四川成都地方标准.docx
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四川成都地方标准
四川省成都市地方标准
《成都市医院安全管理评定规范》
编制说明
标准起草组
二〇一八年九月
一、工作简况
1.研制背景
医院是一个24小时面向社会开放的服务场所，每天有大量的门急诊病人、住院病人、陪护探视人员和医院工作人员，构成了庞大的人流量。
特殊的人群结构和庞大的人流量给医院安全管理工作带来了不小的难度。
医院安全管理不仅包括对患者个人的一系列诊疗行为的医疗质量安全，还包括医院工作人员和其他人员的一般安全管理。
近年来，国家卫计委、公安部多次提出须将非医疗安全管理作为保障群众安全有序就诊、构建和谐医患关系、服务经济社会发展、维护国家长治久安的重要工程来抓，目的就是希望医院不断提高安全防范能力，维护正常医疗秩序，保护院内医患双方的合法权益。
国家安监总局于2016年发布了国家标准GB/T33000《企业安全生产标准化基本规范》，该标准以独立的工矿商贸企业为单一对象，基本覆盖具有主体责任的生产经营单位，但未涉及医院特殊人员密集场所。
随着党中央、国务院和各级党委、政府对医院安全工作提出的更高要求，国内部分省、市或者县级政府或者卫生主管部门都在一定程度上加强了医院安全的管理工作，加大了人力、物力和财力的投入。
一些省市卫计主管部门，如福建省卫计委等地对医院安全管理标准化建设已进行了一些先行探索和实践，如：
福建省卫计委制定了《福建省医院安全生产标准化级别评定管理办法（试行）》（闽卫医〔2012〕74号）。
2.任务来源
《成都市公共领域安全标准化建设“十三五”专项规划》（成安办〔2017〕12号）中重点任务之一是2019年发布医院安全管理标准化评定规范，充实安全管理成都地方标准体系，不断提高企业的本质安全管理水平。
随着成都市经济社会快速发展，广大居民对医疗卫生的需求日益增长，其医院建设、设备设施投入也大幅增长，目前共计有医院500余家。
在成都市的医疗事业得到了长足发展的同时，由于其人员密集、开放度高、环境特殊等因素，部分医院尚存在着安全基础薄弱、管理不规范、隐患点位多等问题，因此医院发生安全事故的可能性也随之增加。
每年，市级相关行业主管部门都会对医院消防、治安等开展检查，但由于涉及的方面不一致以至于检查比较分散，缺乏对医院安全管理系统化、标准化的检查。
为进一步规范医院安全管理工作，响应市政府安全主管部门对医院安全标准化工作的安排，全面提高事故防范组织协调能力、风险防控能力和科学治理能力，形成医院安全管理长效机制，成都市卫生和计划生育委员会提出了制定四川省成都市地方标准《成都市医院安全管理评定规范》的任务。
本标准是由成都市卫生和计划生育委员会提出，成都市质量技术监督局批准立项，成都市标准化研究院负责具体起草的四川省成都市地方标准。
3.标准制定的意义
医院安全管理能力是医院安全管理机构和人员、安全目标管理、安全投入管理、安全制度管理、宣传教育和培训、医院感染管理、设施设备及运行控制、安全防范、安全风险管理、应急管理、事故管理等方面综合能力体现，能够为安全管理事故的抗御、事故发展各阶段工作的部署、各方面优势资源的整合、各种应急措施手段的综合运用提供可以统筹协调和实施操作的系统性、规范化向导，进而提升医院安全管理能力。
因此，制定《成都市医院安全管理评定规范》地方标准，系统梳理医院安全管理工作，规范医院安全管理评定的要求和内容，通过开展医院安全管理等级评定工作能促进医院掌握自身安全管理存在的问题和隐患，有助于医院抓好自身安全管理，以标准化手段不断提高医院的安全管理水平，对全面提升成都市医院安全管理标准化建设水平具有重要的意义和作用。
4.主要工作过程
（1）2017年5月，在市卫计委的指导下，成立由市卫计委、市标准化研究院组成的标准起草组，对标准起草工作安排进行总体部署，要求成都市医院安全管理的评定，要符合成都市医院日常工作需要，力求医院安全管理评定的科学性和实用性。
（2）2017年6月-9月，标准起草组广泛收集医院安全管理相关的法律法规、政策文件和标准，如《中华人民共和国安全生产法》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《四川省严密防控涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的工作方案》《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）等，并对其中涉及医院安全管理的具体要求、要素构成、具体内容等进行综合分析和整理，经过内部多次讨论，形成标准初稿。
