胰腺癌一病一品参考模板.docx
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胰腺癌一病一品参考模板
胰腺癌护理流程
胰腺癌护理方案
一、术前护理
1、热心接——“金色关爱”
责任护士按照“护士入院介绍标准程序”对每位患者进行入院介绍。
责任护士对有皮肤黄染的胰腺疾病患者进行皮肤黄染及瘙痒程度的评估、给予皮肤护理指导，如修剪指甲，避免抓挠，需要时遵医嘱外涂止痒药物等，第一时间对金色皮肤患者以“金色关爱”。
同时，针对腹部疼痛的患者，进行疼痛程度评估，并给予相应的缓解疼痛的健康教育，与医生协商疼痛控制方法，遵医嘱给予止疼药物。
此外，通过营养评估，了解患者的营养状况，指导患者合理饮食，以缓解不适，增加营养储备，以迎接手术。
针对有不良情绪的患者，使用心理量表评价患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题，并给予及时疏导，使患者以良好身体和心理状态迎接手术。
对于胰岛细胞受损的患者，监测血糖变化，及时发现异常并报告医生。
2、耐心讲——“认识神秘岛”
责任护士结合“健康教育图册”里的图片向胰腺疾病患者介绍胰腺这个“神秘岛”的位置和功能，胰腺疾病的临床表现和体征，术前各种化验、肿瘤标记物测定、CT、核磁等的意义和检查前注意事项等。
二、手术护理
1.爱心访——“手术前后访视”
（1）术前访视：
术前一日由负责该台手术的巡回护士进行访视。
护士访视前认真阅读医疗和护理病历，了解手术和麻醉方式及患者的基本情况等。
进入病房首先主动做自我介绍，消除护患间的陌生感，然后讲明来意。
借助《健康教育资料》介绍手术室的环境、医疗仪器设备；麻醉手术体位及其皮肤消毒范围；术中的体位及术野消毒范围。
说明配合手术的一些注意事项，鼓励患者提出所关心的问题并给予解答。
根据患者的心理状态，进行适当的心理疏导，认真评估患者的理解能力和接受能力，及时纠正患者的误解，使患者正确理解相关手术知识和信息。
主动询问并解答患者疑问，征询患者术中需求。
（2）术后访视
术后1-5天，由巡回护士到病房回访，询问患者术后的一般情况，
观察患者的精神状态、生命体征，止痛泵使用情况、止痛效果和副作用情况。
关注患者的术后恢复情况；解答患者及家属提出的问题；鼓励患者早期活动和功能锻炼，争取早日康复。
同时征求患者及家属对手术室护理工作服务的意见与建议，制定整改措施，不断提高护理服务质量。
2.诚心帮——“温暖手术间”
（1）帮助熟悉环境：
当病人进入手术室时，手术室环境、设备对于病人来说非常陌生，使其处于恐惧、忐忑、不安、紧张、无助的状态下，此时护士一句温馨的问候，一双微笑的眼睛，一个细小的动作都可以使其消除恐惧的心理，缓解其紧张的情绪。
因此手术室护士主动给病人以热情的关怀，态度真诚，亲切，语言温柔，委婉，安慰体贴关心照顾病人，用通俗易懂的语言介绍环境，询问患者的基本情况，告知他对仪器设备发出的响音，不要紧张。
在做麻醉的时候，帮助病人摆好体位，陪护在病人的身旁，细声地告知麻醉时每个步骤的感觉以及麻醉产生的效果。
（2）帮助摆放体位：
手术开始，根据手术需求，护士将病人摆好手术需要体位，此时，除了要使病人处于功能位，防止神经肌肉的损伤，还要在各个容易产生压疮的部位垫上琼脂垫或棉垫，例如，为减少腔镜手术患者术后肩痛的发生率，缝制了肩垫；为减少阴道式手术患者截石体位造成对腘窝部位的压迫，缝制了腘窝垫。
防止术后压疮的发生。
（3）帮助保暖：
第一、手术间的温湿度设定在要求的范围内；第二、术中输液从恒温箱中拿取接近体温的液体；第三、血液制品加温后输入；第四、腹腔冲洗液使用温度37-40℃的液体；第五、等医生准备消毒时才将病人身上盖的被子移开，随时为患者盖好被子，进行保暖的同时，也保护了患者的隐私；第六、配备暖风机及电热毯，使患者享受到温暖而舒适的服务；第七、为防止患者头颈肩受凉，制作U型披肩，加以保暖。
三、术后护理
1.耐心讲——“4S术后宣教”
“4S”即“Smile，Standard，Specialty,Satisfaction”
“Smile”：
微笑。
