椎间盘突出课件.docx

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椎间盘突出课件

椎间盘突出课件

腰椎间盘突出

骨科实习同学What?

由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组

织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起

的一种综合征,是腰腿痛最常见的原因之一。

腰椎间盘突出症可发生于任何年龄,最多见

于中年人,20~50岁为多发年龄,男性多于

女性Why?

1.椎间盘退行性变:

随着年龄的增长,纤维环和和髓核水分减少,弹性

降低,椎间盘变薄,易于脱出

2.长期震动:

长期处于坐位及颠簸状态,腰椎间盘承受的压力过大,可

导致椎间盘退变和突出

3.过度负荷:

当腰部负荷过重时,髓核向后移动,引起后方纤维环破

裂,如长期从事重体力劳动者。

4.外伤:

特别是儿童与青少年的发病与之密切相关

5.妊娠:

妊娠期间体重突然增长,腹压增高,而韧带相对松弛,易使椎间盘彭

出Where?

症状:

腰痛:

最早出现,疼痛范围主要是在下腰部及腰骶

部,多为持久性钝痛。

下肢放射痛:

典型表现是从下腰部向臀部、大

腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛,伴麻木感。

间歇性跛行:

行走时随距离增加（数百米）

而出现腰背痛或患侧下肢放射痛,麻木感增加,蹲位或坐位休

息一段时间后症状缓解,再行走症状再次出现称之。

马尾综合征:

突出的髓核或脱垂的椎

间盘组织压迫马尾神经,出现鞍区感觉迟钝,大小便功能障碍。

体征:

腰椎侧凸:

系腰椎为减轻神经根受压而引起的姿势性代偿畸形腰部活动障碍:

腰部活动在各方面均有不同程度的障碍压痛、叩痛:

在病变椎间隙的棘突间,棘突旁侧1cm

处有深压痛、叩痛,向下肢放射。

直腿抬高试验及加强试验阳性感觉及运动功能减退:

皮肤麻木、发凉、

皮温下降等,部分病人会出现膝反射和跟腱反射减弱或消失Text?

X线

CT

MRI入院记录

性别:

女

姓名:

林夏云出生地:

浙江省临海市

出生日期:

1959年07月17日

民族:

汉族

职业:

其它

联系地址:

浙江省临海市杜桥镇知

婚姻:

已婚

建村1-62号

入院时间:

2013-11-1112:

27

病史陈述者:

本人

主诉:

反复腰背部疼痛20余年,加重伴间歇性跛行2月

现病史:

患者20余年前提重物时出现腰背部疼痛、酸胀、不剧能忍,向左

下肢发射,无麻木感,休息后可稍缓解,无间歇性跛行,无发热畏寒,无

胸闷气促等症状。

患者曾至当地医院就诊,行针灸治疗后无明显缓解。

后

患者上述症状反复发作,多次行封闭治疗（约1次/年）。

患者2月前上述症

状加重,腰背部疼痛较剧,向左下肢放射,评分3分,呈持续性,夜晚睡觉

时会痛醒,调整体位后可稍缓解,偶有左下肢抽搐,并伴有左足背外侧感

觉迟钝,有间歇性跛行,行走约10米需休息,再次行封闭治疗无效,自行

服用中药具体不详）无效。

今患者为求明确诊断和进一步治疗来我院就诊,

查MRI示“1、腰椎退行性改变;2、腰椎间盘变性;L4/5椎间盘突出（左后

型）。

L2/3、L3/4、L5/S1椎间盘膨出,伴L4/5、L5/S1水平局部椎管狭

窄”,门诊拟“腰椎间盘突出”收治入院体征:

T:

36.5S℃P:

85次/分R:

21次/分BP:

190/114mmHg。

神情,精神可,

无明显痛苦貌,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,颈软无强直,

双肺呼吸音清,未闻及明显罗音,心率85次/分,律齐,未及病理性杂音,腹

平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及异常包块,肠鸣音正常。

脊柱四肢

检查:

