择日以口头或书面形式回复。

l4、作为教学医院，如何告知医学生参与病人的诊疗活动?

·住院须知告知患者：

“本院为教学医院，您需要配合相关教学活动”。

诊疗过程中应口头告知。

l5、如病人及家属要捐献器官或组织时，医院如何处理?

·我院开展人体器官移植项目，包括肝脏、肾脏的尸体和活体移植，有任何有关器官移值方面的问题，可与相关医务人员沟通。

l6、如何告知患者和家属她们在医院拥有的权利?

·门诊、急诊区域公示患者和家属的权利；

·“入院须知”有患者和家属享有权利的描述。

l7、死亡病人家晨对死因有疑义。

如何处理?

·家属对死因有异议，涉及或怀疑凶杀、自杀等情况，应及时报告医务处，夜间及节假日由值班医生报告医院总值班，由他们报警。

将病人物品保持原样，等待公安人员到场。

AssessmentofPatientAOP患者评估   

l、文化、宗教需求的评估如何体现?

·“护理入院评估”有文化程度、宗教信仰、特殊饮食评估。

2、新病人入院后。

多久完成初次评估?

初次评估内容?

·医生首次病程录、护士护理入院评估均须8小时内完成。

·初次评估包括健康史、体格检查（见“首次病程录”）、心理状况、社会状况（见“护理入院评估”）和经济因素（见“病史首页”）等方面的内容，并考虑到病人的某些需求，如教育、出院计划及其它会诊的需求。

教育需求见“健康教育记录单”。

3、病人营养和康复筛查记录在哪里?

如何进行筛查的?

·“护理入院评估”的营养、康复评估栏。

·筛查流程：

护士对新入院病人进行营养康复筛查一一对有营养总分>3分、康复阻性的病人，通知治疗小组医生一一医生评估后决定是否需要会诊一一营养师、康复医师在接到会诊单后24h内会诊。

4、哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估?

·语言沟通障碍的病人

·儿童

·老年人

·受虐待的病人

·临终病人

·疼痛病人

·有潜在的自杀意图病人

5、对老年病人有无评估?

·“护理入院评估”，有关于评估听力和视力的项目。

·跌倒评估：

年龄≥65岁为跌倒风险因素。

6、护理病史的评估频率?

·按医嘱进行生命体征观察并记录。

·大手术至少三天九班，小手术者一天三班。

·I级护理病人，每天评估并记录

·Ⅱ级护理病人，每周二次评估并记录

·Ⅲ级护理病人，每周1次评估并记录

·发生病情变化时由当班护士及时记录

7、如何获得病人既往的就诊记录或住院记录?

·本次住院的门急诊病历复印后放在住院病史中；

·询问病人及家属，要求其提供以往的门急诊病历；

·到病史室借阅其以往的住院病历。

8、病人在外院的影像学或实验室检查，是否采纳?

·酌情参考病人在30天内在本院或其他医院完成的评估结果，如门急诊病历记录、检验报告、放射影像资料及其报告等原始资料，并在必要时把这些资料保存、复印或记录在病历中。

如期间病人有病情变化或根据诊疗需要，则应对病人进行重新评估。

·按上海市卫生局规定，二级甲等以上医疗机构（包括二级甲等）之间属互认项目的医学影像检查和医学检验结果，原则上应互相认可。

9、在你开出某一项检查申请单后需多久可以得到报告?

·检验：

详见医生工作站的《样本采集手册》。

·放射：

X线片急诊30分钟内出报告；门诊2小时出报告；CT、MR及特殊检查均在检查第2个工作日下午4：

30前发出报告。

·超声：

检查结束后即刻（30分钟内）出报告。

10、哪些情况下需对病人每天评估?

·新人院3天以内；各类手术后3天以内；I级护理病人、当天开具新医嘱或者检查出报告的病人。

ll、值班医生资质?

院内外会诊人员资质?

·值班医生必须是本院执业医生。

第一值班由住院医生及以上资格的医生担任医生；第二值班由高年住院医生及以上资格的医生担任；咨询班由副主任医师及以上资格的医生担任。

·院内会诊原则上由主治及以上本院医生担任。

院外会诊必须由主治医生以上本院医生担任。

l2、普通会诊，急诊会诊分嗣应在多少时闻内完成?

·普通会诊在24小时内，病房急会诊在6小时内，急诊室会诊3分钟内有回复， 10分钟内到急诊室。

l3、疑难病侧讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论的要求?

·入院两周，经三级查房仍未确诊者为疑难病例，疑难病例应在入院两周内进行讨论。

·危重病例，应在报病危后三日内进行讨论。

·死亡病例讨论一般在病人死亡后一周内进行，特殊病例应及时讨论。

尸检病例待出具病理报告后进行，但不迟于两星期。

l4、门急诊病人入院前需要哪些评估?

·患者入院前必须在本院完成门急诊评估，并记录：

主诉、现病史、体检、辅助检查、诊断、收入院。

入院处将复印入院前最后一次评估记录。

15、急诊病人离院前需要什么评估?