责任护士以亲切的微笑开始术后的宣教，给患者以心理的安慰，缓解因术后不适带来的焦虑等情绪。
“Standard”：
标准。
责任护士以“患者健康教育计划”为标准统一讲解时间，以“护士用健康教育资料”为标准统一讲解内容。
“以患者健康教育记录单”为依据，为患者提供连续化和标准化的健康教育。
“Specialty”：
专业。
责任护士以专科知识为背景，在术后评估的基础上，为患者提供专业的术后健康指导。
内容包括术后饮食、活动、伤口保护、各种引流管、输液管路的注意事项、预防压疮、血栓、管路滑脱、肺部感染、坠床和跌倒等全程健康指导。
“Satisfaction”：
满意。
责任护士以患者满意为健康教育的最终目标，根据患者不同文化背景和接受程度，以个体化的语言耐心讲解，以达到患者知、信、行的效果。
2、细心观——“眼观六路”
细心观其变、细心观其神、细心观其管
细心观其言、细心观其行、细心观其心
责任护士观察胰腺术后患者的生命体征、血糖、电解质的变化情况，观察皮肤黄染变化情况，观察患者有无心慌、出汗等低血糖表现，及时发现异常并告知医生。
责任护士观察胰腺患者术后的神志，以发现嗜睡、谵妄等意识障碍。
责任护士观察胰腺术后患者的管路是否通畅，引流液的颜色、性质和量，以及时发现活动性出血、胰漏和胆漏等情况。
责任护士对胰腺术后患者的语言和行为进行观察，以判断患者的配合程度和心理状态，及时发现患者焦虑、抑郁等不良心理状态，并给予疏导。
3、诚心帮——“加油，您可以”和“康复在于运动”
（1）“加油，您可以”
责任护士向患者讲解自我照顾能力训练对康复的重要意义，鼓励患者做力所能及的事情。
在胰腺术后患者完全不能自理期间，为患者提供全部个人卫生照顾和生活照顾。
在患者病情允许的情况下，鼓励和指导患者逐步恢复部分自理能力，不能自理部分仍由护士完成，最终使患者自理能力恢复至最好状态，树立康复和回归社会的信心。
同时为预防术后肺部感染，责任护士帮助患者术后早期半卧位、指导患者雾化吸入方法、咳痰方法和咳痰时保护伤口的方法，需要时帮助患者排背并帮助患者保护伤口。
（2）“康复在于运动”
责任护士与医生共同制定胰腺患者术后的活动方案，实施术后六小时开始的“早期介入，快速康复”活动计划，帮助患者制定术后活动康复时间表，进行床上翻身，四肢活动，半卧位，坐位到床边坐位，床边站立到行走的循序渐进的康复计划。
护士帮助和指导患者各个阶段的活动，帮助患者第一次坐起和下床，督导患者活动情况，随时调整活动计划。
通过科学运动以预防血栓、压疮、跌倒和管路滑脱等。
4、温馨送——“7×24小时咨询”
责任护士在患者出院前向胰腺疾病患者进行出院指导，讲解出院后饮食、活动、复查等注意事项，讲解需要随时就医的症状，同时送上胰腺疾病患者出院指导宣传页，内容包括饮食、运动、用药、复诊等内容。
带有营养管出院的患者，讲解营养管居家护理注意事项，并送上“带营养管出院患者出院指导”宣传页，同时送上“外一病房出院患者联系卡”，上有病房电话和责任护士姓名。
患者对疾病、康复和家庭照顾有任何疑问均可以打电话咨询，病房承诺为患者提供“7×24小时温馨咨询服务”。
5、爱心访——“专业访视一线牵”
责任护士在胰腺疾病患者出院一周内进行电话访视，访视内容包括
（1）伤口是否愈合良好？
（2）饮食是否避免暴饮暴食和油腻食物？
（3）是否有定期检测血糖和尿糖？
（4）是否有腹胀、腹痛、黄疸等症状？
（5）是否有发热、贫血、乏力、进行性消瘦等症状？
（6）营养管是否固定良好？
是否灌注？
是否通畅？
责任护士记录访视结果，针对存在问题给予指导，并填写随访登记表。
四、胰腺癌特色护理
（1）“引流管SAFE计划”——引流管专科护理品牌
1）内涵
SAFE:
安全：
引流管护理的核心护理目标，确保患者的引流管百分百安全
S/A/F/E分别代表：
Smoothly：
通畅：
确保患者的引流管百分百通畅
Accurately：
精确：
确保患者的引流液计量百分百准确
Fastness：
牢固：
确保患者的引流管百分百固定牢固
Education：
教育：
确保对患者的引流管百分百指导到位
最终达到让患者百分百放心的引流管专业护理品质
2）具体计划
①管理措施：
“四化”：
“普及化”、“标准化”、“常规化”、“制度化”
