11项核心考核制度.docx
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11项核心考核制度
文件类别：
护理核心制度
分级护理制度
修订日期：
2015.12.1
文件编号：
DZCH-N-A-019
试行日期：
2015.12.5-2016.3.5
修改次数：
2
执行日期：
2016.3.6
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。
护理分级分为四个级别：
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1.护理分级方法
1.1患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。
1.2护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。
1.3依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。
1.4临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
2.护理分级依据和护理要点
2.1特级护理
2.1.1分级依据：
符合以下情况之一，可确定为特级护理：
2.1.1.1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
2.1.1.2病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；
2.1.1.3各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。
2.1.2护理要点：
2.1.2.1严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2.1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
2.1.2.3根据医嘱，准确测量出入量；
2.1.2.4根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、
压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
2.1.2.5保持患者的舒适和功能体位；
2.1.2.6实施床旁交接班。
2.2一级护理
2.2.1分级依据：
符合以下情况之一，可确定为一级护理：
2.2.1.1病情趋向稳定的重症患者；
2.2.1.2病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
2.2.1.3手术后或治疗期间需严格卧床的患者；
2.2.1.4自理能力重度依赖的患者。
2.2.2护理要点：
2.2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.2.2.2根据患者病情，测量生命体征；
2.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
2.2.2.4根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、
压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
2.2.2.5提供护理相关的健康指导。
2.3二级护理
2.3.1分级依据：
符合以下情况之一，可确定为二级护理：
2.3.1.1病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
2.3.1.2病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
2.3.1.3病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
2.3.2护理要点：
2.3.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.3.2.2根据患者病情，测量生命体征；
2.3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
2.3.2.4根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；
2.3.2.5提供护理相关的健康指导。
2.4三级护理
2.4.1分级依据：
符合以下情况之一，可确定为三级护理：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
2.4.2护理要点：
2.4.2.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.4.2.2根据患者病情，测量生命体征；
2.4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
2.4.2.4提供护理相关的健康指导。
附表1：
Barthel指数（BI）评定量表
附表2：
自理能力等级
表1Barthel指数（BI）评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
/
2
洗澡
5
0
/
/
3
修饰
5
0
/
/
4
穿衣
10
5
0
/
5
控制大便
10
5
0
/
6
控制小便
10
5
0
/
7
如厕
10
5
0
/
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
/
Barthel指数总分：
分
注：
根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“∨”
表2自理能力等级
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41～60分
大部分需要他人照护
轻度依赖
总分61～99分
少部分需要他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
注：
依据Barthel指数（BI）评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级
文件类别：
护理管理制度
护理查对制度
修订日期：
2015.12.1
文件编号：
DZCH-N-A-020
试行日期：
2015.12.5-2016.3.5
修改次数：
2
执行日期：
2016.3.6
一、医嘱查对制度
1.处理医嘱，应做到班班查对。
2.处理医嘱及查对者，均须签全名。
3.临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。
4.长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。
5.对有疑问的医嘱，必须向医师核对无误后方可执行。
6.抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。
抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。
7.护士长参与每周总查对医嘱一次，并签名。
二、服药、注射、处置查对制度
1.服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名。
至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。
对新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，有陪同人员时由陪同人员陈述患者姓名。
三查：
操作前查、操作中查、操作后查。
九对：
对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。
2.清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。
同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
水剂、片剂注意有无变质。
3.摆药后需经第二人核对无误后方可执行。
4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用需经过双人核对，用后保留空瓶。
5.发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。