·医生需要记录病人离院时的一般情况。

CareofPatientCOP患者服务

1、如何对病人提供同质服务?

·有统一的疾病诊疗、护理规范，对相同疾病的病人提供相同的治疗和护理服务。

·同样资质的医生和护士管理病人；

2、CPR／ACLS培训吗?

多久必须重新培训?

·所有接触病人的工作人员都应该接受心肺复苏（CPR）培训，有效期为2年。

·麻醉、ICU、急诊一等相关急救单位与小组必须进行高级生命复苏（ACLS）的培训，有效期为2年

3、使用约束具的指征?

由谁给病人使用约束具?

·病人因认知障碍可能阻碍治疗，或有伤害自己或他人的行为；

·由护士决定给病人使用约束具。

4、使用约束具的注意点?

·尊重病人的尊严。

·尽量避开输液部位、手术切口及皮肤陂损处。

·呼叫器放于病人手可触及处。

·Q2h评估。

5、医院规定哪些病人为高风险病人?

·年龄》70岁老人；

·年龄《l4岁儿童；

·昏迷病火，

·自杀／其它行为紊乱病人；

·需要生命支持的病人（如使用机械通气）；

·传染性疾病病人；

·免疫抑制病人；

·残疾人，受虐待的病人包括各种事件的受害者。

6、高风险医疗服务项目?

·急诊；

·各类手术；

·麻醉或镇静操作；

·血液透析；

1）输血或者输血制品。

7、营养液开封后，如不能—次用完，如何处理?

·标明病人的姓名、住院号和床号后，放入冰箱冷藏室，24小时内用完。

24小时后须弃去。

8、你如何对病人进行疼痛管理?

·疼痛筛查方法：

1）主要按照“0～10数字分级法”评估疼痛

2）采用“Wong—Baker面部表情量表法”

3）昏迷等意识障碍病人使用FLACC量表评估。

·疼痛评估内容：

1）评估疼痛性质、部位、强度、持续时间及发生频率等。

·具体实施：

1）病人入院8小时内，护士进行首次疼痛筛查，每天2PM疼痛评估，记录于体温单。

2）首次主诉疼痛，或疼痛评分>3分的病人，护士及时报告医生，由医生决定处理措施并在疼痛评估表上签字。

3）评分≥5分，护士q4h评估疼痛。

4）静脉或肌内注射镇痛药物后30分钟、口服用药后l小时再评估，持续使用镇痛药物的每4小时评估。

9、终末期病人特殊需求处理?

·按（（临终关怀制度》评估，主要内容包括：

1）寻找导致症状缓解或加重的因素；

2）关注病人的生理舒适需要

3）关注病人／家属的精神需求和宗教信仰；

4）为病人、家属提供支持性治疗或姑息性治疗：

10、发现病人长时间不在病房，应如何处理?

·发现病人无故不在病房1小时，应该报告医生。

医护共同寻找，联系家属。

·持续寻找病人2小时无结果，逐层汇报。

保卫处或者医院行政总值班组织人员在院内外寻找失踪病人，并报警。

·当班护士记录有关病人失踪情况及寻找病人所采取的措施，并填写上报表。

1l、病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，如何处理?

·发现者立即进行CPR，并呼救，由病房医生决定是否需要急救小组成员到场。

l2、如何呼叫抢救小组?

·通知总机呼叫急救小组。

·急救小组人员：

当日内科总值班、当日外科总值班、当日麻醉科值班医生、当日急诊部值班医生、当日急诊部值班长。

l3、输血前检查哪些指标?

·ALT、梅毒、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti—HBe、Anti-HBc、Anti—HCV、．Anti—HIV1l／2。

l4、输血中有哪些注意事项?

·不得加入其他药物，不得使用机械泵

·先慢后快，根据情况调整输注速度

·医生／．护士随时观察病人

l5、如果怀疑溶血性或细菌污染性输血反应，如何处理?

·立即停止输血，报告上级医生；

·重新核对；

·立即给患者验血；

·如怀疑细菌污染，抽取血袋中血液做细菌学检验；

AnesthesiaandSurgicalCareASC麻醉和手术患者服务

l、病人进行中深度镇静时的流程：

·在病程录中记录生命体征、意识情况、镇静治疗指征、镇静治疗计划（根据成人和小儿特点决定镇静治疗用药、用药方式、监护计划）；

·必要时做相关检查，如心电图与胸片等；

·开具用药和监护医嘱；

·口头告知病人或委托人。

2、哪些药物被认为是中深度镇静药物?

·静脉注射下列药物被认为是中深度镇静药物：

丙泊酚、咪达唑仑、地西泮、氯丙嗪、异丙嗪。

3、进行镇静治疗对医生有哪些要求?

·使用精麻类药物进行浅镇静治疗，医师应经过精麻药物使用规范的培训；

·中深度镇静，病区应当备有监护设备，医生要经过镇静治疗的培训；

·如果有困难，请麻醉科会诊。

4、病人手术后的护送程序?

·手术结束后，由麻醉师决定是否送病人到麻醉恢复室（PACU）