例低钾血症诊断经过.docx
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例低钾血症诊断经过
1例低钾血症诊断经过（已公布结果）
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低钾血症骨折肌无力高血压截瘫低钾血症的鉴别诊断可难可易，特别是在基层医院，辅助检查有限，基本上常见原因可以诊断，疑难的就难以找到答案了，这个病例的确诊经过比较曲折，所以拿出来给各位战友分享，并鼓舞新入的年轻医生：
只要你努力，你不会逊于任何一个专科医生！
1个月前，接到院内病例讨论通知，是1例高坠伤术前讨论，作为新成立8个月的ICU科室，也有幸被邀请去，最初不以为然（患者45岁壮年男性（非高龄），建筑工地工人（心肺功能没问题），中午突然从脚手架上跌落，生命体征平稳，腰椎爆裂性骨折，预计的手术时间不大于4小时---这些情况基本上术后可以不转入ICU），唯一让骨科主任担心和不解的问题是：
入院后血钾最低1.6mmol/L，因此这次讨论请了院内几乎所有内科系主任和内分泌专业医师。
这次讨论时患者的资料比较有限，但是大家还是可以说说自己的看法：
45岁男性，高坠伤2小时入院，既往无肌无力发作病史，无高血压病史，查体：
神志清楚，血压正常，呼吸平稳，皮肤湿润，汗多，上肢肌力正常（腰椎骨折，下肢已有截瘫，下肢肌力1-2级），心率偏快110次/分，无突眼，甲状腺未扪及。
讨论前去问诊患者自述口干，无肢体麻木、无力感，入院后暂禁食24小时后已给以少量流质饮食，入院至讨论时约48小时内，静脉及口服共补钾5g。
辅助检查：
入院后两次电解质：
K1.6\1.8mmol/L，Na135\129mmol/L,CL94\98mmol/L,Mg0.5\0.4mmol/L。
血糖正常。
心电图正常。
血气分析：
PH:
7.48PCO2:
45mmHgPO2:
80mmHgHCO3:
33.3mmol/LBE:
4mmol/LSO2:
96%。
低钾的病因？
给出思路吧
一周后公布答案
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xueyuan165editedon2012-08-1411:
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北京医信横通管理咨询公司招聘项目经理【转帖】临床病例系列七：
发热1周（已公布结果，多图讨论继续）【转帖】临床病例讨论系列九：
1例低钾血症诊断经过（已公布结果）回复：
【转帖】临床病例讨论系列九：
1例低钾血症诊断经过（已公布结果）
jessexie
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碱中毒低钾血症吞咽障碍腹泻肠梗阻碱中毒慢性心力衰竭肝硬化急性肾小管坏死心力衰竭低钾血症就那么几个原因：
1.摄入不足：
食物中一般不会缺钾，当吞咽障碍、长期禁食时，不能摄入正常的需要量，就会引起缺钾。
正常人每日需要摄入钾3-4克，摄入不足2-3周后可引起低钾。
2.丢失过多：
体内的钾可自消化道和肾脏丢失。
自消化道丢失：
严重的呕吐、腹泻、高位肠梗阻、长期胃肠引流,可丢失大量消化液,因而发生缺钾（一般消化液中钾浓度和血浆相似，胃液和大肠液则较高）。
呕吐失钾的机理比较复杂，除随消化液中丢失钾外,还由于醛固酮的分泌和碱中毒的缘故使钾自肾脏排出。
经肾丢失：
醛固酮分泌增加（慢性心力衰竭、肝硬化、腹水等）、肾上腺皮质激素分泌增多（应激）、长期应用糖皮质激素、利尿剂、渗透性利尿剂（高渗葡萄糖溶液）、碱中毒和某些肾脏疾病（急性肾小管坏死的恢复期）等都是钾丢失的因素。
3.分布异常：
钾从细胞外转移到细胞内，当这一转移使细胞内外钾浓度发生变化时，就会出现低血钾。
如应用大量胰岛素或葡萄糖时,促使细胞内糖原合成加强，可引起血钾决低。
此外，碱中毒时,细胞内的氢离子进入细脑外液,同时伴有钾、钠离子进入细胞内以维持电荷平衡,也能引起血钾降低。
当心力衰竭或由于大量输入不含钾的液体，亦可招致细胞外液稀释，使血清钾降低。
一些内分泌疾病以及遗传性疾病造成的低钾都是从以上3个方面演变过来的。
具体本例患者我认为
1.基本的病史询问及查体排除了患者有内分泌及遗传性疾病造成低钾血症的可能。
2.本例患者总归才48小时，而且已经补钾5克，这一点基本排除摄入不足的原因。
