糖尿病社区健康管理.ppt

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糖尿病患者社区健康管理,目录,一、糖尿病健康管理的原则和要求二、糖尿病健康管理的内容和方法三、糖尿病健康管理现状四、督导考核,一、糖尿病管理的原则和要求,

（一）糖尿病健康管理的原则目的：

建立完善的糖尿病健康管理体系通过筛查,及时发现糖尿病患者；为糖尿病患者建立规范的健康档案；为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。

（二）糖尿病健康管理的基本要求,1、动员加强社区动员，告知服务内容和意义，使更多的患者和居民愿意接受服务。

2、筛查鼓励首诊测血糖、确诊3、随访上门随访医生负责，入户与门诊服务相结合。

对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务机构医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

4、记录每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

5、归档糖尿病患者随访服务记录表健康体检表按居民健康档案要求交由专责人员整理归档。

6、利用定期整理分析反馈:

向上级部门报告重点问题与重要发现及时向社区居民与管理对象反馈管理情况，争取社区居民与管理对象的配合。

调整:

根据分析结果及时调整管理方式与管理策略。

二、糖尿病健康管理的内容和方法,

（一）服务对象常住居民35岁及以上2型糖尿病患者。

（二）糖尿病筛查和行为干预,1、首诊测血糖：

辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到社区卫生服务机构就诊,进行血糖筛查，做好记录。

2、对高危人群进行健康教育、生活方式指导、行为干预，督促其自我保健。

（1）慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：

血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mmol/L；男性腰围90cm，女性腰围85cm参考全国慢性病预防控制工作规范（试行）,

（2）分类处理：

（诊断标准）空腹血糖7.0mmol/L糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1mmol/L建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的2型糖尿病患者纳入糖尿病患者健康管理。

（2）分类处理:

（糖代谢状态）空腹血糖受损6.17.0mmol/L（空腹血糖）、糖负荷后2小时血糖7.8mmol/L糖耐量减低7.0mmol/L（空腹血糖）、糖负荷后2小时血糖7.811.1mmol/L每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖生活方式指导和行为干预督促其进行自我保健管理,3、登记门诊日志：

首诊测血糖登记栏目首诊血糖异常者:

登记筛查本随访血糖异常者:

确诊登记本糖尿病病人:

管理登记本,（三）糖尿病患者社区健康管理,1、建立健康档案明确诊断的2型糖尿病患者建档表单包括：

封面、个人基本信息表、健康体检表、糖尿病患者随访服务记录表、其他医疗卫生服务记录表。

2、随访干预将糖尿病患者纳入规范管理建立随访登记表，每年至少面对面随访4次，监测血糖和血压变化根据病情变化情况增加随访次数填写糖尿病患者随访服务记录表,（四）糖尿病患者随访干预管理,1、测量空腹血糖和血压并评估是否存在危急症状如出现：

血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力骤降、妊娠期或哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一；存在不能处理的其他疾病；在处理后紧急转诊，对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。

2、普通随访内容询问上次随访到此次随访期间的情况。

测量身高、体重、心率，计算体质指数（BMI）、检查足背动脉搏。

有针对性的健康教育。

询问患者疾病情况和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病，了解患者治疗及目前用药情况。

进行健康状况和生活方式评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

根据患者血糖控制情况和症状体征对患者进行评估和分类干预。

预约。

对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

3、控制不满意者处理对第一次出现血糖控制不满意（即空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（五）糖尿病患者健康检查,糖尿病患者知情选择的情况下，每年至少进行1次较全面健康检查。

具体内容参照服务包和健康体检表。

体检后填写健康体检表更新健康档案。

主要内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和足背动脉的一般检查。

辅助检查包括血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查。

鼓励有条件的社区卫生服务机构适当增加检验项目。

Thankyou！