河南省建设工程项目安全生产评定表.docx
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河南省建设工程项目安全生产评定表
.
工程名称
施工单位
开工时间
形象进度
分包
单位
项目负责人
电话
安全负责人
电话
安全评价内容
内容
施工单位标准分自评分
监理单位评分
内容
标准分
施工单位自评分
监理单
位评分
安全管理
10
施工用电
10
文明施工
20
物料提升机与外用
电梯
10
脚手架
10
塔吊
10
模板工程
10
起重吊装
5
三宝、四口
10
施工机具
5
标准分
100企业自评分
监理单位
文档资料Word
.
自施工单位我评价意见
负责人（签字）盖章
月日年
文档资料Word
.
监理单位评价结论
（盖章）项目监理负责人（签字）
日年月
建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案情况
（盖章）负责人（签字）
日月年
文档资料Word
.
填表说明
1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安
全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将
评价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工
程安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、各分项检查评分表均采用JGJ59---2011标准，并作为附件备
查。
检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59----2011评分方
法进行换算；多人对同一项检查评分时，应按加权评分方法确定分
值。
3、安全管理资料不到8分，安全管理一项不得分。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工
程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意
见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政主管
部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）各一份。
文档资料Word
.
附件3：
编号：
（样表）
二○一年度
河南省建设工程项目安全生产评价表
（结构、装饰施工阶段）
工程名称：
安全报监编号：
施工单位：
填报日期：
文档资料Word
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河南省建设厅监制
附件2：
编号：
（样表）
二○一年度
河南省建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）
工程名称：
安全报监编号：
施工单位：
填报日期：
文档资料Word
.
河南省建设厅监制
填表说明
1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全
生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评
价情况报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程
安全监督管理机构（部门）审查备案。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制
度建立、施工组织设计及安全技术交底等；“文明施工”重点评价现
场围墙、大门、生活设施、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志、
现场防火等。
3、各分项检查评分表均采用JGJ59----2011标准，并作为附件
各查。
检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59----2011评分
方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确
定分值。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段
工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进
意见。
5、如有建筑安全中介服务机构；可在监理单位栏中填写有关
内容。
文档资料Word
.
6、此表一式四份，施工单位、项目部、监理单位、建设行政
主管部门或其授权的建设工程安全监督机构（部门）各一份。
工程名称
工程地址
建设单位
负责人
电话
监理单位
负责人
电话
施工单位
负责人
电话
分包单位
负责人
电话
项目负责人
项目负责人证书及
安全考核证书号
电话
安全负责人
安全考核书号
电话
项目监理
负责人
电话
工程造价
建筑面积
结构
层数
形式时间
计划竣工时间
安全评价内容
内容序号
评价内容
标准
扣分标准
施工单位自评分
监理单位
评分
1
工程报监情况
10
1、未办理报监手续扣10分
2、未办理意外伤害保险扣10分
2
安全管理
20
执行JGJ59----2011扣分标准及评分方
法
3
文明施工
20
扣分标准有评分方执行JG59J----2011
法
4
施工用电
20
JGJ59----2011执行扣分标准有评分方
法
5
基坑支护
20
扣分标准有评分方执行JGJ59----2011
法
6
施工机具
10
JGJ59----2011执行扣分标准有评分方
法
7
安全帽、
安全带、
安全网
5
1、安全帽、安全带、安全网不符合标准分1每发现一处，扣2、不戴安全帽或不正确佩戴安全帽的有
分1一人扣
文档资料Word
.
合计
100
施工单位自我评价意见
负责人（签字）
（盖章）
日月年
监理单位评价结论
项目监理负责人（签字）
（盖章）
月年日
文档资料Word
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建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查备案情况
负责人（签字）
（盖章）
日月年
编号：
：
附件4
表）（样
年度二○一
定表产综合评设工程项目安全生南河省建
工程名称：
：
建设单位
：
理单位监
：
单施工位
文档资料Word
.
安监部门：
填表时间：
年月日
河南省建设厅监制
填表说明
1、此表在工程竣工验收交付使用前，由竣工企业填写，建设
和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资
料，上报当地市或县（市）建设行政主管部门或其授权的建设工程
安全监督管理机构（部门）。
2.“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和
处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基
本情况，可另加附页。
“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督
检查情况，由建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理
机构（部门）填写。
3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录
和日常安全监督情况综合评定。
文档资料Word
.
4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关
内容。
5、本表填写时一式五份，评定等级后由施工单位、项目部、
建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全
监督机构（部门）各存一份。
工程名称
工程地点
施工单位
公司分公司（处）项目部
层次、高度
结构
工程造价
形式日期
竣工日期
安全报监编号
项目负责人姓名及安全考核证号
安全负责人姓名
及安全考核证号
监督起止时间
监理单位
监理负责人
姓名及证书号
各次评价检查得分及简要情况
序号
内容
应得分
实得分
简要情况
1
基础施工阶段
100
2
结构施工阶段
100
3
装饰装修施工阶段
100
4
（）阶段检查情况
100
5
（）阶段检查情况
100
6
（）阶段检查情况
100
（）阶段检查情况
100
文档资料Word
.
7
综合平均得分
100
其它简要情况及评价意见
创建安全文明工地情况
工地受检及奖罚情况
伤亡事故情况
各阶段隐患整改情况
它其
安全施工基本状况及企业自评等级
自评等级
负责人（签字）
施工单位（盖章）
日年月
监理单位意见
项目监理负责人（签字）
监理单位（盖章）
日年月
文档资料Word
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建设单位意见
负责人（签字）
建设单位（盖章）
日月年
建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）综合评价结论
负责人（签字）
（盖章）
日月年
文档资料Word
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