●引流管专科护理理论“普及化”：
由主治医生讲解各手术常见引流管位置及正常异常引流情况。
●引流管专科护理操作“标准化”：
更换引流袋，测量引流量，挤压引流管方法统一培训。
●引流管护理交班“常规化”：
交班挤压引流管，观察引流液，确保不出现引流管脱出，确保引流通畅。
●引流管的异常情况上报“制度化”：
建立引流液异常情况上报制度，明确引流管脱出、引流液异常颜色、性质、量上报标准。
通过“引流液对照卡“统一各种引流液颜色和性质的描述，配备精确量筒测量引流量。
②实施方法：
“第一时间到位”
●术前——引流管的第一时间健康教育
患者术前，责任护士结合制作的“引流管健康教育图册”，向患者讲解术后可能留置的引流管的名称、位置、作用、引流液颜色和量的可能变化等内容，并使患者了解引流管的重要性，做好术后体表带有引流管的心理准备。
●术后——引流管的第一时间安全护理
✓从手术室回到病房床单位时，第一时间实现引流管的“双固定”：
透明贴膜一级固定于患者身上，别针二级固定于床单上。
并让患者自己伸手摸到引流管的走向，看到引流管的固定位置，指导患者手活动远离引流管。
✓协助患者术后第一次翻身时，第一时间实现引流管的“双保护”：
指导患者翻身时一手压住透明贴膜固定的位置，一手握住引流管，不要折、压、拉引流管。
✓协助患者术后第一次下床时，第一时间实现引流管的“双操作”：
下床时指导患者将引流袋别在裤子上，固定位置低于引流管出口。
由护士操作一遍后，再由患者自己操作一遍，确保固定方法和固定位置正确。
●出院——引流管的第一时间电话指导
每位带引流管出院的患者，由责任护士负责引流管出院指导，并发放“带引流管出院患者爱心提示卡”，内容包括病房的联系方式和日常注意事项。
如果患者遇到任何有关引流管的问题，都可以第一时间联系病房，由护士给予电话指导。
（2）“360安全营养卫士”——空肠造瘘营养专科护理品牌
1）内涵
由“3个卫士”负责实施：
责任护士，N3护士，护士长
从”6个维度进行护理：
①强化三个培训，夯实基础
②强化三个操作，统一标准
③强化三种标识，保证安全
④强化三个方法，保证通畅
⑤强化三个度，预防并发症
⑥强化三种形式，延伸服务
最终达到胰腺疾病患者空肠营养护理“0”风险
2）具体计划：
①强化三个培训，夯实基础
由主治医对全体护士培训，内容包括：
营养评估培训、肠内营养并发症培训，肠内营养液知识培训。
②强化三个操作，统一标准
由护士长和带教组长对全体护士进行肠内营养护理专科操作培训，内容包括营养泵操作、冲管操作、经肠内营养管给药操作的培训。
③强化三种标识，保证安全
对肠内营养患者的床旁标识进修完善，内容包括：
肠内营养液袋上的病人信息标识，营养泵管上的标识和悬挂的肠内营养的标识。
④强化三个方法，保证通畅
由护士长和带教组长培训护士保证营养泵管通畅的三个方法，内容包括:
每日更换营养泵管，每班检查肠内营养管完整通畅，每4小时冲管。
⑤强化三个度，预防并发症
用加温器保证营养液适合的“温度”、每月检查营养泵保证准确的“速度”，每日评估患者的“舒适度”，有无并发症，如有无腹胀、腹痛和腹泻等。
⑥强化三种形式，延伸服务
采用电话访视、发放出院联系卡，发放宣传材料三种形式，对肠内营养的患者进行延伸服务。
五、附胰腺癌护理应用量表
一、观察引流液颜色对照卡（表1）
外一病房患者疼痛连续评估记录表（表2）
床号姓名性别年龄入院诊断手术日期
1.疼痛评分方法
□面部表情评分法：
适用于儿童
□数字评分法：
适用于成人
2.疼痛连续评估记录表
日期
分值
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
疼痛部位
疼痛性质
护理措施
护士签字
说明：
疼痛部位：
①左上腹②右上腹③左下腹④右下腹⑤左胸部⑥右胸部⑦其他
疼痛性质：
⑴钝痛⑵锐痛⑶绞痛⑷胀痛⑸灼痛⑹牵扯痛⑺放射痛⑻隐痛⑼其他
护理措施：
A安静环境B舒适体位C腹带保护D指导保护伤口方法E自控止疼泵F遵医嘱给药G听音乐分散注意力H其他
外一病房患者自评焦虑量表（SAS）（表3）
床号姓名性别年龄手术日期
请您仔细阅读每一个陈述，根据您一周的实际感觉做出回答。