而且患者有摔伤病史及手术史，局部组织坏死，也可以有的钾的释放。
3.本例患者没有发生消化道丢失的现象。
4.患者的血钾很低，但是心电图却没有异常表现。
当然心电图和血钾不是成必然的联系，但这样低的血钾，在文献上查到的资料，基本上都是肯定会引起心电图异常，有生命危险的。
重点需要考虑1.钾的丢失以及分布异常。
2.送检血样本存在问题：
抽血是从正在补液的静脉通路里抽血的或者是留置的深静脉导管里抽血的。
1.目前已经有的证据是患者血气分析提示存在代谢性碱中毒，这个可以造成两个结果，即可能存在碱中毒促使钾自肾脏排除，同时碱中毒也促进钾的细胞内外重新分布。
2.创伤、手术----应激刺激使肾上腺皮质激素分泌亢进，促进尿钾排出增多，从而导致低血钾。
3.但是患者的血镁也偏低，血镁偏低的情况下肾小管上皮细胞Na+k+ATP酶活性降低，导致钾重吸收减少，从而导致低血钾。
4.可能会存在药物性因素如，不知道脊椎局部手术后要不要使用脱水药物如甘露醇以及浓糖脱水治疗的，这些药物会导致排钾增多的。
以及有无使用皮质激素的药物治疗情况。
5.手术过程中大量补充糖水扩容，晶体溶液补充较少，造成短期内血钾浓度较低，这点我觉得可能性较低。
貌似也不是很合理。
6.最后一点，血钾抽血的部位问题，这个是必需要考虑的。
是不是从补液的静脉通路里抽血化验的，因为我们以前就出个这个问题的，一查血钾低的怕人或者高的怕人，但是后来检查发现抽血是从正在补液的静脉通路里抽血的。
这一点我觉得很有可能。
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jessexieeditedon2012-08-0622:
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•【讲座】个人读书笔记之正常胎儿心脏超声检查---切面及应用
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碱中毒脊髓损伤具体本例患者我认为
1.基本的病史询问及查体排除了患者有内分泌及遗传性疾病造成低钾血症的可能。
2.本例患者总归才48小时，而且已经补钾5克，这一点基本排除摄入不足的原因。
而且患者有摔伤病史及手术史，局部组织坏死，也可以有的钾的释放。
3.本例患者没有发生消化道丢失的现象。
4.患者的血钾很低，但是心电图却没有异常表现。
当然心电图和血钾不是成必然的联系，但这样低的血钾，在文献上查到的资料，基本上都是肯定会引起心电图异常，有生命危险的。
重点需要考虑1.钾的丢失以及分布异常。
2.送检血样本存在问题：
抽血是从正在补液的静脉通路里抽血的或者是留置的深静脉导管里抽血的。
1.目前已经有的证据是患者血气分析提示存在代谢性碱中毒，这个可以造成两个结果，即可能存在碱中毒促使钾自肾脏排除，同时碱中毒也促进钾的细胞内外重新分布。
2.创伤、手术----应激刺激使肾上腺皮质激素分泌亢进，促进尿钾排出增多，从而导致低血钾。
3.但是患者的血镁也偏低，血镁偏低的情况下肾小管上皮细胞Na+k+ATP酶活性降低，导致钾重吸收减少，从而导致低血钾。
4.可能会存在药物性因素如，不知道脊椎局部手术后要不要使用脱水药物如甘露醇以及浓糖脱水治疗的，这些药物会导致排钾增多的。
以及有无使用皮质激素的药物治疗情况。
5.手术过程中大量补充糖水扩容，晶体溶液补充较少，造成短期内血钾浓度较低，这点我觉得可能性较低。
貌似也不是很合理。
6.最后一点，血钾抽血的部位问题，这个是必需要考虑的。
是不是从补液的静脉通路里抽血化验的，因为我们以前就出个这个问题的，一查血钾低的怕人或者高的怕人，但是后来检查发现抽血是从正在补液的静脉通路里抽血的。
这一点我觉得很有可能。
这位站友分析十分详细，我谈谈自己的看法：
1.最不能让我相信的是患者血钾这么低，竟然没有症状，心电图也无异常？
就算是下肢运动感觉功能丧失，无法表现出现症状，但上肢肌力是正常的。
2.低血钾造成的碱中毒还是碱中毒造成的低血钾？
这两者可以互为因果，到底是谁是原发？
低镁可使血钾下降，但低镁的原因是什么呢？
最好能找到一种病因来解释所有症状。
3.创伤、手术----应激刺激使肾上腺皮质激素分泌亢进，促进尿钾排出增多，从而导致低血钾。
可能有点关系吧，但不会是主要原因。
实际中有多少人会因为应激使得血钾过低？