（3）2017年10月-2018年3月，在市卫计委的组织协调下，标准起草组先后前往成都市第六人民医院、成都市妇女儿童中心医院、成都市疾病防控中心、成都市温江区人民医院、成都市武侯区第二人民医院、四川省人民医院友谊医院、东大国际卫生服务中心、成都市第二人民医院、成都市第三人民医院等9所单位进行实地调研，从医院感染管理、医学检验实验室、消防、治安、污水处理站、医疗废弃物处理站、放射治疗等方面，采用现场走访和查阅资料的方式进行。
同时，标准起草组就标准初稿征求了四川大学华西医院、三六三医院、成都市温江区人民医院等相关专家意见，根据专家反馈意见和现场调研情况，通过综合分析，逐步完善标准。
（4）2018年4月-2018年5月，标准起草组就医院安全管理评定要求和内容的科学性和可操作性进行了多次内部讨论，对涉及的机构及职责、安全目标管理、安全投入、法律法规与安全管理制度、宣传培训、医院感染管理、设施设备及运行控制、安全防范、职业健康、危险源管理、隐患排查治理、应急管理、事故管理、绩效评定和持续改进等方面的具体评定内容进行逐一讨论，逐步完善标准，形成标准征求意见稿。
（5）2018年6月-2018年8月，标准起草组召集了成都市第二人民医院、成都市第三人民医院、成都市第五人民医院、成都市第六人民医院、成都市第七人民医院、成都市妇女儿童中心医院、成都市第八人民医院、成都市第十一人民医院等医院相关专家进行了2次讨论会，对标准结构、内容等进行了详细的讨论。
二、确定标准主要内容的依据
1.关于标准的评定对象
《医疗机构管理条例实施细则》（以下简称《细则》）中对医疗机构进行了十二种分类，分别为
（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（2）妇幼保健院；（3）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（4）疗养院；（5）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（6）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（7）村卫生室（所）；（8）急救中心、急救站；（9）临床检验中心；（10）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（11）护理院、护理站；（12）其他诊疗机构。
由于各类医疗机构的规模、业务范围、设施设备、人员等差异较大，用同一个标准来评定安全管理工作，没有针对性且不便于评定工作的开展，为体现标准的可操作性，本标准只对《细则》中第
（1）、
（2）类医院的安全管理状况进行等级评定，而不是所有的医疗机构。
2.关于标准的评定范围
在新形势下，医院安全管理不仅包括对患者的医疗安全，还包括患者、医务人员和其他人员等群体的非医疗行为安全，由于医疗行为的高度专业性且国家和卫生主管部门都有完善的技术规范和管理制度，而非医疗行为的管理和制度相对分散，为便于标准实施，本标准主要是对医院非医疗行为的安全管理工作进行评定。
医院感染控制和实验室生物安全虽然关系到医疗质量，但都属于非医疗行为，若管理制度不健全，医务人员无菌观念淡薄，缺乏相关知识，会通过手将病原体传给他人或自己而造成感染，给群体造成伤害，所以将医院感染管理和实验室生物安全管理纳入本标准的评定内容中。
综上，本标准适用于成都市行政区域内对医院的机构及职责、安全目标管理、安全投入、安全制度管理、宣传培训、医院感染管理、设施设备及运行控制、安全防范、安全风险管理、应急管理、事故管理等非医疗行为安全管理水平的综合评定。
3.关于标准的评定内容
本标准是对医院开展非医疗行为安全管理工作状况进行评定，由于国家层面上对建筑物、消防工程、治安工程等建设和消防技术要求已有许多强制性标准，所以对于需要第三方专业技术机构验收的相关技术要求不进行评价，只针对验收结果进行查看。
4.关于评定分级
参照《企业安全生产标准化基本规范》（AQ/T9006-2010）及国家安监总局安全生产标准化评定系列标准，本标准将医院安全管理状况等级分为一级、二级、三级，一级为最高。
评定等级按评价项目总分确定，一级总分不低于900分；二级总分不低于850分；三级总分不低于800分。
5.关于标准结构
本标准共有5章，主要章节有基本规定、评定内容和附录，其中附录是医院安全管理评定评分表。
5.1关于评定分级