6.观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。
三、饮食查对制度
1.每日处理医嘱后，按护理单查对床头饮食卡、一览牌饮食标记。
2.发放特殊饮食时，应准确核对患者身份，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认为正确的患者发放特殊饮食。
3.患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。
四、输血查对制度
1.输血前须两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的信息完全一致。
严格执行“三查八对”：
三查：
查血液有效期、血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、输血装置是否完好。
八对：
对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容。
2.两人核对无误后于输血记录单上签字。
3.床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。
五、手术查对制度
1.进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、所带的术前、术中用药以及病历与资料等。
2.所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。
3.查对手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。
4.查对无菌包内、外无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。
5.三方核查：
手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术医师、麻醉师、护士三方核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。
6.器械物品核对：
手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。
7.对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。
8.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后交由巡回护士，再次核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理标本袋标签待检。
六、供应室查对制度
1.准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。
2.器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指示卡是否达标，包外标签内容是否齐全完整，并分类放置。
3.发放各类无菌用品时，要查对名称、数量、消毒日期、包装完好性。
4.收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量及清洁处理情况。
七、标本采集查对制度
1.医生下达医嘱后，主班护士审核无误后，提取打印化验条码。
2.采集标本前经2人核对（姓名、性别、床号、住院号、病区、检验项目）无误后，将条形码粘贴于相应标本容器上。
3.采集者床边确认患者身份，并询问患者是否符合检查要求，无误后正确采集标本。
4.标本注入容器前，再次确认患者身份及检验项目，确保无误。
标本采集后，按要求送检
文件类别：
护理管理制度
护理人员值班与交接班制度
修订日期：
2015.12.1
文件编号：
DZCH-N-A-023
试行日期：
2015.12.5-2016.3.5
修改次数：
1
执行日期：
2016.3.6
1.各科室由护士长安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。
2.根据科室情况实行APN或AN排班，在此基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理调配本科室护理人员。
3.各科室需设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。
在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。
4.每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。
在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
5.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。
各班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
6.实行床边交接班，交接不清不得下班。
交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。
接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生的问题或物品遗失，应由接班者负责。
7.交班内容：
7.1患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、
大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。
7.2医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及后续工作。
7.3查看昏迷、瘫痪等危重患者皮肤情况，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
7.4备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品（毒
麻、精神药品）及抢救药品的数量，器械、仪器的数量、功能状态等。
7.5交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。
8.晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均应准时到会，认真听取夜班交班报告，交接内容及要求如下：
8.1夜班护士汇报患者情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明扼要、重点突出。
8.2护士长布置当日重点工作，传达各项会议精神。
8.3在保证交班质量的基础上，晨会交班应于15分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影
响正常护理工作。
9.遇有下列情况时，不得进行交接班：
9.1遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班）。
9.2交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参加交接班时。
文件类别：
护理管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度
修订日期：
2015.12.1
文件编号：
DZCH-N-A-024
试行日期：
2015.12.5-2016.3.5
修改次数：
1
执行日期：
2016.3.6
1.护理文件书写严格按照《山东省护理文件书写规范》规定执行。
2.护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成。
3.护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
4.体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单、血压记录单、监护记录单等归病历保存。
5.护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公护士或值班护士负责管理，各班人员均须按照管理要求严格执行。
6.住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。
白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