4.可能会存在药物性因素如，不知道脊椎局部手术后要不要使用脱水药物如甘露醇以及浓糖脱水治疗的，这些药物会导致排钾增多的。
以及有无使用皮质激素的药物治疗情况。
脊髓损伤的病人早期一般用甘露醇脱水，皮质激素抗炎，甘露醇利尿可能是原因之一，而皮质激素一般用的是甲泼尼松龙或地塞米松，这两种激素是没有水盐代谢作用的。
5.你所说的扩容血液稀释，也不太可能吧，为什么只有血钾被稀释了？
其他电解质基本正常？
再者，患者自诉口干，心率快，出汗，这是否是体内失水循环血量下降的表现？
6.个人认为，还有一个原因可以考虑，就是患者为一建筑工人，此时正值盛夏，天气炎热，每天作业时会大量出汗，而患者又不注意补充，血钾是“不吃也排”，长期积累导致血钾从汗液中丢失过多。
这是一个相对缓慢的过程，患者会不会适应了，症状表现的不明显？
还有患者跌落的原因是不小心，还是低钾所致的肢体无力造成的？
7.诚如楼上所言，抽血、检验方面出现了问题，这是最有可能的原因。
欢迎补充及指正。
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yixuecsqeditedon2012-08-0700:
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•虫哥说图系列2----心脏的血管解剖（动脉篇、静脉篇）
wwwyn1978
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低钾血症高钾血症jessexiewrote:
4.患者的血钾很低，但是心电图却没有异常表现。
当然心电图和血钾不是成必然的联系，但这样低的血钾，在文献上查到的资料，基本上都是肯定会引起心电图异常，有生命危险的。
.
.
.
.6.最后一点，血钾抽血的部位问题，这个是必需要考虑的。
是不是从补液的静脉通路里抽血化验的，因为我们以前就出个这个问题的，一查血钾低的怕人或者高的怕人，但是后来检查发现抽血是从正在补液的静脉通路里抽血的。
这一点我觉得很有可能。
兄弟的分析很是详见，不过还没有提到关键点，呵呵……临床上，确实常见病，我们通过教科书的学习理论上分析一下多数是可以得出些许端倪，但少见的疾病，确实许多时候难以考虑到。
这就体现了丁香园的重要性：
许多罕见病例大家一起分享，增加临床经验，互相拓展思路，共同提高！
兄弟所言“患者的血钾很低，但是心电图却没有异常表现。
……但这样低的血钾，……基本上都是肯定会引起心电图异常，有生命危险的。
”让我想起在急危重版曾有个战友提供的病例（有些时候了，一下查不到了），同样是低钾血症，同样血钾<2mmol/L，但是同样没有心电图异常改变，同时补钾到>3mmol/L即出现胸闷心悸伴哮鸣音（体位性），反复发作。
后来支气管镜检及胸部MRI均提示支气管活动性肿物！
这个结果真是大跌眼镜。
后来我琢磨这是否这个患者存在慢性低钾血症的适应状态，血钾短时间升高反而导致不适症状了。
兄弟有兴趣可以到急危重版自行查查，记得查到把链接发给一个我啊。
兄弟说的最后一点，本人也同样深有感触。
当年在急诊时真是遇到过许多怪事，不过也真有许多收获。
记得曾有一例患者就诊（具体情况忘了），来院后常规开通静脉同道、抽血化验，结果化验室紧急报告“高钾血症、血糖超出上限”，再观察患者总感觉不该有这些症状，予以指测血糖在基本正常范围，心电图无明显T波改变，于是看到患者输液：
葡萄糖+氯化钾，再追问抽血护士，原来是输液同侧近肘弯处抽的静脉血！
！
！
予以在输液对侧手抽血化验结果，电解质、血糖均正常范围！
这强烈反应了临床思维的重要性！
！
同时至今以来也一直提醒我，工作过程中，一定一定要注意细节，一定一定要排除所有人为的或机械故障导致的影响因素！
每每均是战战兢兢！
！
！
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wwwyn1978editedon2012-08-0712:
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•【招聘】【北大国际医院】2013校园招聘就要开始啦！
jessexie
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哈哈哈......罕见病例，只能静静的期待结果了......下次多来这个版块学习学习......