参照《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）、《四川省卫生计生行业安全生产标准化规范及考核细则（试行）》（简称《规范》）评定系列标准，本标准第3章基本规定中将医院安全管理状况等级分为一级、二级、三级，一级为最高。
评定等级按评价项目总分确定，一级总分不低于900分；二级总分不低于850分；三级总分不低于800分。
5.2关于评定内容
依据《细则》中12项考评项目（安全生产机构人员和责任制、安全生产目标、安全生产投入、危险源管理、设施设备（特种设备）、运行控制、治安、消防、应急与监控、审核与改进、安全生产教育培训、文件及记录）以及《企业安全生产标准化基本规范》中8项评定项目（目标职责、制度化管理、教育培训、现场管理、安全风险管控及隐患排查治理、应急管理、事故管理和持续改进），考虑医院的医疗环境和生物安全，确定了该标准的评定内容为机构及职责、安全目标管理、安全投入管理、安全制度管理、宣传教育和培训、医院感染管理、设施设备及运行控制、安全防范、安全风险管理、应急管理、事故管理等11个方面。
（1）安全制度管理：
为精简标准内容、评定的可操作性，将各个管理环节涉及的共性要求单独提出来，包括规章制度、操作规程、文件和档案管理。
（2）医院感染管理：
医院感染的对象包括住院病人、医院职工、就诊病人、探视者和陪护家属，不仅关系到就诊病人的健康，还涉及到其他人员的生命健康，所以医院感染控制管理尤为重要。
根据《医院感染管理办法》，从医院清洁与消毒管理、医用织物洗涤、医疗废物等方面的工作计划、分类管理提出评价内容。
（3）设施设备及运行控制：
医院的设施设备众多，主要有建筑物、医疗压力容器（高压氧舱、消毒锅）、供氧设备（液氧罐、氧气瓶）、供气设备（氧气、氦气等）、放射设备、电梯、电力设备、食堂等，设施设备由于本身存在的质量问题或者操作人员操作不规范，都会对医务人、患者、其他人员造成影响，因此设施设备安全成为医院安全隐患，保障设备安全也成为医疗安全实施的前提，所以在本章提出了建筑物及附属设施、实验室生物安全、特种设备、电力系统、中央空调系统、污水处理系统、防雷系统、二次供水、车辆管理、食堂安全、危险化学品、放射诊疗管理、承包和服务外包从设施设备的日常管理记录、现场管理等提出评定内容。
（4）安全防范：
根据我国各部门任务的分工情况，将入侵防盗报警、防火、防暴以及安全检查统称为社会公共安全防范，将消防和治安作为安全防范的保障措施。
医院是人员相对密集的场所，偷盗案件易发生、安全隐患（如电气设备和易燃易爆物品）大，消防安全是针对医院存在的火灾、爆炸等危险因素而存在的，治安则承担着整个医院人员人身安全的重任，消防安全和保卫安全是医院安全的重要组成部分，所以从消防和治安保卫两方面提出了安全防范的评定内容。
5.3关于附录A《成都市医院安全管理评定评分表》
为科学评定医院安全管理工作，依据《规范》考核细则、认真研究医院安全管理工作的基础上，通过现场检查和查询资料2种方式结合的评分方式，细化评分内容和评分标准。
评分表共有11个评分大项，46项考评项目和220项评定内容，共计1000分，其中现场检查610分、查阅资料390分。
6.关于标准评定内容及指标依据
标准评定内容及指标依据见表1。
表1成都市医院安全管理评定内容和指标依据
评定内容
指标依据
4.1机构及职责
机构及人员
《中华人民共和国安全生产法》第7、18、19、21、22、23条；
《规范》第2.1.1节、第2.1.2节、第2.1.3节
职责
4.2安全目标管理
制定目标
《规范》；
《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）5.1
实施
4.3安全投入管理
安全资金保障
《中华人民共和国安全生产法》第20条；
《规范》第3节
安全保险
《中华人民共和国安全生产法》第48条
4.4安全制度管理
规章制度
《中华人民共和国安全生产法》第4条；
《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第7、17条
安全操作规程
《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）5.4.3
文档管理
《规范》第13章
4.5宣传教育培训
宣传教育
《规范》第12章
培训
4.6医院感染管理
基本要求
《医院感染管理办法》第6条；
《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）第4.5章
清洁与消毒
管理要求