7.病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。
8.病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。
外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
9.病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案室保管，办公室护士做好病历整理和登记。
10.病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。
病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属
文件类别：
护理管理制度
临床危急值报告管理制度
修订日期：
2015.12.1
文件编号：
DZCH-N-A-028
试行日期：
2015.12.5-2016.3.5
修改次数：
1
执行日期：
2016.3.6
“危急值”（CriticalValues）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
一、“危急值”报告制度的目的
（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。
（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
二、“危急值”项目及报告范围
（一）心电检查“危急值”报告范围：
1、心脏停搏；
2、急性心肌梗死；
3、致命性心律失常：
①心室扑动、颤动；
②室性心动过速；
③多源性、RonT型室性早搏；
④频发室性早搏并Q-T间期延长；
⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；
⑥心室率大于180次/分的心动过速；
⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；
⑧心室率小于40次/分的心动过缓；
⑨大于3秒的停搏
⑩低钾u波增高。
（二）医学影像检查“危急值”报告范围：
1、中枢神经系统：
①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
②硬膜下/外血肿急性期；
③脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水；
④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
2、脊柱、脊髓疾病：
X线检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓重度损伤。
3、呼吸系统：
①气管、支气管异物；
②肺压缩90%以上的液气胸，尤其是张力性气胸；
③肺栓塞、肺梗死。
4、循环系统：
①心包填塞、纵隔摆动；
②急性主动脉夹层动脉瘤。
5、消化系统：
①食道异物
②消化道穿孔、急性肠梗阻
③急性胆道梗阻
④急性出血坏死性胰腺炎
⑤肝胰脾肾等腹腔脏器出血
6、颌面五官急症：
①眼眶内异物
②眼眶及内容物破裂、骨折
③颌面部、颅底骨折。
7、超声发现：
①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；
②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；
③考虑急性坏死性胰腺炎；
④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；
⑤晚期妊娠出现羊水过少≤5cm，合并胎儿呼吸、心率过快（＞160bpm）或过慢（＜120bpm）；胎儿及附属物血流异常。
⑥心脏普大并合并急性心衰；
⑦大面积心肌坏死；
⑧大量心包积液合并心包填塞。
（3）检验“危急值”报告项目和警戒值
项目低值高值
Hb<60g/L>190g/L
PLT<50*109/L>1000*109/L
WBC<2.0*109/L>28*109/L
PT<5.0Sec>28.0Sec
INR>4.5
APTT>100Sec
D—二聚体>1500ug/L
纤维蛋白原<1g/L>10g/L
K+<2.5mmol/L>6.5mmol/L（标本溶血除外）
Na+<110mmol/L>160mmol/L
CL-<70mmol/L>130mmol/L
TCO2<10mmol/L>40mmol/L
Ca2+<1.5mmol/L>3.2mmol/L
血磷<0.3mmol/L2.5mmol/L
GLU<2.5mmol/L>33mmol/L
BUN>25mmol/L
总胆红素>342umol/L
肌酐>654mmol/L
乳酸脱氢酶>1000U/L
肌酸激酶>1000U/L
AMS（血）>500U/L
AMS-U（尿）>2500U/L
血液细菌培养阳性，（血培养仪报警后，立即涂片观察，发现任何细菌）。
脑脊液涂片检菌阳性，（发现任何细菌、真菌、原虫）。
细菌培养及药敏：
培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌感染；耐碳青霉烯类的肠杆菌科。
（四）、病理科
1、病理检查结果是临床医师未能估计到的病变，有可能引起不良后果者。
2、恶性肿瘤出现切缘阳性。
3、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。
4、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
三、“危急值”报告程序和登记制度
（一）患者“危急值”报告程序
1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。
2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。
负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。
事后及时记录处置细节。
3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
4、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。
四、登记制度
“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。
谁接收，谁记录”的原则。
各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
五、质控与考核
临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。
科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。
医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
文件类别：
护理管理制度
护理查房与病例讨论制度
修订日期：
2015.12.1
文件编号：
DZCH-N-A-028
试行日期：
2015.12.5-2016.3.5
修改次数：
1
执行日期：
2016.3.6
1.护理查房、病例讨论范围包括：
病情危重病例、危及生命、特殊病例、难度较大及大手术、新开展的手术以及死亡病例等。
2.病区护理查房每月1次；需多专业协作讨论的病例，上报护理部，由护理部组织、协调。
护理部组织全院护理查房每季度1次、病例讨论，。
3.病区护理查房、病例讨论由护士长或责任护士主持，全科护士参加；全院护理查房、病例讨论由护理部或护士长主持。
4.讨论时由责任护士汇报病历，介绍患者病情、目前存在的护理问题、采取的护理措施等，并提出问题。
参会的护理人员根据患者的病情并结合患者的护理情况，进行综合分析、找出护理上存在的不足，并提出改进措施。
做好护理查房、病例讨论记录。
文件类别：
护理管理制度
手术安全核查制度
修订日期：
2015.12.1
文件编号：
DZCH-N-A-028
试行日期：
2015.12.5-2016.3.5
修改次数：
1
执行日期：
2016.3.6
为规范我院手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据卫计委办公厅制定的《手术安全核查制度》，特制定《德州市立医院手术安全核查制度》。
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按
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