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医学软件汉化，医学PDA软件汉化
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哈哈哈......罕见病例，只能静静的期待结果了......下次多来这个版块学习学习......
欢迎jessexie老师经常到执考版指导、学习和交流，wwwyn1978版主的病例还是有些难度，也很精彩，总能给人以豁然开朗之感受！
大家一起努力！
！
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•【读片】男性，75岁，胸部不适就诊，胸部CT平扫发现右肾占位，各位老师来看看~
王玉娟
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期待结果。
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SCI论文编辑、论文修改、润色、论文投稿
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碱中毒骨折碱中毒脊髓损伤占座学习！
1、该患者除外“腰椎爆裂性骨折”外，阳性体征及及症状为：
皮肤湿润，汗多,口干；
2、辅助检查：
血气分析：
代谢性碱中毒失代偿期。
两次电解质结果变化不大。
ECG未见异常
可能原因，1、代谢碱中毒时，细胞H-K交换，可以使血钾减低；
2、患者有皮肤潮湿、口感等症状，钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排，但是经过治疗，未纠正，暂不考虑；
3、标本采集问题，如前所诉。
楼上各位老师分析十分仔细，值得学习，
等待分析。
检索了下：
可惜不在学校，看不到全文
1、外伤性脊髓损伤后的低钾症（附31例报告）《中国康复》1996年第11卷第1期,9-10页
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santawang
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高血压挫伤心动过速低钾不外乎摄入不足、丢失过多、向细胞内转移所致。
患者既往体健，系急性损伤，第一、第二条病史不支持，病史反而倾向于高钾。
第三条，向细胞内转移，常见于代碱、应用胰岛素、内分泌性疾病（原醛、Cushing综合征、甲亢性周麻、RAS系统异常激活）等。
此人虽PH、BE高，有代碱，但代碱时肾脏代偿需数天才能发挥作用，此人外伤仅数小时后化验检查即出现重度低钾，故反过来倒可能是低钾继发的代碱。
没有提供应用胰岛素史，就算此人为了讨薪自己注射大量胰岛素，长效的半衰期最多也就24小时，没有过48小时还补不上来的道理。
内分泌疾病中，原醛因无高血压史，既往从事体力活动，体力应很好，说明既往可能没有低钾，低钾是与损伤相联系的。
Cushing病、Cushing综合征有特殊面容体态。
患者还存在低镁血症，结合病史多与异常分布有关。
此人汗腺过度分泌，提示交感兴奋，但腰段以下脊髓管不到全身的汗腺。
个人考虑低钾原因是交感兴奋合并RAS系统过度激活，RAS系统激活可能系肾挫伤、肾血管损伤、应激所致。
未公布尿量、尿PH、尿电解质等数据。
患者有口干、心动过速、皮肤潮湿多汗应考虑休克了。
血压能维持正常是交感和RAS系统激活所致。
钾镁肯定应该是同时补的。
应关注其他潜在性损伤，如肾损伤。
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santawangeditedon2012-08-0801:
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•妇产麻醉，到底是回心血量增加还是减少呢？
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低钾血症酸中毒原发性醛固酮增多症麻痹肌无力窦性心动过速心动过速感冒这是个连载病例，呵呵，继续后续
————————————————————————————————————————————
这次讨论的综合意见：