《医院感染管理办法》第11-17条；
《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）5.2、5.5、5.6；
《规范》第7.6节
医疗废物管理
《医疗废物管理条例》第16-18条；
《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第4-6条；
《规范》第7.4节
4.7设施设备及运行控制
实验室生物
安全管理
《病原微生物实验室生物安全管理条例》第18-22条；
《实验室生物安全通用要求》（GB19489-2008）第7章
特种设备
《特种设备使用管理规则》（TSG08-2017）第3章；
《锅炉使用管理规则》（TSGG5004-2014）第14、20、25、27、46条
《压力容器使用管理规则》（TSGR5002-2013）第10、18、20、44条
《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001-2009）第9、12条
《规范》第6.1节
电力系统
《医院电力系统运行管理》（WS434-2013）
《规范》第6.1、7.1节
中央空调系统
《医院中央空调系统运行管理》（WS488-2016）
《规范》第6.4节
污水处理系统
《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）
《规范》第6.5节
防雷系统
《建筑物防雷设计规范》（GB50057-2010）
《规范》第6.6节
二次供水
《规范》第7.2节
《医院二次供水运行管理》（WS436-2013）
车辆管理
《规范》第7.3节
食堂安全
《规范》第7.9.6节
危险化学品
《危险化学品安全管理条例》第20、24、46、70条
《规范》第7.7、7.10节
放射诊疗管理
《放射诊疗管理规定》第10、19-23、31条
《规范》第7.12节
承包和服务外包
《规范》第7.13节
职业健康
《规范》第7.14节
《职业病防治法》
4.8安全防范管理
消防
《中华人民共和国消防法》第2、5、6、15、16、26、27、28、41、44、49条
《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）第5、6、7、8、10节
《建筑灭火器配置设计规范》（GB50140）第3、4、5、6章
《消防安全标志设置要求》（GB15630）第4、5、6、7、8节
《医疗机构消防安全管理》（WS3082009）第4.3.1节
《规范》第9章
治安保卫
《四川省严密防控涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的工作方案》二
（二）、二（三）
《医院安全技术防范系统要求》（GB/T31458-2015）
《规范》第8章
4.9安全风险管理
辨识
《中华人民共和国安全生产法》第38、43条
《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）5.7.1
《规范》第5章、第10.2节
评估
控制
4.10应急管理
应急救援
《中华人民共和国安全生产法》第78条
《安全生产事故应急救援预案管理办法》第7、8、9、26条
《突发事件应对法》第2、4章
《规范》第10章
应急预案
应急设施、装备、物资
应急演练
应急处置
4.11事故管理
报告
《中华人民共和国安全生产法》第80、83、84条
《规范》第10.3节
调查和处理
三、采用国外先进标准的程度
经查询，目前还没有与本标准相关的国外标准。
四、本标准与现行法律法规和上级标准的关系
本标准遵循国家现行法律、法规及国家标准、行业标准、地方标准，结合成都市实际规定，从可操作性、科学性细化评定内容。
五、重大分歧意见的处理经过和依据
本标准的编写过程无重大分歧意见产生。
六、贯彻标准的要求和措施建议
1.本标准一经发布，应采用适宜的方式及时开展《成都市医院安全管理评定规范》的宣贯和集中培训，增强实施标准的自觉性。
2.引导医院积极开展医院安全管理自我评估，在成都市卫计委的指导下，组建第三方评定委员对医院进行安全等级评定，通过标准的实施、监督、评价和改进活动，使标准得到有效运用，逐渐形成医院安全管理标准化评定长效机制，全面提升医院安全管理水平。
七、废止现行有关标准的建议
无。
八、其它说明
无。
标准起草组
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