请在所选的数字下面打“√”。
序号
项目
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
大部分或全部时间
1
我觉得比平时容易紧张或着急。
2
我无缘无故地感到害怕。
3
我容易心里烦乱或觉得惊恐。
4
我觉得我可能将要发疯。
5
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。
6
我手脚发抖打颤。
7
我因为头痛、背痛和颈痛而苦恼。
8
我感觉容易衰弱和疲乏。
9
我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
10
我觉得心跳得很快。
11
我因为一阵阵头晕而苦恼。
12
我有过晕倒发作，或觉得要晕倒似的。
13
我吸气、呼气都感到很容易。
14
我的手脚麻木和刺痛。
15
我困为胃痛和消化不良而苦恼。
16
我常常要小便。
17
我的手脚常常是干燥温暖的。
18
我脸红发热。
19
我容易入睡，并且一夜睡得很好。
20
我做恶梦。
外一病房患者自评抑郁量表（SDS）（表4）
床号姓名性别年龄手术日期
请您仔细阅读每一个陈述，根据您一周的实际感觉做出回答。
请在所选的数字下面打“√”。
序号
项目
偶无
有时
经常
持续
1
我感到情绪沮丧，郁闷。
2
我感到早晨心情最好。
3
我要哭或想哭。
4
我夜间睡眠不好。
5
我吃饭像平时一样多。
6
我的性功能正常。
7
我感到体重减轻。
8
我为便秘烦恼。
9
我的心跳比平时快。
10
我无故感到疲劳。
11
我的头脑像往常一样清楚。
12
我做事情像平时一样不感到困难。
13
我坐卧不安，难以保持平静。
14
我对未来感到有希望。
15
我比平时更容易激怒。
16
我觉得决定什么事很容易。
17
我感到自己是有用的和不可缺少的人。
18
我的生活很有意义。
19
假如我死了，别人会过得更好。
20
我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西。
外一病房患者营养风险筛查NRS-2002评估表（表5）
一、患者资料
床号
姓名
性别
年龄
病历号
身高（m）
体重（kg）
体重指数（BMI）
白蛋白（g/L）
临床诊断
二、首次营养筛查
序号
评估内容
是
否
1
是否BMI＜20.5？
2
患者在过去三个月有体重下降吗？
3
患者在过去一周内有摄食减少吗？
4
患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？
以上问题只要有1项回答为“是“，则直接进入下一步营养监测。
如所有问题均回答为“否”，则应每周重复调查。
三、营养监测
损害程度
分数
得分
疾病状态
正常营养需求
0
骨盆骨折、慢性病患者合并有以下疾病：
肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤
1
腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
2
颅脑损伤、骨髓抑制、重症监护患者
3
营养状态
正常营养状态
0
3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%
1
2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%
2
1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L＝或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%
3
年龄
年龄＜70岁
0
年龄≥70岁
1
营养风险筛查总分
四、处理
□总分≥3.0：
患者有营养不良的风险，需营养支持治疗
□总分＜3.0：
若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况
护士签字：
时间：
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