患者低钾血症的原因是摄入不足（入院后进食少，补钾不足）、丢失过多（伤后疼痛，气温偏高，患者持续大汗）、使用激素（减轻受伤部位急性水肿）致排钾增多，排除了：
肾脏疾病所致低钾血症（无肾脏病史，血气分析无酸中毒）、原发性醛固酮增多症（血压正常）、甲亢（甲状腺功能正常）、周期性麻痹（无肌无力发作史）等等。
处理意见是：
加强补钾。
5天后接到骨科主任的急会诊电话，这个患者当天手术后心率升至160-170次/分，略烦躁，但血压正常，术中出血量估计1000ml，当时担心失血性休克，所以，非计划性的转入ICU（这是第一次入ICU）。
术前血钾已升至4.1mmol/L。
骨科主任给ICU的任务是：
找到心率快的原因并解决之，然后转回骨科。
转入后围着病人和病历夹约2小时。
心率增快原因？
1）失血？
动态监测血红蛋白和红细胞压积，血红蛋白持续大于9g/L，红细胞压积大于25%，中心静脉压正常，血压正常，失血难以解释其窦性心动过速。
2）疼痛，进入ICU后才知道术后镇痛的重要性，立即给予患者芬太尼持续镇痛，镇痛后心率降至130-140次/分。
3）药物，复习病历资料，发现术中***用了一支长托宁（长效阿托品类），查药物说明，半衰期8-12小时，因此静等次日上午药物完再说。
第二天上午查房，患者心率已稳定在90-100余次，骨科主任比较满意，第三天患者出ICU回骨科，转回前患者血钾、钠、氯仍轻度偏低，但当时未在意，嘱骨科管床医师继续补充电解质。
（--患者这次心动过速其实还有一个原因，且与他后来确诊的低钾血症病因有关，请注意！
！
）
没有想到的是，几天后骨科主任又打电话了，患者电解质紊乱（低钾血症突出）难以纠正，要求再入ICU科，患者第二次转入ICU，这次给的任务是：
找到电解质紊乱原因、调整平衡才后回骨科。
至此，这例低钾血症，用简单的病因难以解释了。
患者第二次转入ICU后的诊治经过：
转入后最开始还是采取积极补充电解质的思路，同时开始追问更详细的既往史。
患者平素喜食用泡菜、易口渴、喜饮水，有夜间多尿现象，每次有“感冒”时有四肢麻木、乏力感，在小诊所里“输液”后可改善，平时可从事建筑工地一般体力劳动，但与其他工友比较体力较差。
补充电解质量和监测的血电解质、尿量结果如下：
每日补充钾10-15g，钠20-22g，镁2.5-4g，每日尿量在4000-7000ml（未使用任何利尿剂），患者持续有口渴感。
监测的血钾在2.58-2.73mmol/L，血钠128.1-129.7mmol/L，血氯71.9-90.5mmol/L，血镁0.24-0.9mmol/L。
————————————————————————————————————————————————————
就到这了，再迟就公布结果了！
讨论继续！
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•【讨论】流感疫苗有必要打吗？
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查个头颅MRI,发现下丘脑垂体瘤，真相大白
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•【讨论】大辩论：
高龄老人股骨上段手术的最佳麻醉方式选择（全麻VS腰硬联合）
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•【招聘】杭州市第一人民医院集团2013年应届硕士及以上
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好病例，占位学习~
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•【经验】南京明基医院普外科惊人内幕爆料
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•2012浙江普外副主任医师考后有感，请大家补充
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【转入后最开始还是采取积极补充电解质的思路，同时开始追问更详细的既往史。
患者平素喜食用泡菜、易口渴、喜饮水，有夜间多尿现象，每次有“感冒”时有四肢麻木、乏力感，在小诊所里“输液”后可改善，
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