胸腰背部未见明显侧弯、畸形,后腰部压痛、纵向叩击痛（+）,活动

度可,四肢无畸形,左大腿有压痛,大腿后外侧较明显,左下腿直腿抬高试

验（+）,右下肢无殊,双下肢肌力Ⅴ级,膝跳反射与踝反射对称正常,足趾

活动均正常,足背外侧感觉稍迟钝,皮温正常,巴氏征（-）,跟臂试验

（-）。

辅助检查:

2013-11-05本院腰椎MR平扫（1.5T;1、腰椎退行性改变。

2、腰椎间盘变性;L4/5椎间盘突出（左后型）;L2/3、L3/4、L5/SI椎间盘

膨出;伴L4/5、L5/S1水平局部椎管狭窄。

2013-11-11本院螺旋CT平扫（一部位）:

1、腰椎退变。

2、各腰椎间盘膨

隆,结合MR检查

初步诊断:

1、腰椎间盘突出（L4/5）2、椎管狭窄（继发性治疗

处理:

非手术治疗适应症:

绝对卧床休息,3周后带腰围起床,休息后症状可自行缓解

3个月不弯腰持重物等动作。

年轻初次发作或病程较短者

持续骨盆牵引7-15KG,抬高床足

反牵引2周,每日2次,每次1-2X线检查无严重突出者

小时。

理疗和推拿按摩

皮质激素硬膜外注射,减轻神经

根粘连

髓核化学溶解法

80%-90%的病人可经过非手术治愈手术治疗适应症

经过保守治疗无效或失效,疼痛严重者,症状显著,

反复多次发作造成长期痛苦而影响工作生活及学习

急性发作,马尾神经压迫症状明显

有神经根粘连,表现为严重持久的麻木感或感觉异

常

合并腰椎管狭窄症护理

术前护理:

心理护理:

根据患者不同情况如年龄、性别、文

化程度,接受能力等采取不同的心理护理措施,

鼓励患者多于家属沟通,帮助病人克服心理障碍,

主动向患者介绍科室的技术力量,手术的目的和

必要性,术后康复程序和注意事项,增加对手术

及术后护理的认知度。

术前准备:

劝戒烟、备皮、备血、胸透、心电图,

各种生化检查,术前禁食、禁饮,术前抗生素皮

试。

训练床上排便术后护理

生命体征的观察了解麻醉和手术情况,观察意识、面色、T、P、R、BP。

体位护理术后平卧,6小时后可轴线翻身,即翻

身时病人双手交叉放于胸前,双腿自然屈曲,一手

扶肩背部,一手扶臀部,同时将病人翻身到另一边,

然后用三角垫衬垫。

引流管的观察观察颜色、性质、量。

正常为

暗红色,引流液多,提示活动性出血。

引流液颜色

变淡,呈淡红色,患者主诉头痛,头晕,或有呕吐,

提示有脑脊液漏,应立即报告医生处理。

并发症的护理

马尾神经损伤术后观察双下肢及会阴感觉运

动和疼痛缓解情况。

双下肢感觉包括痛觉、温

觉和触觉,注意观察踝关节背伸及跖曲运动是

否正常。

若双下肢进行性麻木,小腿肌力减退、

大小便失禁,会阴部麻木,足背感觉异常。

应

高度警惕马尾神经损伤的发生,立即报告医生。

依据医嘱使用药物并协助患者做双下肢主动或

被动功能锻炼。

脑脊液漏:

抬高床尾15°,密切观察引流液量、颜色,引

流液超过500ml应遵医嘱进行补液,引流管每日更换以观

察引流液量、颜色,更换时注意无菌操作,避免感染,

伤口有渗出及时更换敷料,若病人体温高,引流液常规

发现有白细胞或脓细胞,需考虑为脑脊液漏感染。

椎间隙感染:

若术后原腰腿痛症状消失,而术后4-10天

又出现较前更剧裂的腰痛血沉增快,是椎间隙感染的表

现。

应根据药敏应用抗生素,必要时行椎间隙冲洗,清

除坏死组织,彻底引流,保持切口敷料干燥,观察切口

周围有无红肿热痛,波动感。

鼓励患者吃高蛋白、高热

量、富维生素食物,合并糖尿病患者,积极控制血糖,

合理饮食、保证营养、增强机体抵抗力、促进切口愈合。

常见护理问题及措施

出血

急性疼痛

潜在并发症:

脊髓神经受损的危险

潜在并发症:

静脉血栓形成的危险

潜在并发症:

导尿管相关尿路感染

潜在并发症:

有脑脊液瘘的危险

潜在并发症:

有椎间隙感染的危险

有受伤的危险

躯体移动障碍

自理缺陷潜在并发症:

脊髓神经受损的危险

护理措施:

评估损伤平面。

评估四肢肌力、感觉、运动及大小便

情况。

评估有无四肢麻木加重、活动障碍、大小便异常等表

现。

密切监测生命体征、神志变化,尤其呼吸及血氧饱和

度的变化。

颈椎损伤使用沙袋固定头部,或者使用颈托外固定。

尽量减少搬动。

翻身时保持脊柱轴形翻身,保持头、颈、胸一直线。

避免压疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。

静脉血栓形成的危险

护理措施:

评估有无静脉血栓形成的危险,加强观察。

认真

听取患者的主诉,对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程

度和感觉运动情况。

评估有无双下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温升

高和肤色加深等下肢深静脉血栓的表现。

鼓励患者多饮水,补充足够的液体,进食低脂,

高纤维,易消化的饮食,并保持大便通畅。

告知并教会患者主动进行股四头肌的功能锻炼,

有效预防深静脉血栓形成术后第二、三天根据医嘱协助病人气压泵的治疗。

导尿管相关性感染的危险

护理措施:

每天评估是否需要继续留置导尿管。

评估导尿管留置时间。

观察尿量、尿液的性状及尿色。

观察患者外尿道口是否有疼痛、发红以及浮肿,是否有

分泌物。

观察患者有无发热、血尿或者下腹部灼热感等症状。

严格遵循手卫生制度。

严格无菌操作。

保持外阴清洁。

会阴护理（包括导尿管近端10cm）2次/

日。

保持引流通畅,防止尿液潴留、逆流。

保持引流袋位置

低于膀胱水平。

有受伤的危险

护理措施:

确认会增加患者受伤的潜在因素,如认知或生理上的

缺陷。

保持病室及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物,在

晚间提供适当的照明器材。

将患者的常用物品置于易拿取的地方。

病床调整到安全高度,即患者端坐在床边时,双脚能

踩住地面,膝关节成90°使用床栏以避免自床上跌落。

卧床患者应躺于床中央并使用床栏以避免坠床。

对长期卧床的患者,嘱其缓慢改变姿势,避免突然改

变体位。

告知患者跌倒时的应对方式,以免造成伤害。

躯体活动障碍

护理措施

评估患者躯体活动障碍的程度。

提供患者有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果,

讲解活动的重要性。

指导和鼓励患者最大限度地完成自理活动,允许以他自己的

速度完成工作,不要催促,鼓励他在可能和安全的情况下独

立进行活动。

卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

在移动患者时保证患者的安全。

提供循序渐进的活动。

功能锻炼

术后当天术后6小时去枕平卧,如有恶心呕吐,指导患者头偏一侧,以防误吸。

术后第一天指导患者卧床期间坚持定时活动四肢关节,以防关节僵硬开始进行股四头肌舒缩和直腿抬高锻炼,抬放时间相等,每

次15-20分钟,每天2-3次,并指导病人循序渐进的增加抬高角度,

以防神经根粘连。

术后一至两周根据医嘱,指导病人锻炼腰背肌,以增加腰背肌肌力,预防

肌萎缩和增强脊柱稳定性,先用五点式,1-2周后再采用三点式,每

日3-4次,每次50下,循序渐进。

但腰椎有破坏性改变。

感染性疾病、

内固定植入、年老体弱及心肺功能障碍的病人不宜进行腰背肌锻炼。

出院指导保持正确的坐、立、行姿势:

坐位时选择高度适宜,有扶手的

靠背椅,保持身体与桌子适当距离,膝与髋保持同一水平,身体靠向椅

背,并在腰部衬一软垫;站立时尽量使腰部平坦伸直、收腰、提臀;

行走时抬头、挺胸、收腹。

合理利用人体力学原理:

站位举起重物时,高于肘部,避膝、

?

关节过伸,蹲位取重物时,背部伸直勿弯;搬运重物时,宁推勿拉。